瞳孔评估护理技术操作流程

瞳孔评估护理技术操作流程

1.0 目的：规范瞳孔评估护理技术的操作流程,以确保其规范性、安全性。

2.0瞳孔评估护理技术操作重点步骤

2.1确定评估对象。创伤或颅脑创伤、眼科疾病、中枢神经系统疾病、心肺复苏后、大手术后、中毒、使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者、病情危重的患者，都需要瞳孔评估。

2.2确定评估时机。人院时，交接班时，治疗、手术、用药前后，病情变化时应及时评估。

2.3告知患者及家属操作方法，指导患者配合。

2.4评估瞳孔大小。评估者在自然光线下，一手拇指、示指拨开患者上下眼睑，另一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺上的黑圆点数值对比，读出瞳孔的大小数值，对比双侧瞳孔的形状。

2.5评估瞳孔对光反射。检查时嘱患者注视远处，将电筒光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，以观察反应是否呈活跃和对称收缩。瞳孔感光后迅速缩小为直接对光反射灵敏，未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏。

2.6听取患着主诉，有无视物模糊，有无使用影响瞳孔的药物（如吗啡、氯丙嗪、阿托品、颠茄），有无白内障、人工晶体植入等。

2.7在护理记录单上准确记录瞳孔的大小、形状、对光反射等情况。

3.0 瞳孔评估护理技术操作流程图及要点说明（附操作流程图）

4.0 瞳孔评估护理技术操作考核评分表（附操作考核表）

附：瞳孔评估护理技术操作流程图及要点说明操作流程要点说明

核对

患者床号、姓名、手腕带、病历号、年龄等

准备

1.手电筒、瞳孔测量尺

2.根据患者的病情及主诉，确定评估时机

告知

向患者及家属解释瞳孔观察的评估目的及意义，配合方法

实施

1.评估瞳孔的大小，双侧瞳孔的形状，并作对比

2.评估瞳孔光反射的情况

3.准确读出数值

观察

评估瞳孔的大小、对光反射情况的同时注意瞳孔变化提供的病情变化提供的信息

记录与分析

在护理记录单上准确记录瞳孔的大小、形状、

对方反射的情况，及时判断患者病情变化，做

好防范措施。至少同时使用两种患者身份识别方式

1.入院、交接班时，治疗或手术后

2.眼科疾病、中枢神经系统疾病、心肺复苏、大手术后、中毒、病情变化、使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者，随时评估

3.听取患者主诉，有无视物模糊，有无使用影响瞳孔的药物（如吗啡、氯丙嗪、阿托品、癫茄），有无白内障、人工晶体植入等情况。

1.评估者一手拇指、示指拨开患者上下眼睑，另一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测

量尺上的黑圆点数值对比2.将光源移向一侧瞳孔中央病迅速移开，瞳孔感光后迅速

缩小为直接对光反射灵敏，同样的方法观

察另一侧瞳孔的对方反射，未被直接照射

的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射

灵敏。

1.突然发现意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有反正不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、高血压，提示有脑疝形成，需要立即降颅压处理

2.发现双瞳缩小考虑右蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒或使用吗啡类及冬眠类药物，发现针尖样瞳孔考虑有脑桥损伤、冬眠类药物中毒

3.动眼神经麻痹、动眼神经损害时，直接、间接对光反射均消失；视神经完全性损害时，直接对光反射消失，间接对方反射存在。

附：瞳孔评估护理技术操作考核评分表