看中医如何辨证论治四肢关节肿痛病例讨论文件

看中医如何辨证论治四肢关节肿痛

【一般资料】患者，女，54岁

【现病史】主因四肢关节肿胀疼痛16年，加重6个月，于2012年4月11日初诊。

【既往史】患者于1996年9月，因多次上呼吸道感染，出现反复发热、出汗、畏寒、乏力、关节酸软，甚者膝、腕关节红肿疼痛，卧床不起。同年，先后在天津市两所医院就诊，均诊断为类风湿性关节炎，经中药、针灸治疗，效果良好，病情缓解。1997年年初，因病情变化改服激素治疗，病情得以控制，疼痛减轻，但精神状况欠佳，纳差，消瘦。2004年6月，停激素治疗，改服保健品，包括各种营养素（蛋白粉、小麦胚芽油等）。2005年，服用保健品效果明显，患者情绪良好，食纳良好，体质量适中。左下肢大趾及小趾出现微小变形，但不影响正常活动，其余关节尚且正常。遂停用一切药物及保健品。2012年，春节前夕，因过度劳累，加之外邪侵袭，身体出现不适，关节疼痛加重，通过广告购买愈风丹，服用无明显效果，四肢小关节逐渐出现变形，屈伸不利，肢体僵硬，活动不灵。且服药后出现不良反应，肾功能不全，夜尿频繁（每晚起夜＞7次），伴脱肛。2012年4月初，因外出受风，病情加重，后背麻木疼痛，筋脉拘挛，卧床不起。

【查体】患者神清，形体消瘦，面色晦暗，畏寒肢冷，筋脉挛痛，骨节变形，屈伸不利，肢体顽麻，步履艰难，夜寐不安，呃逆，纳差，脘腹痞满，大便溏泄，小便清长频繁，舌紫暗，苔白腻，脉弦滑。

初步辨证

“风湿痹痛”

“风湿关节炎”

“风湿寒阻痹症”

“脾肾阳虚”

中医诊断

顽痹（肾阳不足，风寒湿杂至）

【治疗经过】

治疗：祛风寒湿，活血化瘀，理气祛痰，通痹止痛。处方：川乌（先煎、久煎）6g，草乌（先煎、久煎）6g，乳香12g，没药12g，地龙12g，胆南星12g，乌梢蛇12g，汉防己30g，青风藤30g，海风藤30g，追地风30g，千年健30g，豨莶草30g，海桐皮30g，丹参30g，檀香12g，砂仁12g，枣仁（打碎）30g，7剂，水煎服，每天1剂。医嘱：当服温药。服此中药期间，停服其他药物。注意起居有常，谨避风寒，调摄饮食，调畅情志，适当活动，劳逸结合，定期复诊。

析方：全方是以小活络丹为基础，加丹参饮及辛苦温药而成。小活络丹祛风寒湿、化痰祛瘀、通络止痛；丹参饮活血祛瘀、理气止痛；川乌、草乌辛热走窜，祛风寒湿，温经止痛；地龙、乌梢蛇透骨搜风，通络蠲痹；青风藤、海风藤、追地风、海桐皮、防己、豨莶草祛风除湿，引经达节，通络止痛；千年健与追地风相需为用，祛风湿且强筋骨。以上药味，共祛风寒湿杂至之外邪。南星燥湿化痰，乳香、没药、丹参活血化瘀；砂仁醒脾化湿、行气止痛；檀香行气止痛，因“气

行则痰消”、“气行则血行”，故行气同时，祛痰化瘀、通络止痛之法尽寓其中。以上药味，共祛痰瘀互结之内邪。酸枣仁养心阴、益肝血，安神扶正。张洪义教授认为酸枣仁安和五脏，睡卧得宁则正气复来，体强病愈。

二诊（4月18日）：自诉骨节挛痛有所减轻，可做轻微活动，精神、睡眠好转，食纳、体力渐增，大小便情况亦有所改善，舌紫暗，苔白腻，脉弦滑。效不更方，前方地龙增为20g，增独活20g，威灵仙12g，细辛3g，以增强祛风寒湿、蠲痹止痛之功效，7剂，每天1剂，水煎服。此后，患者定期复诊，服用此方加减，病情逐渐好转。

三诊（6月23日）：情志喜乐，双目有神，面色红润，诉饮食复常，大小便正常。骨节挛痛消失，只存在部分变形，关节功能明显改善，肢体活动较为自如，能自主站坐、缓慢行走，生活质量明显提高。舌紫暗，苔白，脉弦涩。此时处方改为：独活12g，威灵仙12g，青风藤30g，海风藤30g，蕲蛇6g，乌梢蛇6g，千年健30g，追地风30g，汉防己30g，豨莶草30g，海桐皮30g，胆南星12g，牛膝30g，没药12g，红景天30g。此方在首方基础上减川乌、草乌、地龙、乳香、丹参、檀香、砂仁、枣酸仁，加独活、威灵仙、蕲蛇、牛膝、红景天。独活、威灵仙用于风寒湿所致的新、久痹证；牛膝活血通经、强健筋骨；红景天，益气健脾，扶正养元。此方祛邪扶正兼顾，以达标本同治之功。

古人云“无湿不成痹”，“风可骤散，寒因温去，惟湿浊难以速除。”患者素体内湿，加之外湿，重浊黏腻，是痹证的重要病因，也是造成痹证缠绵难愈的主要原因，故张教授使用辛苦温之味祛外来风寒湿邪，辛香温燥之品祛内生湿瘀痰饮，

祛邪之中强调祛除湿邪。首方以祛除风寒湿杂至之外邪为主，祛除痰瘀互结之内邪为辅，全面祛邪，令邪无所遁。经2个月治疗，病情缓解后，处方添加牛膝、红景天，扶正固本。充分体现了“急则治标，缓则治本”的治疗原则，整个治疗过程中祛邪兼以扶正，做到正邪兼顾，使得患者多年的病痛得以祛除。叶天士云“新邪宜急散，宿邪宜缓攻。”因患者顽痹已数十年，应知欲速则不达，故张教授攻补兼施、缓缓图之，日久则收良效。张教授临证，善于辨证论治，主次分明，全面兼顾，遣方用药上也颇有讲究，故收到了显著的临床疗效。

【病例讨论】张洪义教授认为此病属中医之“筋痹”、“骨痹”、“尪痹”、“历节病”、“白虎历节”、“鹤膝风”、“鼓槌风”等范畴，但迁延日久，导致身体羸弱，关节肿痛变形严重，可诊为“顽痹”。叶天士云“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其他为败痰凝瘀，混处经络。”因此，此病是风、寒、湿、痰、瘀、虚共存。患者素体痰湿，正气不足，风寒湿杂至，合而为痹。经络郁阻，久病化痰成瘀，痰瘀搏结，滞着于筋脉骨节，复感外邪，由此内外合邪，发为顽痹。顽痹迁延日久，多表现为本虚标实。本虚为肾阳不足，畏寒肢厥，脾胃虚弱，气血亏虚；标实为痰瘀胶着于骨节，肿胀变形，屈伸不利，疼痛难忍。故先期治疗以“急则治标”为原则，主张以祛邪为主，佐以扶正。

--病例来源-- -《临床合理用药杂志》