腹腔穿刺(置管)知情同意书。

台江县人民医院

诊疗操作知情同意书

Informed Consent for Diagnostic and Therapeutic Procedure

姓名：病案号：科别：床号：这是一份关于腹腔穿刺（置管）的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。

1、目前诊断(Current Diagnosis）：

2 诊疗操作目的(Purposes of Diagnostic and Therapeutic Procedure）：

□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他

3 主要意外、风险及并发症 (Major Accidents, Risk Factors and Complications)：

(1).麻醉意外；

(2).穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；

(3).穿刺部位感染、出血；

(4).穿刺失败；

(5).大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；

(6).由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；

(7).如病情需要，需反复穿刺/置管；

(8).穿刺后依然不能明确疾病；

4 防范措施(Preventive Measures):

1）严格按照诊疗操作规范执行；

2）加强监测，仔细操作，及时处理。

3）其他：

5 可替代的方案(Alternative Programs)：□有□不确定□无

谈话医师签名： 201 年月日时分医师已经告知该诊疗操作的必要性和相关事项，我已充分理解并选择腹腔穿刺（置管）治疗。

患者或代理人签名： 201 年月日时分

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