中医护理文书书写要求[实践]

中医护理文书书写要求[实践] 中医护理文书书写要求
开原市中医医院院
2013年10月21日修定
前言
一、卫生部文件
(一)卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的
通知【2010】125号
1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记
录。

2、住院病历包括(护理部)体温单、医嘱单、手术安全核查记录
单，手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。

3、自2010年7月1日推行。

(二)《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通
知》
1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安
全核查记录、收清点记录、病重(病危)患者护理记录。

2、护理文书均可以采用表格形式。

3、自2012年7月23日推行。

(三)卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”
活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。

1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。

2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。

3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

(四)卫生部《中医医院护理工作指南(试行)》护理质量评价内容。

1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。

2、护理工作核心制度的落实。

3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、
用药指导等方面护理实施情况。

4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重(病危)患者护理记录。

指导思想:摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。

护理文书书写基本要求基本要求:
一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本
科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确
认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护
理文书必须客观、真实、准确及时、规范。

使用蓝黑墨水笔
书写(有特殊要求除外)。

二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰(正楷)、表述准确、语
句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时，用双横线画在错
字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签名，
保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除
原来的字迹(一份护理记录最多不超过三处更改)。

三、按照规定内容书写，书写者必需签全名，各种记录表格的楣兰包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码均应认真填写，不
得漏写。

四、使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。

日期用
公历年、时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计
量单位一律采用法定计量单位。

五、因抢救危及患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束
后6小时内据实补齐，并加以注明(抢救完成时间或补记时间)
六、各种记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，
病情观察、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、
情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时
并签全名。

七、为使护理书写内容与其病理资料有机结合，相互统一，避免重
复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的
病情记录和一些客观资料与医疗保持一致，特别是反映病情
变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实
施，谁记录:谁签字，谁负责”确保护理记录的真实性和准
确性。

八、各种表格书写要求
(一)体温单书写要求
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下:
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、
住院病历号，均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。

(一)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日
(如:2010,03,26)。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26)，其余只填写日期。

(01-02)
(二)住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。

(三)手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

(四)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

(3岁以下儿童可只记录体温，新生儿记录体温、心率)
1(体温。

(1)40?,42?之间的记录:应当用红色笔在40?,42?之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写
具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

(2)体温符号:口温以蓝“?”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“?”表示。

(3)每小格为0.2?，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35?,42?之间，相邻温度用蓝线相连。

(4)体温不升时，可将“不升”二字写在35?线以下。

用蓝笔标明，占2,3小格。

(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“?”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

下次体温与物理降温前的体温相连。

如患者高烧行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

(6)一般患者新入院患者测体温2次/日，连测三天，如体温正常改为1次/日
(14:00)，直至出院。

发热37.5?以上者测体温4次/日，38.5?以上者测体温1次
/4小时(6次/日)，体温正常三天后可改为1次/日。

手术后测体温4次/日，连测3天，无异常者改为1日/次。

儿科患者测量体温、脉搏、呼吸4次/日，(新入患者连测三日)，三岁以下免测脉搏、呼吸。

但病危、病重、发热及心血管系统疾病患儿应测体温、脉搏及呼吸1次/4小时
(7)患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应时间栏内。

患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不相连。

(8)如患者不在病房或请假，应在本班时间短内尽量补测，若确
实无法补测，则在34~35?之间写“患者不在”。

2(脉搏。

(1)脉搏符号:以红点“?”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“?”表示，两次心率之间也用红直线相连。

(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“?”。

在肛温“?”内画红点。

(3)脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。

3(呼吸。

(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

(2)如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

(3)使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼?
吸30次横线下顶格用黑笔画R。

?
(五)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。

1(血压。

(1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

没有病情变化和医嘱每周测量一次并记录。

(2)记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。

(3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。

2(入量。

(1)记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

(2)单位:毫升(ml)。

3(出量。

(1)记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

(2)单位:毫升(ml)。

说明:首次记录的出入量应按实际小时数记录:如1600(18小时)并自医嘱开立日开始记录。

4(大便。

(1)记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

入院当日也要记录。

(2)特殊情况:患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示
1灌肠后无排便;1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁，“?”表示人工肛门。

(3)单位:次/日。

5(体重。

(1)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

没有特殊要求每周测量一次并记录。

(2)特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

(3)单位:公斤(kg)。

6(身高。

(1)记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。

(2)单位:厘米(cm)。

7(空格栏。

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。

使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空
格栏中予以体现。

护理记录单填写说明
一、适用范围
(一)病重、病危患者。

(二)病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分
楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容
(一)意识。

根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

(二)体温。

单位为?，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(三)脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(四)呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(五)血压。

单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(六)血氧饱和度。

根据实际填写数值。

(七)吸氧。

单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

(八)出入量。

1.入量。

单位为毫升(ml)，入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量。

单位为毫升(ml)，出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

(九)皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

(十)管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

(十一)病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

四、书写要求:每次记录收行空两个字符，
(二)医嘱单书写要求
1、长期医嘱:是医师根据患者病情需要开具的、按时间反复执行
的书面医嘱。

有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一
直有效。

医师注明停止时间后失效。

2、临时医嘱:是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24
小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。

即刻执行医嘱在15
分钟内执行。

“护士签名栏”，由执行医嘱护士签字，以对执
行医嘱的正确性与及时性负责。

3、备用医嘱 (1)长期备用医嘱，有效时间在小时以上，必要时
用，医师注明停止时间后失效。

(2)临时备用医嘱，医嘱开出
12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。

4、处理医嘱原则:先急后缓、先执行后转录。

即先执行临时医嘱，
再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。

医嘱单书写要求
1、输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均
应在“执行人”栏内进行双签名。

(核对人/执行人)
2、“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并
签字，执行时间为通知患者的时间。

3、要求立即执行的“st’医嘱，需在15分钟内执行。

(曲马多)
4、临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。

若在12小时内未执行，则由护士用红墨水在执行栏内写明“未用”或“未执行”,并在签名栏内签名。

5、因故(如缺药、拒绝执行时等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水标明“未执行”或“未用”，并用蓝黑墨水笔在签字栏内签名，其原因应在护理记录中注明。

6、各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括号内加标示符号表示。

阳性结果用红墨水记录为“(，)”,阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“(,)”，其
执行时间栏内注明做皮试的时间。

执行护士双签字制度，执行者在下，核对者在上，用斜线隔开(/)。

7、要求医嘱每日核对(每日16:00时前完成)，每周五医嘱大核对，要求护士长参与并签字。

(核对内容:医嘱、医嘱执行卡、医嘱核对本)。

(三)手术清点及核查记录单
(1) 手术清点记录:表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、
刮、粘等方法涂改。

器械、敷料的清点由巡回护士、器械护
士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔和深部切口前
及切口皮肤缝合前、关闭后三次仔细清点、术中加数及关闭
前后清点，写明具体数量。

术中体内植入物(如人工关节、
人工瓣膜、股骨头)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监
测指示卡的标识由护士粘贴在粘贴栏内。

术毕，巡回护士及
时将清点记录归入患者住院病历。

无器械护士参加的手术，
由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

对于表格中所手术
器械和敷料名称，详见手术器械清点单。

(2) 手术安全核查表:是指手术医师、麻醉师、和巡回护士三方，
在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患
者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、
手术使用物品清点等内容进行核对，输血的患者应对血型、
用血量进行核对，由手术医师、麻醉师和巡回护士三方共同
核对、确认后签字。

手术安全核查在麻醉实施前有麻醉师组
织，在手术实施中由手术医师组织、在手术结束后、患者离
开手术室前由巡回护士组织。

在患者离开手术室时，巡回护
士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患
者住院病历。

(四)护理记录书写要求
1、记录对象:适用于所有危重、病危患者、病情发生变化、需要
监护的患者等。

2、采用表格式护理记录单。

详见护理记录单填写说明。

每次记录
均需护士签全名。

一次记录多行时在最后一行签名。

3、记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。

病危患者至少每班一
次，病重患者至少每日一次，所有患者病情发生变化或意外情
况随时记录。

记录时应具体到分钟。

护理记录应当根据相应专
科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，手术患者记
录术前术后状态:如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名
称、患者回病房时间、状况、置管情况、伤口情况、引流情况
等。

记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。

以日期
顺序记录，体现病情的动态变化和连续性及完整性。

突出中医
护理特色，体现中医辨证施护内容。

危重病人、大手术患者，
存在或潜在压疮、诊断未明或护理效果不佳的患者，以及存在
隐患的患者，经护理部主任检查或科护士长护理查房后，由责
任护士将查房记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效
果”栏内。

重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上
级护师的指导情况，并表明“护理部主任查房”或“科护士长查房”或“上级护师查房”等字样。

护理记录单相关栏目填写说明:记录方式为“—月—日”时间精确到分钟。

首次记录和跨年的第一次记录写为“—年—月—日”。

生命体征记录只写数字，不用写单位。

意识:根据患者的状态，选择记录:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(深昏迷、浅昏迷)。

瞳孔大小和对光反射情况:大小用数字表示，两侧瞳孔是否等大，光反(灵敏、迟钝、消失)情况等记录。

出入量记录:写明项目名称、性质等。

出入量总结，记录注明xx小时总结(日间小结7:00—19:00，24小时总结7:00——次日7:00)，并将总结量记录在体温单的相应栏内。

首次记录的出入量总
结应书写实际小时数，如7小时。

皮肤情况:记录皮肤是否完整、有无出血点、水肿、压疮等，并记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。

4、病情观察、护理措施及效果
简要客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化、不同证型采取相应的辩证护理措施。

危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

5、交班报告提示本:交班记录填写时间应在各班下班前完成。

一律用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。

准确填写交班记录中各项内容，具体内容可记录为详见护理记录单。

交班提示本页码连续，交班顺序:出院-转院—死亡—入院—转入—
手术——分娩——病危——病重——其他(明日手术、检查等)。

其中手术患者应填写回病房时间。

6、患者入、出院护理评估单:一般资料和健康评估应由护士在本
班内完成。

遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时完成的，需
由下一班护士在患者入院24小时内完成。

填写要求无漏项，根
据实际评估情况在所选项目前以“?’表示。

处置告知书在操
作前完成，在所选项目前以“?’表示，其它项目按提示填写。

7、住院患者风险评估表填写说明:
压疮风险护理评估单:
根据Braden评分法进行压疮危险因素评估，根据评分结果，采取有效的防范措施。

每位新入患者，责护2小时内对其皮肤情况做出评估。

评分,16分入院时评估一次。

若病情变化随时评估。

评分?12分但未发生压疮的患者，填写压疮评分表(压疮危险因素评估表)，床尾挂警示标识，及时采取有效措施，每周评估一次，向家属做好告知、宣教，并签字。

若病情变化随时评估。

对已经发生的压疮，及时填
写压疮观察记录表1、2。

填写要求在相应项目框内以“?”,其它项目按提示要求填写。

按护理文书书写要求填写楣栏项目，评估内容在相应项目框内以“?”表示，如果有发生压疮的可能，在措施栏相应项目框内以“?”表示，无发生压疮的可能，措施栏内不用填写。

跌倒/坠床风险护理评估单:
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的
跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从
平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生
活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。

6、新入院病人、转入病人，责任护士在本班内填写《跌倒、坠床危
险因素评估表》进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防。

7、住院患者病情发生变化(如意识、肢体活动改变)、特殊用药、跌
倒、坠床后或跌倒、坠床风险因素项目发生改变等情况时，责任
护士当班完成《跌倒、坠床危险因素评估表》填写，进行跌倒、
坠床风险评估。

8、高危病人床头挂“小心跌倒” “小心坠床”标识，以便护士、病
人以及其家属共同管理和相互提醒。

9、责任护士对住院病人及家属做好预防跌倒、坠床的宣教。

10、患者转科时将评分表随病历一同转交至对方科室并进行当面交接
班。

11、患者出院、死亡后，《跌倒、坠床危险因素评估表》及《跌倒、
坠床危险因素评估记录表》放入病历存档。

12、患者一旦发生跌倒、坠床意外事件后，立即启动应急预案，填写《护理不良事件上报登记表》上报护理部。

护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。

13、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风
险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分?2分
为低度危险，分值?4分为高度危险。

14、评估频次:首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成;评估无风险(分值为“0”分)存在无需继续填写此表，经评估存在危险因素应每周评估1次，填写跌倒/坠床风险评估记录表;存在危险因素的，在相应的措施栏内以“?”表示。

无存在危险因素的，措施栏内不用填写。

患者病情发生变化(如手术、分娩、病情恶化等)时，随时评估。

补充说明:
1、存放在住院病历内的护理文书:
体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单、手术安全核
查记录、手术护理记录单、入、出院护理评估单、各种风险评估表
及记录表、处置告知书、
2、不存放在住院病历内的护理文书按有关规定保存。

3、住院、出院病历排列顺序:
出院病历排列顺序:1、住院病历首页 2、入院记录
3、一般病历
4、病程记录
5、出院记录(死亡记录及死亡讨论)
6、手术记录单
7、手术护理记录单 8、麻醉记录单
9、手术预定单
10、麻醉协议书
11、各种物理检查单 12、化验报告单
13、特殊检查报告单(病理、活检单)
14、其他责任性文件(入院知情书、入、出院评估单，
处置告知书、护理风险评估单及记录等)
15、危重患者护理记录单 16、一般患者护理记录单 17、长期医嘱
18、临时医嘱
19、体温单
20、病历质量评分标准
住院病历排列顺序:1、体温单(按日期倒排) 2、临时医嘱(按日期倒排) 3、长期医嘱 (按日期倒排) 4、入院记录
5、一般病历
6、病程记录(包括各种记录、按时间顺序排列)
7、手术记录单
8、麻醉记录单
9、手术预定单
10、各种物理检查单 11、常规化验报告单 12、特殊检查报告单(病理、活检单)
13、其他责任性文件(入院知情书、入、出院评估单，
处置告知书、护理风险评估单及记录等)
14、危重患者护理记录单
15、一般患者护理记录单
16、住院通知单
17、住院病历首页
18、门诊病历或急诊病历
护理文书书写补充规定:(2013.12.11)
(1)护士需要书写病程记录中的病危、病重患者护理记录。

(特、一
级、危重患者)
要求:每班记录一次，病情变化随记。

与病历一同存档。

(2)一般护理记录(二、三级护理患者，病情平稳、无病情变化的)取消
后，严格执行病情变化随记的规定，并与病历同步存档。

要求 :手术科室记录患者入手术时间、状态、出手术室时间、
状态、各种管道、引流、切口情况等特殊病情观察及变化的要求
书写护理记录单，没有病情变化及特殊处置的二、三级护理记录科
室保留一年，有病情变化及特殊处置的护理记录与病历一同存
档。

2、压疮风险评估制度中，评分,16分提示基本无风险性，入院时评估一次。

做好安全宣教，若病情变化随时评估。

评分?16分提示有发生压疮的危险，采取防范措施，每周评一次，若病情变化随时评估。

评分?12分为高危险人群，床尾挂警示标识，及时采取有效措施，每周评估两次，向家属做好告知、宣教，并签字。

若病情变化随时评估。