医疗安全不良事件警示教育PPT课件
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医疗安全不良事件培训讲稿ppt
建立健全的医疗安全管理制度，明确各项工作的操作规程和 注意事项。
定期对医疗安全管理制度进行评估和修订，确保制度的有效 性和适用性。
建立不良事件报告与反馈机制
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员及时上报医疗安全 不良事件。
对不良事件进行调查、分析和总结，找出事件发生的原因 和改进措施，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
详细描述
例如，某医院发生了一起用药错误事件，医生在开具医嘱时 误将地高辛开成了西地兰，导致患者心跳骤停。这个案例提 醒医护人员要严格核对医嘱，确保药物使用正确。
案例二：手术失误
总结词
手术失误是指在手术过程中因操作不当或疏忽导致的意外伤害或死亡。
详细描述
某医院一名外科医生在手术过程中误将纱布遗留在患者体内，导致患者术后出现 感染和出血。这个案例强调了手术过程中医护人员的专注和细致的重要性。
案例四：患者跌倒
总结词
患者跌倒是指在医院内患者不慎摔倒 ，可能导致骨折、脑震荡等意外伤害 。
详细描述
某医院一名老年患者在卫生间不慎跌 倒，导致股骨骨折。调查发现，卫生 间地面湿滑且无防滑措施。这个案例 提示医院要加强对易跌倒区域的管理 和警示标识的设置。
案例五：医疗设备故障
总结词
医疗设备故障是指在医疗过程中因设备 故障或质量问题导致的意外伤害或死亡 。
针对事件的紧急程度，启动相应级别的应急 预案，进行紧急处理，防止事态扩大。
及时报告与记录
及时报告
相关人员应在规定时间内向上级主管部门报告医疗安全不良事件，不得隐瞒或延迟报告 。
完整记录
对事件的处理过程和结果进行详细记录，确保信息的真实性和完整性，为后续调查提供 依据。
调查分析与改进
医疗安全不良事件报告培训PPT课件
.
18
四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
25
六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
.
7
三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
8
三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
医疗安全不良事件警示教育精选课件
通过定期的安全教育培训和案例分析，提高医护人员对医疗安全不良 事件的重视程度和风险防范能力。
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
医疗安全不良事件学习PPT课件
为了更好的掌握和解决医疗纠纷，特制定了有关医务 人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度，有 利于医院医疗安全的管理，及早发现问题，及早解决，避 免矛盾扩大，确保患者得到及时治疗。全体医务人员有责
任主动报告医疗安全（不良）事件。具体： （一）管床医生及护士每日为患者治疗时应多与患者沟通， 掌握其思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全
良）事件的有关信息。 3.
（四）医疗安全（不良）事件报告制度的教育与培训
（一）医院对全院职工每年至少进行一次安全（不良）事件 管理制度的教育与培训。
（二）医院培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （三）各科室对本科相关人员每年至少进行一次安全（不良）
事件管理制度的教育与培训。 （四）科室培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （五）经过教育与培训，要求全院各科室、各部门工作人员
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
任主动报告医疗安全（不良）事件。具体： （一）管床医生及护士每日为患者治疗时应多与患者沟通， 掌握其思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全
良）事件的有关信息。 3.
（四）医疗安全（不良）事件报告制度的教育与培训
（一）医院对全院职工每年至少进行一次安全（不良）事件 管理制度的教育与培训。
（二）医院培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （三）各科室对本科相关人员每年至少进行一次安全（不良）
事件管理制度的教育与培训。 （四）科室培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （五）经过教育与培训，要求全院各科室、各部门工作人员
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
医疗安全不良事件培训PPT课件
• 18.其它事件：非上列之异常事件。
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
• 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治 疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；
• 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）； • 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）； • 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)； • 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二区）；
07、医疗安全不良事件处理流程
填写《医疗安全不良事件报告表》
上报医务科
重大事件
一般事件（提出处理意见）
分管领导
组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见
院领导
召开院务会（决定实施意见）
报告流程
医疗安全不良事件:
• 主管医师
二线主管医师
科主任
医务科
护理类不良事件：
• 主管（责任）护士
科室护士长
护理部
感控类事件：
历年来各科室上报情况 （单位：例）
3.5 3
2.5
2
2 1.5
1
1 0.5
0
血液净化科 检验科
3
3
1
1
内三科 针灸推拿科 门诊药房 B超室
2
1
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
• 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治 疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；
• 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）； • 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）； • 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)； • 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二区）；
07、医疗安全不良事件处理流程
填写《医疗安全不良事件报告表》
上报医务科
重大事件
一般事件（提出处理意见）
分管领导
组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见
院领导
召开院务会（决定实施意见）
报告流程
医疗安全不良事件:
• 主管医师
二线主管医师
科主任
医务科
护理类不良事件：
• 主管（责任）护士
科室护士长
护理部
感控类事件：
历年来各科室上报情况 （单位：例）
3.5 3
2.5
2
2 1.5
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1 0.5
0
血液净化科 检验科
3
3
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内三科 针灸推拿科 门诊药房 B超室
2
1
医疗安全不良事件培训PPT课件PPT课件
第八页，编辑于星期五：八点 二十一分。
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积 极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记 录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅 自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告 表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良 事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷 进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进 措施落实情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的 薄弱环节制订相关的防范措施。
医疗安全不良事件培训PPT课 件
第一页，编辑于星期五：八点 二十一分。
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能 引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常
运行和医务人员人身安全的因素和事件。
第二页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
第十三页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事
件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安
第十五页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主 动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免 于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以通报表扬，考核加 分，奖金奖励等。
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积 极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记 录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅 自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告 表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良 事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷 进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进 措施落实情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的 薄弱环节制订相关的防范措施。
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第一页，编辑于星期五：八点 二十一分。
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能 引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常
运行和医务人员人身安全的因素和事件。
第二页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
第十三页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事
件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安
第十五页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主 动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免 于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以通报表扬，考核加 分，奖金奖励等。
医疗安全不良事件学习ppt课件
害。
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
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汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
医疗安全不良事件培训课件
负责护理相关不良事件 的报告、处置和改进措
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
医疗不良事件培训ppt课件
分类
根据事件性质和影响程度，医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样， 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤，甚至导致死亡，同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例，进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训， 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件，探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平 ，减少因技术原因导致的医疗事故。
根据事件性质和影响程度，医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样， 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤，甚至导致死亡，同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例，进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训， 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件，探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平 ，减少因技术原因导致的医疗事故。
医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件
医疗安全不良 事件警示教育
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
医疗安全不良事件警示教育PPT精选课件
21
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
医疗安全不良事件ppt课件
总结词
意识培养、技能提升
详细描述
通过定期的培训和演练，提高医务人员的安全意识，确保他们能够正确应对医疗 安全不良事件。同时，加强技能培训，提高医务人员的专业水平，降低因操作不 当导致的医疗安全不良事件。
严格遵守各项规章制度与操作规程
总结词
遵守规定、按章操作
详细描述
建立健全的规章制度和操作规程，确保医务人员在进行诊疗活动时严格遵守。通过加强监督和检查，确保各项规 定得到有效执行，减少因违规操作导致的医疗安全不良事件。
医疗安全不良事件ppt课件
汇报人： 2023-11-29
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件报告与处理流程 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件的预防与控制措施 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过 程中发生的、与医疗行为有关的 、可能造成患者损害或伤残的意 外或偶然事件。
案例三：跌倒与坠床事件
总结词
意外事件，可能造成患者身体 伤害。
详细描述
某老年患者在医院住院期间， 因地面湿滑不慎跌倒，造成骨 折。
原因分析
医院管理不到位，地面湿滑未 及时处理。
改进措施
加强医院地面管理，及时清理 积水等易滑物品，加强患者安
全教育。
案例四：院内感染事件
总结词
医院管理问题，可能造成患者严重感 染。
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
意识培养、技能提升
详细描述
通过定期的培训和演练，提高医务人员的安全意识，确保他们能够正确应对医疗 安全不良事件。同时，加强技能培训，提高医务人员的专业水平，降低因操作不 当导致的医疗安全不良事件。
严格遵守各项规章制度与操作规程
总结词
遵守规定、按章操作
详细描述
建立健全的规章制度和操作规程，确保医务人员在进行诊疗活动时严格遵守。通过加强监督和检查，确保各项规 定得到有效执行，减少因违规操作导致的医疗安全不良事件。
医疗安全不良事件ppt课件
汇报人： 2023-11-29
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件报告与处理流程 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件的预防与控制措施 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过 程中发生的、与医疗行为有关的 、可能造成患者损害或伤残的意 外或偶然事件。
案例三：跌倒与坠床事件
总结词
意外事件，可能造成患者身体 伤害。
详细描述
某老年患者在医院住院期间， 因地面湿滑不慎跌倒，造成骨 折。
原因分析
医院管理不到位，地面湿滑未 及时处理。
改进措施
加强医院地面管理，及时清理 积水等易滑物品，加强患者安
全教育。
案例四：院内感染事件
总结词
医院管理问题，可能造成患者严重感 染。
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
医疗不良事件培训 PPT课件
二、二级预警范围及处置办法
二级预警的范围：
1、系一级预警范围内的情况，患者向主管部门投诉则直接
上升为二级预警； 2、病人死亡(猝死)原因不明。 3、出现较重的并发症。 4、病情突然恶化。 5、第一次手术后又因病情变化，需要行第二次手术者。 6、医护工作存在一定的缺陷，病人及家属有不满的表现。 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度较大的其他情况。
二级预警处置办法：科室发现预警情况，科主 任、护士长立即上报医务处医患沟通及医疗纠 纷处理办公室(节假日及休息时间上报医院总值 班室)。相应主管部门立即派人与科主任、护士 长及相关人员共同讨论研究患者诊疗方面补救 措施等，尽力降低医疗风险对患者损害程度， 并上报分管院长，同时切实加强医患沟通，做 深入细致的解释和安抚工作，努力化解医疗纠 纷隐患。
三、三级预警范围及处置办法
三级预警的范围：
1、因发生二级预警范围内的情况，未能采取及时有效的处
置，则直接上升为三级预警； 2、医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾或严重 的并发症。 3、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员。 4、极有可能演变为较大医疗纠纷或群体事件。 5、医护人员发生严重违反医德医风事件。 6、被上级通报或新闻媒体曝光。 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度大或造成较坏的社会影 响及其他情况。
(11)以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料。 (12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。
5、其他因素一级预警
(1)低收入患者。 (2)孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者。 (3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。 (4)预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 (5)本人对治疗期望值过高者。 (6)交代病情过程中表示难以理解者、情绪偏激者。 (7)发生医院感染者。 (8)病情复杂，难以达到较佳的预期疗效者。 (9)住院预缴金不足者。 (10)已经产生医疗欠费者。
医疗安全不良事件PPT课件
不良事件处理
2、不良事件，件件有分析，月度季度，有总结
（1）科室层面：发生的任何不良事件要及时总结， 写出书面调查报告，进行根因分析，提出科室质 量与安全改进措施，确保患者安全。每季度进行 总结，评价分析，体现持续改进。
（2）职能部门：接到报告后要调查分析事件发生的 原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及 整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不 良事件造成的影响，将可能导致医疗纠纷的不良 事件消灭在萌芽状态。每月将不良事件总结、评 价、分析、汇总后报质控办（评审办）。
不良事件处理
3、质控办（评审办）将接收到的不良事件 进行登记、分类，转给各职能部门进行处 理。每月收集各职能部门关于不良事件总 结报告，每季度汇总后，上报医院质量与 安全管理委员会讨论。
4、医院质量与安全管理委员会应针对质控 办上报的安全（不良）事件，每半年召开 一次评估总结会议，分析结果及时反馈各 职能部门，保证医疗质量持续改进。
姓名：
分数：
一、填空
1、发生医疗安全（不良）事件要求（
）小时内报告。
2、（
）为我院医疗安全（不良）事件的汇总部门，对全院上报的医疗
安全（不良）事件进行备案、统计和分析。
3、医疗安全（不良）事件分级（
（
）。
）（
）、（
）和
3、科室对发生的任何发生不良事件要及时总结，写出
（
，
），提出科室质量与安全改进措施，确保患者安全。
2、医疗安全（不良）事件的分类及具体内容
3、发生医疗安全（不良）事件后如何处理
）和（
）。
谢谢聆听！
原则
4.非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内 容不作为对报告人或他人违章处罚的依据， 也不作为对所设计人员和部门处罚的依据， 不涉及人员晋升、评比、奖惩
不良事件警示教育护理课件
预防措施
制定预防措施
针对不同类型的不良事件， 制定相应的预防措施，如 制定操作规程、加强设备 维护等。
定期检查与评估
定期对预防措施进行评估 和检查，确保措施的有效 性和适用性。
及时调整与改进
根据实际情况及时调整和 改进预防措施，以适应新 的风险和挑战。
管理制度
建立不良事件报告制度
强化监督与管理
建立完善的不良事件报告制度，鼓励 医护人员及时上报不良事件。
加强对不良事件的监督与管理，确保 管理制度得到有效执行。
严格责任追究
对不良事件进行严格责任追究，依法 依规处理相关责任人。
培训与教育
加强培训与教育
针对医护人员开展不良事件警示 教育，提高医护人员的风险意识
和应对能力。
定期组织培训
定期组织医护人员参加相关培训， 提高其专业素养和技能水平。
鼓励交流与分享
不良事件警示教育护理课件
目 录
• 不良事件概述 • 常见不良事件案例分析 • 不良事件预防与管理 • 不良事件应对与处理 • 警示教育的重要性与实践 • 总结与展望
contents
01
不良事件概述
定义与分类
定义
不良事件是指在医疗护理过程中 发生的意外事件，可能导致患者 伤害或死亡。
分类
根据事件的性质和影响程度，不 良事件可分为严重不良事件、一 般不良事件和轻微不良事件。
详细描述
通过案例分析，强调护理人员在工作中的自律性和独立性，促使他们在无人监督的情况下也能自觉遵守操作规程。
强化责任意识
总结词
通过不良事件警示教育，强化护理人员的责任意识，明确自身在保障患者安全中的重要 角色。
详细描述
强调护理人员对患者安全的负责态度，使他们意识到任何疏忽都可能对患者的生命健康 造成威胁，从而更加认真地对待工作。
最新医院护理安全警示教育培训PPTPPT32页课件
11.不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
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医疗安全（不良）事件 安全警示教育
阿城区中医医院
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第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
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医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
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你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全隐患分析
人员素质隐患
（一）动纪律松散
（二）服务意识 欠缺
（三）违章违规操作
（四）工作责任心差
（五）科工作计划欠缺
（六）慎独精神欠缺
（七）情感身体影响
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医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
要标志
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（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
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医疗安全隐患
管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
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医疗安全隐患
物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
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医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
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医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
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医疗安全的重要性
6
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医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果
（二）医疗安全直接影响医院
（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
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第四部分
法律、法规、规章、制度
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法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
医疗安全可以综合的反应出医务人员的工作态 度，技术水平及医疗管理水平。因此医疗安全 是医疗管理的一项重要工作，医疗安全管理不 落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会 给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡 量医院管理水平的重要标志。
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医疗安全与不良事件
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医疗安全与不良事件
医疗安全（不良）事件：
静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还
扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告
高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘
米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
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案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
是指临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。
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引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
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医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
--
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。
乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
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规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
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安全教育无终点
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医疗安全现状
(WHO)2011年关于患者安全的报道
在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受 到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达
国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。
8
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（二）医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益
医疗不安全带来的后果，如医疗差错或事 故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的 形象，给医院的信誉造成负面影响，而且 增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院儿外 开支。
9
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（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水的重要标志
阿城区中医医院
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第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
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医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
3
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你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全隐患分析
人员素质隐患
（一）动纪律松散
（二）服务意识 欠缺
（三）违章违规操作
（四）工作责任心差
（五）科工作计划欠缺
（六）慎独精神欠缺
（七）情感身体影响
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医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
要标志
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（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
15
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医疗安全隐患
管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
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医疗安全隐患
物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
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医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
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医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
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医疗安全的重要性
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医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果
（二）医疗安全直接影响医院
（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
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第四部分
法律、法规、规章、制度
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法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
医疗安全可以综合的反应出医务人员的工作态 度，技术水平及医疗管理水平。因此医疗安全 是医疗管理的一项重要工作，医疗安全管理不 落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会 给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡 量医院管理水平的重要标志。
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医疗安全与不良事件
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医疗安全与不良事件
医疗安全（不良）事件：
静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还
扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告
高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘
米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
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案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
是指临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。
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引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
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医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
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案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。
乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
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规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
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安全教育无终点
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医疗安全现状
(WHO)2011年关于患者安全的报道
在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受 到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达
国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。
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（二）医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益
医疗不安全带来的后果，如医疗差错或事 故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的 形象，给医院的信誉造成负面影响，而且 增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院儿外 开支。
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（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水的重要标志