1、六步成福-认可自己-社会医疗保险与商业保险(一)(河南内化-收三内化版)

个人交费，中国 人寿承保和经办
政府交费，中国 人寿承保和经办
满足基本医 疗需求，做 到病有所医
城镇职工 基本医疗
城乡居民 基本医疗
政府企业个人三 方共同交费，政 府承保和经办
中国医疗保障体系从98年开始推广，目前已 经覆盖96%以上的人群。
2017年开始，河南实现两保合一，城乡居 民享受相同的基本医保保障。
2016
2019
截至到2019年在河南11个地市开展经办项目，17个 地市的职补，扶贫，低保，企业补充等业务
中国人寿河南省分公司承保大病及大病保险 - 基本情况
2017年12月20日，成功中 标洛ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、安阳、新乡、漯河、 三门峡、南阳、信阳、周口 8个地市及滑县、长垣县、 邓州市、固始县、鹿邑县5 个省直管县的城乡居民大病 保险项目
城乡居民基本医疗保险—例：郑州市
缴费人员类别 普通居民（含居住证持有人）
参保时间 （在社区、行政村录入系统时间）
缴费金额
待遇期
2019年12月20日前
250元 2020年1月-2020年12月
居民
2019年出生新生儿
2019年12月31日前
250元
出生之日-2020年12月
财政补助的困难人员
2019年12月20日前
目录
1 社会医疗保险的发展与商业保险的参与过程 2 当地社会医疗保险的保障群体与保障责任 3 社会医疗保险的参保形式 4 课程训练
城镇职工基本医疗保险—例：郑州市
01
参保人群
国家机关、事业单位工 作人员 城镇各类企业、个体经 济组织工作人员 非企业单位、社会团体 从业人员 缴纳社保养老金的灵活 就业人员
大额保险
（大病救助）
城镇职工
基本医疗
大病保险 城镇居民 基本医疗
大病保险 新型农村 合作医疗
河南基本医疗保障体系
城乡居民基本医疗和大病及大病补充保险：覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管 理、两保合一、整合城乡、全省统一。
城镇职工基本医疗封顶线、三大目录、覆盖范围、筹资标准等根据本地自身情况制定
0元
2020年1月-2020年12月
学生
在本市就读大中专学生
2019年6月30日后随学校统一参保的 250元 2020年1月-2020年12月
城乡居民医疗保险按年度缴费，普通居民/困难人员缴费期为每年的12月20日之前。新生儿为每年的12月31日之前。 城乡居民基本医疗保险是一年期保险，没有续期交费的概念，交了就有保障，停了就没保障。
大病保险 2012年，六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意
见》（发改社会2012-2605号） 豫政办文（2016）217号 河南省人民政府办公厅关于应发
城乡居民大病保险实施办法（试行）通知（2016.12.26）
河南省基本医疗保障体系
2017年1月1日前，城乡之间，各地之间的医保待遇都不统一
04
未缴说明
用人单位未按时足额缴纳职工 医疗保险费的，其在职职工暂 停享受职工医疗保险待遇，由 此引发的医疗保险责任由用人 单位承担。 用人单位按规定足额补缴所欠 的职工医疗保险费后，恢复其 参保职工的职工医疗保险待遇。
400
1600
2000
400
1600
2000
400
1600
2000
郑州城镇职工基本医疗保险
自2011年起，郑州市分公司经办了所辖16个县（区） 的新农合业务，截至2013年底，委托管理新农合基金 18.2亿元，服务参合人员480.3万人
开封是医保智能审核系统与2016年4月份开始建设， 于2016年6月份完成上线运行。开封建设至今上线四 批规则，共计41条。其中系统规则25条，本地化规 则16条。
认可保费
六步成福的实质 基于社会医疗保障体系的健康险销售
健康险销售的意义
体现保险本源 遵循销售规律 满足客户需求 实现从业价值
六步成福系列课程在启航营中的授课安排
六步成福-认可自己-社会医疗保险与商业保险（一） 六步成福-认可保险-社会医疗保险与商业保险（二） 六步成福-认可保额-保额销售法 六步成福-认可产品-国寿福悦组合销售逻辑 六步成福-认可保费及当下-异议处理及促成
厅关于成立河南省整合城乡居民基本医疗保险制 度工作领导小组的通知（2016.10.13） 豫政办文（2016）173号 河南省人民政府办公 厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意 见（2017.1月实施）
1978-1990年代 公费医疗、劳保
新农合 2003.1，《关于建立新型农村 合作医疗制度意见的通知》（国 办发2003-3号）。到2010年逐 步覆盖全国农村居民。
城乡居民 基本医疗
城镇职工 基本医疗
国家机关、事业单位工作人员。 城镇各类企业、个体经济组织、民
办非企业单位、社会团体从业人员 含退休职工。
保险业参与国家医疗保障体系建设
1998年开始 城镇职工基本医疗保险
2007年开始 城镇居民基本医疗保险
2012年开始 大病保险
2016年开始 两保合一，整合城乡
不断提升大病保险管理服务的能力和水平。1、规范资金管理，实行单独核算，2、确保资金安全,保证偿付能力，
3、加强与医保的衔接，提供“一站式”即时结算服务，4、可依托医保信息系统，进行必要的信息交换和数据共享， 简 化报销手续，5、发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务，6、与基本医疗保险协同推进支付方 式改革，规范医疗行为，控制医疗费用 。
2011
2001
2006
新乡分公司2004年4月承办全市新型农村合作医疗保险， 是行业首家地市级统筹的新农合经办。 2005 年9 月国 务院在全国新型农村合作医疗试点工作会议上专题介绍 了新乡做法。截至2013年底，委托管理新农合基金 15.3亿元，服务参合人员450.6万人；委托管理城镇居 民医保基金0.7亿元，服务参保人数26.8万人。
2012.4，《关于商业保险机构参与新型 农村合作医疗经办服务的指导意见》 （卫发2012-27号）
2012.8，六部委《关于开展城乡居民大 病保险工作的指导意见》（发改社会 2012-2605号）
《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）
积极发展商业健康保险。 鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样
基本医疗保险制度的决定》（国发 1998-44号）
城镇居民基本医疗保险 2007年，《国务院关于开展 城镇居民基本医疗保险试点 的指导意见》（国发200720号）
两保合一，整合城乡 2016.1，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保
险制度的意见》（国发2016-3号） 豫政办文（2016）70号 河南省人民政府办公
公费医疗
2003年开始，新农合
保险业参与国家医保体系
2009.3.17，国务院发布《关于深化医药 卫生体制改革的意见》（中发2009-6号）
2009.6，保监会下发《关于保险业深入 贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障 体系建设的意见》（保监发2009-71 号）
参与新农合经办、参与大病保险经营
基本医保，顾名思义，目标就是病有所医， 但是老百姓的希望是把病看好，健康无忧。 剩下一半不是政府自己能够完成的，需要负 责任的社会力量参与。
与其它保险公司不一样，中国人寿是特大型 央企，肩负着社会责任。看看这个图您就知 道了，我们是中国医疗保障体系的一部分。
截至2019年，河南公司承保了全省4750.9 万人的大病保险，承保了全省17个地市的商 业保险。
例：郑州
城乡居民可享受基本医疗报销额度为15 万，超出部分由大病保险（商保）报销， 起付线1.1万，封顶线40万。
大额保 大险病及 大病补充
大额保险
城镇职工基本医疗最高封顶线为15万 ，超出部分由大额医保报销（商保） 封顶线40万元。
普通居民 新生儿 财政补助得困难人群 在本市就读得大中专学生。
能力的残疾人(具有一级、二级残疾证)、低收入家庭60岁以上老年人、低 收入家庭未成年人、经扶贫办认定确实无力缴纳城乡医疗保险费的建档立 卡贫困人口、经民政部门认定确实无力缴纳城乡医疗保险费的困境儿童, 以县(区)级以上民政、扶贫、残联部门认定为准。
大中专学生：在本市就读的大中专院校学生,以学校为单位统一缴费
中国人寿河南省分公司参与医疗保障体系建设 – 实力源于努力
开始在郑州尝试承办河南省省直职工补充医疗 保险，郑州市城镇职工补充医疗保险
2004
自2006年，洛阳分公司经办全市所辖县（区）的新农合、 城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助业务。2010年被 列为卫生部、保监会新农合国家级重点联系地区。2011 年1月起，洛阳分公司先后在全国15个城市实现了洛阳市 城镇职工（居民）基本医疗保险和大额补充医疗保险参保 人员异地居住和外地转诊就医医疗费用报销的结算。
承保全省城乡 居民4750.9 万人
中国人寿全权 负责与社保中 心对接，向全 辖社保中心派 驻中国人寿员 工260多人
承保年度2018-2020年
以绝对优势第1名顺利中标 成为首席承保人
年度总保费29.89亿
小结：中国人寿参与国家社会保障体系建设
满足完整医 疗需求，把 病看好，健 康无忧
商业保险 大额及大病保险
新人育成——创业启航班
社会医疗保险与商业保险（一）
——六步成福 认可自己 认可保险
课程目标
通过讲授，使新人了解医保体系的发展脉络，商 业保险在其中发挥的作用，掌握最基础的当地医保 政策，达到能够向准客户做准确描述的目标。
六步成福销售逻辑
认可保险
认可产品
认可当下
01
03
05
02
04
06
认可自己
认可保额
退休） 张琳玥这辈子真的能赔付76.8万吗？
城乡居民基本医疗保险—例：郑州市
普通 居民
普通居民：含居住证持有人
城乡居民 医保
大中专 学生
新生 儿
新生儿：2019年出生，参保时不满一周岁(含一周岁)的新生婴儿。 (新生儿自出生之日起3个月内应及时办理城乡居民医保参保手续)。
困难 人员
财政补助的困难人员：最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动
采取向商业保险机构购买大病保险的方式。规范大病保险招标投标与合同管理。
严格商业保险机构基本准入条件。1、在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，2、具有良好市场信誉，3、具
备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，4、配备医学等专业背景的专职工作人员，5、能够实现大病保险业务单独 核算，6、鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。
张琳玥，女，44岁，某国企中层干部 2019年收入26万，每月医疗保费合计2000元
参保职工以本人上年度月平均工资收入作为本人月缴纳职工医疗 保险费的缴费基数：
个人月度缴费 ：400 单位月度缴费 ： 1600 年度总保费 = 2.4万 张琳玥这辈子交费总计 = 2.4万*32年 = 76.8万（23岁上班55岁
河南省大病及大病补充保险
2019年我公司承办河南大病及大病补充医疗保险中的8个地市及5个 直管县。参保人数4750.9万，资金规模29.89亿元。
郑州市承办了河南省省直职工补充医疗及郑州市城镇职工补充医疗保 险，参保人数140万，资金规模2.2亿元。
化的健康需求。 鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。 在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托
具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）
连续5次课程，完成六步成福系统课程学习
现在，我们出发吧
目录
1 社会医疗保险的发展与商业保险的参与过程 2 当地社会医疗保险的保障群体与保障责任 3 社会医疗保险的参保形式 4 课程训练
一张图看懂医保历史（1978-2019）
城镇职工基本医疗保险 1994，镇江、九江试点（两江试点） 1998.12.14，《关于建立城镇职工
02
缴费比例
保险费由用人单位和 职工共同按月缴纳。 单位按职工工资总额 的8%。 在职职工按本人工资 收入的2%。 灵活就业人员按缴费 基数的10%。
03
个人账户
参保人员年龄不满45 岁的按本人月缴费基 数的3%划入 年满45岁的按本人月 缴费基数的4%划入。 退休(退职)人员按本人 基本养老金的4.5%划 入。