中风患者大病历
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
右侧肢体突然无力、言语不利1天。
三、现病史。
患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢，正走着走着，突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的，一下子就没劲儿了，走路就开始歪歪斜斜的。
同时啊，嘴巴也不利索了，想说话呢，但是舌头就像打了结一样，只能发出一些含含糊糊的声音，可把自己给吓坏了。
家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。
这一路啊，患者右侧肢体的无力感也没有减轻，而且还感觉有点头晕乎乎的。
从发病到现在，患者没有呕吐，没有大小便失禁，意识一直还算是比较清楚的，就是心里头特别着急，也不知道自己这是咋啦。
四、既往史。
患者有高血压病史10多年了，平时就吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，经常忽高忽低的，就跟调皮的小孩似的。
还曾经被诊断过冠心病，不过症状不是很严重，也没怎么系统治疗过。
否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。
以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。
没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，抽烟有40多年了，每天差不多能抽一包烟，烟瘾可不小。
喝酒也喝了几十年了，每天晚饭的时候都得喝上二两白酒，他还说这是他的小乐趣呢。
饮食方面啊，口味比较重，爱吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。
平时运动量比较少，就是在小区里溜达溜达，也没有什么特别的爱好，就爱跟老伙计们唠唠嗑。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲患冠心病去世。
否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 体温：36.8℃。
2. 脉搏：80次/分。
3. 呼吸：18次/分。
4. 血压：160/100 mmHg。
5. 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑。
体型偏胖，面色红润。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
老年人中风病例报告模板
老年人中风病例报告模板背景中风是指大脑的血管破裂或阻塞，导致脑部细胞缺氧死亡的疾病。
老年人中风的发病率较高，因此及早预防和治疗非常重要。
本文将提供一份老年人中风病例报告模板，帮助医生、护士和病历记录员更好地记录和管理中风患者的信息。
病历基本信息•患者姓名：•年龄：•性别：•民族：•职业：•住址：•联系电话：如果可能，还可以记录患者的体重、身高、BMI、家族史等信息。
各项指标•发病日期：•症状出现时间：•初步诊断日期：•确认诊断日期：•患者主诉：•既往病史：–高血压：–糖尿病：–心脏病：–脑部疾病：–其他：•家族病史：–中风：–心脑血管疾病：–癌症：–其他：•体格检查：–血压（mmHg）：–心率（bpm）：–呼吸率（breaths/min）：–体温（℃）：–瞳孔大小和反应：–意识状态：–神经系统检查：•肢体运动：•肢体感觉：•肌张力：•肌肉力量：•原体感觉：•大脑半球体征：•脑神经体征：•实验室检查：–血糖（mmol/L）：–血脂（mmol/L）：–肝功能：–肾功能：–血常规：–凝血指标：–心电图：–营养状态评估：诊断和治疗•初步诊断：–缺血性中风：–出血性中风：–短暂性脑缺血发作（TIA）：–其他疾病：•确认诊断：–CT/MRI检查结果：–脑血管造影结果：–脑脊液检查结果：•治疗措施：–药物治疗：–物理治疗：–住院治疗：–手术治疗：•预后评估：–能否独立生活：–生活质量评估：随访情况•随访日期：•复查结果：–CT/MRI检查结果：–脑血管造影结果：–脑脊液检查结果：•症状变化：–进步：–没有变化：–恶化：•治疗措施：–药物治疗：–物理治疗：–住院治疗：–手术治疗：•预后评估：–能否独立生活：–生活质量评估：结论本文提供了一份老年人中风病例报告模板，补充和完善患者病历。
对于医生和病历记录员来说，记录和管理这些信息将有助于更好地促进诊断和治疗，提高疗效和康复率。
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]一、问诊。
1. 发病情况。
患者家属代诉，患者在[发病时间]，突然就感觉半边身子不利索了，左边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，还不听使唤。
当时把一家人都吓了一跳，这好端端的，咋就突然这样了呢。
2. 诱因。
家属寻思着，发病前这几天啊，患者可没少生气。
就因为家里那点琐事，和老伴儿吵了好几架。
而且啊，患者平时就喜欢吃那些个油腻的东西，像红烧肉啥的，一顿能吃不少，还不爱运动，整天就坐在沙发上看电视。
3. 既往史。
患者以前身体就不咋好，有高血压病史，都好几年了。
那血压就像调皮的孩子，时高时低的，也没太规律吃降压药。
还得过糖尿病，甜的东西也没太忌口，血糖也是控制得马马虎虎。
4. 家族史。
患者他爸以前也有高血压，后来也是因为脑中风走的。
家里人都担心他也走上这条老路，没想到还是没躲过去。
5. 现病史。
从发病到现在啊，患者左边的肢体还是不能动，话也说不利索，只能含糊地蹦出几个字。
嘴角还歪向右边，口水止不住地流。
这几天吃饭也费劲，只能喝点流食，像米汤之类的。
大小便还失禁了几次，可把家属愁坏了。
患者这精神状态也不好，整天迷迷糊糊的，就想睡觉。
6. 刻下症状。
除了上面说的那些，我再仔细一瞧，患者面色有点红，舌头伸出来啊，偏向左边，舌苔又黄又腻的，就像刚从油锅里捞出来似的。
脉象呢，滑数有力。
患者还老是觉得口苦，嘴里有股怪味，心里头烦热得很，像有团火在烧。
二、望诊。
一进病房，就看到患者躺在病床上，左边肢体瘫软无力。
头发有点乱，眼神也比较呆滞。
面部呢，如前面所述，右侧口角下垂，流着口水。
整体气色看起来比较差，但是面色泛红，就像喝多了酒似的。
再看舌象，舌头红，舌苔黄腻厚浊，伸舌偏左，这一看就是体内有湿热，而且经络气血不通畅的表现。
三、闻诊。
走近患者，能闻到一股口中浊气，估计是因为这几天吃不好、消化不好，再加上体内有热，浊气上泛。
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)中风入院病历怎么写范文第1篇(1)气虚血瘀型症状：肢体缓纵不举，或见挛卷，或见疼痛，舌质淡或紫暗，舌有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或涩。
方药：补阳还五汤：生黄芪30g，当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。
(2)风中经络型症状：半身不遂，口眼弯斜，肌肤不仁，发热恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑或弦。
方药：肉桂6g，炮附子5g，麻黄5g，防风、防己、当归各12g，人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g，生姜5片。
(3)腑气不通型症状：半身不遂，口眼弯斜，脘腹满闷，大便秘结，小便赤黄，或见头晕烦躁，舌红，舌苔黄或腻，脉滑或弦。
方药：厚朴、大黄、枳实、甘草各10g(4)气虚痰阻型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色萎黄，语言骞色，痰稀而白，或见头晕目眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或腻，脉滑或弦。
方药：六君子汤加减：人参、甘草各10g，茯苓、白术、陈皮各15g，半夏、竹茹、胆南星各15g。
(5)邪热壅盛型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色潮红，口渴喜冷饮，小便赤黄，舌红苔黄，脉数有力。
方药：川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g，当归、石膏各15g，砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。
(6)气滞经络型症状：肢体瘫痪或口眼弯斜，胸胁胀满，叹息为快，脘腹满闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。
方药：八味顺气散：人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g，茯苓、陈皮各15g，甘草8g。
猜您感兴趣：中风入院病历怎么写范文第2篇主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
暂时性缺血中风大病历
大病历姓名：沈某某科别：外科病区：21区床号：22床住院号：123456 姓名：沈某某单位：无性别：男职别：工人年龄： 50岁地址：医院宿舍婚否：已婚入院日期：2011年11月24日15时15分民族：汉族记录日期：2011年11月24日15时15分籍贯：福建省福州市病史陈述者：患者本人过敏史：未发现可靠程度：可靠主诉：早晨起床突发性头晕发黑，伴心慌乏力。
现病史：近年来头晕反复发作，2~3天发作一次，今天早上在没有任何症状前提下突然头晕发作，并持续至入院。
以前发病时常呈间歇性发作，休息或用药后可缓解。
无耳鸣、头痛、恶心呕吐；无腹痛、腹胀、便秘；发病时伴有心慌、乏力，休息后未能明显改善。
发病以来，做过脑部CT，提示有脑动脉硬化，未经治疗；血生化检查，提示有高血脂，未经治疗；心电图检查，提示有左室肥大，未经治疗；另外，体检得知颈椎有轻度骨质增生。
院方仅给予药物敏使朗，以缓解头晕症状。
今以头晕发作吃药不能缓解来我院求诊，门诊以“暂时性缺血中风”收入院。
有慢支肺气肿，春秋季节多发，咳嗽伴有白色粘液痰，不易咳出，每年发病3、4次，每次持续2个月左右，发病时服用抗生素进行治疗。
既往史：平素有高血压，无“病毒性肝炎、肺结核、肠伤寒”等传染性病史，无外伤手术史及输血史，未发现食物、药物过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾呼吸系统：有咳嗽、咳痰，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗。
循环系统：无心悸、心前区疼痛，无水肿、腹水、肝区疼痛，有头晕不伴有头痛、晕厥，无风湿热、心脏疾病，有高血压病、动脉硬化。
消化系统：无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，尿量正常，无肉眼血尿、泡沫尿、酱油尿等。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
中医中风住院病历
中医中风住院病历标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg发育正常,营养良好,神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
中风后遗症 病历
中风后遗症病历
中风后遗症是指在中风发病后，经过一段时间治疗，患者的功能仍未得到满意恢复的情况。
后遗症可能包括神志障碍、语言障碍、视觉听觉障碍、肢体麻木、肢体无力、偏瘫以及其他表现。
以下是一个中风后遗症病历的示例：
患者男性，60岁，主因“突发左侧肢体无力3个月”就诊。
患者3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，无法站立和行走，同时伴有言语不清。
患者被紧急送往医院，经过检查诊断为“脑梗死”。
经过积极治疗，患者的病情稳定，但左侧肢体无力和言语不清的症状仍然存在。
现患者神志清楚，但精神状态一般，情绪较抑郁。
查体发现患者左侧肢体肌力3级，肌张力正常。
左侧巴氏征阳性。
辅助检查包括头颅CT和MRI，结果显示脑梗死病灶。
根据患者的症状和体征，诊断为中风后遗症。
治疗上采取药物治疗、康复训练和心理疏导相结合的方式。
药物治疗包括抗血小板聚集药物、改善脑循环药物等。
康复训练包括物理治疗、言语治疗和作业治疗等，以帮助患者恢复肢体功能和言语能力。
心理疏导则有助于患者调整心态，积极面对疾病。
在治疗过程中，患者和家属需要密切关注病情变化，配合医生的治疗方案，并积极参与康复训练。
同时，预防并发症的发生，如压疮、肺部感染等。
在日常生活中，患者需要保持良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，控制血压和血糖，以降低中风复发的风险。
中风门诊病历书写范文
中风门诊病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：左侧肢体无力[X]小时（或表述为突发左侧肢体活动不利等具体时长和表现），伴言语不清。
现病史：患者于今日上午[具体时间]在安静状态下（或描述当时正在做某事如起床时等）突然出现左侧肢体无力，上肢不能抬举，手握物不能，下肢行走拖曳，同时伴有言语含糊不清，吐字困难，但能理解他人话语。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无大小便失禁。
发病后由家属急送我院就诊，急诊行头颅CT检查（结果未回报或已回报未见出血等情况）。
发病以来，患者精神稍紧张，未进食，小便正常，未解大便。
既往史：高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，规律服用[降压药物名称]，血压控制情况[良好/一般/不佳]；糖尿病病史[X]年，口服[降糖药物名称]或皮下注射胰岛素（具体剂型和剂量），血糖控制情况[描述控制水平]；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。
否认药物过敏史。
个人史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[饮酒量，如白酒X两/日]。
婚育史：[已婚/未婚，育有子女情况]。
家族史：家族中否认类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。
体格检查：体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
神志清楚，精神稍差，言语欠流利。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。
左侧肢体肌力Ⅲ级（上肢、下肢分别描述具体检查情况，如上肢不能抵抗阻力，下肢可在床上平移等），右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。
左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
感觉系统检查：左侧肢体浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）减退（具体描述减退范围和程度），右侧肢体感觉正常。
辅助检查：1. 头颅CT（[检查时间]）：[描述检查结果，如未见明显出血灶，建议进一步完善头颅MRI检查]。
初步诊断：1. 急性脑梗死（右侧大脑半球可能性大）2. 高血压病（[分级]）3. 2型糖尿病。
中风的住院病历入院记录
中风的住院病历入院记录1.基本信息患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX (如头痛、面瘫等)2.既往史糖尿病：有/无高血压：有/无心脏病史：有/无其他：（列举其他疾病或手术史）3.临床资料体温：XX℃脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟血压：XX/XX ___4.现病史请描述患者的病情、发病时间、症状持续时间、引发因素等。
5.体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于以下内容：意识状态：清醒/昏迷头部：颅内压征象、头皮挫伤、血肿等眼部：视力、眼底等面部：面瘫、面肌痉挛等四肢：强度、活动度、感觉等言语：失语、吞咽困难等其他异常体征：如肌力减退、感觉异常等6.辅助检查头颅CT/MRI：可见脑梗塞/出血区域血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等凝血功能检查：凝血酶原时间、国际标准化比值等心电图：是否有心脏相关问题其他：（列举其他辅助检查项目及结果）7.诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查，给出初步诊断并分析疾病的可能性，如：急性脑梗塞脑出血其他（请根据具体情况填写）8.治疗方案根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括但不限于以下内容：药物治疗：药物名称、剂量、频次等生活护理：饮食、休息等康复训练：功能训练、言语训练等9.注意事项针对患者的病情需要注意的问题，如请勿饮酒、避免剧烈活动等。
以上为中风的住院病历入院记录，请医务人员按照此记录进行患者治疗和护理。
有任何新的发现或相关信息，请及时添加和更新。
详细资料请参考患者病历夹中相关检查单和记录单。
中风康复治疗病历
中风康复治疗病历患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 疾病诊断：中风
病史
- 发病日期：[发病日期]
- 睁眼响应状态：[睁眼响应状态]
- 语言理解能力：[语言理解能力]
- 运动功能：[运动功能]
- 认知功能：[认知功能]
- 情绪状态：[情绪状态]
治疗方案
- 康复治疗目标：改善运动功能、恢复语言理解能力、提升认知功能
- 康复训练内容：物理治疗、语言康复、认知训练
- 训练频率：每周[次数]次
- 训练时长：每次[时长]分钟
- 预计治疗周期：[预计治疗周期]
治疗进展
- [日期]：开始康复训练
- [日期]：观察到运动功能有所改善
- [日期]：语言理解能力开始恢复
- [日期]：认知功能得到提升
处方药物
- 药物名称：[药物名称]
- 用法用量：[用法用量]
- 注意事项：[注意事项]
结论
鉴于患者患有中风，我们制定了具体的康复治疗方案，并观察到治疗进展，包括改善运动功能、恢复语言理解能力和提升认知功能。
所需药物已经开具并详细说明了用法用量和注意事项。
预计治疗周期为[预计治疗周期]，我们将继续跟踪患者的康复进展，并根据需要调整治疗方案。
请注意：本病历仅供参考，具体治疗方案和药物使用应由医生根据患者病情而定。
中风(脑梗塞)病历
病房 207
内一科 住院病历（第 1 次）
门诊号 住 院 号 ： 125030
医疗保险号 床号 3
过敏史： 未发现
姓名:付保禄
性别：男
年龄：88岁
籍贯：河南 省 镇平（县）
职业：退休
婚配：已婚
现在住址：镇平县财政局家属院
联系人姓名：付同芳
民族：汉族
入院日期：2008.11.17
邮政编码：474250 病史采集日期：2008.11.17
与患者关系:父女 病史叙述者：患者自诉
联系人住：同上
电话：65926562 可靠程度：可靠
主诉：左下肢无力2小时。 现病史：患者自诉于2小时前无明显诱因出现左下肢无力，运动行走时需人扶持，未诉 头痛、头晕、恶心呕吐症状，在家休息后无缓解，遂来我院，门诊检查后行头颅CT示：1. 双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，2.脑白质变性，3.脑萎缩。遂以“中风(脑梗塞）”为诊 断收住我科，患者病来神志清，精神差，二便调，纳眠差，舌质淡，苔白腻，脉弦细. 既往史：平素体健。否认有“肝炎、结核”等传染病史；无外伤、手术史，预防接种 史随当地进行，否认有卖血、输血史；无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水及毒物接触史，生活无特殊嗜好。 婚姻史：23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。有2子2女均体健. 家族史：父母已故，死因不详；有1姐1弟均体健；否认有家族性传染病及遗传病史。
体格检查
T 36.4℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 左140/80mmHg 右150/80mmHg 发育正常，营养中等，神清，精神差，形体适中，扶入病房，平卧于床，查体合作： 舌质淡，苔白腻，脉弦细。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大； 头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵 敏；鼻通气畅；外耳道无异常分泌物；唇无紫绀，口腔粘膜无糜烂，咽无红肿，扁桃体不 大。颈软无抵抗；颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸 动度相等。双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音；未闻及胸膜摩擦音，未闻及病理性呼吸 音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及猫喘及抬举样搏 动；叩诊心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦， 未见肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区 无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音存在，6次/分。脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未查。
中医针灸中风门诊病历范文
中医针灸中风门诊病历范文患者信息。
姓名：年龄：性别：职业：住址：联系方式：中医诊断。
西医诊断，中风。
中医证候，气虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝阳上亢证。
病因：病位：病机：病史。
起病时间：起病经过：症状：头晕、头痛。
口眼歪斜。
言语不清。
肢体麻木或无力。
体征：脉象：舌象：面色：眼睑：耳穴：治疗方案。
针灸：取穴：手法：留针时间：次数：中药：方剂：剂量：服法：其他治疗：康复训练：心理疏导：疗效及随访。
初诊日期：复诊日期：疗效：随访计划：病例讨论。
诊断依据：治疗原则：预后：中文回答：中医针灸中风门诊病历范文。
患者信息。
姓名：年龄：性别：职业：住址：联系方式：中医诊断。
西医诊断，中风。
中医证候：气虚血瘀证，气血运行不畅，瘀阻经络。
症状表现为头晕目眩、肢体无力、面色苍白、舌质淡紫。
痰瘀阻络证，痰浊内生，瘀血阻滞经络。
症状表现为头晕头痛、肢体麻木疼痛、舌苔黄腻。
肝阳上亢证，肝阳亢盛，上扰清窍。
症状表现为眩晕、头痛、耳鸣、烦躁易怒、口苦咽干。
病因：病位：病机：病史。
起病时间：起病经过：症状：头晕、头痛。
口眼歪斜。
言语不清。
肢体麻木或无力。
体征：脉象：舌象：面色：眼睑：耳穴：治疗方案。
针灸：取穴，根据中医辩证，选择相应的穴位。
常见穴位有，百会、曲池、血海、三阴交等。
手法，捻转、提插、补泻等。
留针时间，一般为15-30分钟。
次数，每周2-3次。
中药：方剂，根据中医证候，开具相应的中药方剂。
其他治疗：康复训练，促进肢体功能恢复。
心理疏导，缓解患者的心理压力。
疗效及随访。
初诊日期：复诊日期：疗效：随访计划：病例讨论。
诊断依据，根据患者的症状、体征、舌苔脉象等信息综合判断。
治疗原则，辨证论治，针对不同的中医证候采取不同的治疗方法。
预后，中风后遗症的恢复情况因人而异，及时治疗和康复训练有助于改善预后。
中风后遗症病历(建议收藏)
入院记录姓名:XXXX 职业:XX性别:XX 入院时间：XXXX年XXX月XX日XX 时年龄：XX岁记录时间：XXXX年XXX月XX日XX 时民族：汉发病节气：XX婚况：X婚病史陈述者:患者本人出生地：XXX 可靠程度：基本可靠主诉:头晕伴X侧肢体乏力X个月。
现病史:患者于X个前无明显诱因下头晕,伴X侧肢体乏力，吞咽乏力,当时于XXX治疗,诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕,伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。
入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可,二便调.。
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文档交流既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史.青霉素过敏,否认其他药物、食物过敏史。
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文档交流个人史:出生、居住于韶关市，居住环境好,无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好，性情平和。
婚育史：已婚已育，配偶及儿子身体健康。
家族史：无家族遗传病史.体格检查T:XXX°C P：XXX次/分R:XXX次/分BP:XXXmmHg 发育正常，营养良好，体形肥胖,精神一般，面容正常,查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大.口唇无紫绀，咽部不红,双侧扁桃体无肿大.气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
前后二阴未查，排泄物未见.生理反射正常，病理反射未引出.。
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.文档交流舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细.（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。
（气虚血瘀型)专科情况：X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX,膝、跟腱反射XX.辅助检查：XXX。
中风门诊病历模板范文
中风门诊病历模板范文English: The patient, a 65-year-old male, presented to the stroke outpatient clinic with complaints of sudden weakness on the right side of his body, difficulty speaking, and dizziness. He reported that these symptoms started a week ago and have been progressively worsening. Upon physical examination, the patient was found to have right-sided hemiparesis, slurred speech, and inability to lift his right arm. His blood pressure was 160/90 mmHg, and heart rate was 90 beats per minute. The patient's medical history revealed that he had a previous history of hypertension and smoking. His family history was significant for stroke in his father. The initial investigations, including a complete blood count, blood glucose, lipid profile, and coagulation studies, were within normal limits. However, a brain computed tomography scan showed evidence of acute ischemic stroke in the left middle cerebral artery territory. The patient was diagnosed with an acute ischemic stroke, likely due to atherosclerosis and hypertension. He was started on aspirin and atorvastatin for secondary stroke prevention and was advised to undergo physical therapy and speech therapy for rehabilitation. Additionally, the patient was counseled on lifestyle modificationssuch as smoking cessation, a low-sodium diet, regular exercise, and blood pressure control. He was scheduled for regular follow-up visits to monitor his progress and adjust medications as needed.中文翻译：该患者为一名65岁的男性，他主诉身体右侧突然无力、说话困难和头晕。
中医中风病例书写模板范文
中医中风病例书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人。
二、主诉。
左边身子突然就不听使唤了，嘴也歪了，说话不利索，就像嘴里含着个热萝卜似的，这情况是今天早上起床后突然出现的。
三、现病史。
来院途中呢，老王左边肢体无力的症状也没见好转，而且头晕乎乎的，心里有点恶心，但是没吐出来。
四、既往史。
1. 高血压病史：患高血压已经有10年了，最高的时候血压能达到160/100mmHg，一直规律服用降压药（具体药物为硝苯地平缓释片，每天1次，每次1片），血压控制得还算可以，一般在130 140/80 90mmHg之间。
2. 吸烟史：老王是个老烟民了，烟龄有40多年，每天差不多要抽20支烟。
3. 饮酒史：喝酒也不少，白酒每天能喝个二三两，这个习惯持续了也有30多年了。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃。
脉搏：80次/分。
呼吸：18次/分。
血压：145/90mmHg。
2. 一般状况。
神志清楚，精神有点紧张，面色正常，营养中等。
3. 头面部检查。
左侧额纹变浅，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌向左偏斜。
4. 肢体检查。
左侧肢体肌力2级（正常是5级，这2级就意味着只能在床上平移，抬都费劲），肌张力减低。
右侧肢体肌力、肌张力正常。
左侧肢体浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）减退。
5. 神经系统检查。
病理反射：左侧巴氏征阳性。
六、中医四诊。
1. 望诊。
患者面色正常，左侧面部肌肉松弛，口眼歪斜。
舌体胖大，舌质淡暗，舌苔白腻。
2. 闻诊。
言语不清，声音低弱，未闻及特殊气味。
3. 问诊。
除了上述症状，感觉头晕、胸闷，胃口不太好，大便有点溏稀，小便正常。
平时就感觉身体有点发沉，没劲儿，尤其是两条腿。
4. 切诊。
脉象弦滑。
七、中医辨证。
根据患者的症状、体征以及病史，中医辨证为风痰阻络证。
患者年事已高，又有高血压病史，加上长期吸烟饮酒，损伤脾胃，脾失健运，湿聚成痰。
中风(脑梗塞)病历
专科检查：
神清,精神差，言语謇涩；右利手，大脑皮层功能正常，嗅觉正常存在，粗测视力正常， 视野检查无缺损，眼底无出血，视乳头无水肿，眼球向各方向活动充分，角膜反射存在， 双侧额纹对称；粗测听力正常，悬雍垂居中，双侧软腭抬高相等，饮水无呛咳，咽反射存 在；转头耸肩有力，伸舌困难，无舌肌萎缩及震颤；双侧肢体深浅感觉对称存在，四肢肌 力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌反射对称，膝反射对称，双侧巴宾斯基征（+），余病 理征未引出，脑膜刺激征阴性，共济检查准确。
辅助检查： 头颅CT：脑梗死
血常规：WBC 8.0×109/L RBC 5.10×1012/L HGB 154g/L PLT 285×109/L LYM0.351
NEUT0.545
入院诊断： 中医诊断：中风（肝阳上亢） 西医诊断：脑梗死
住院医师：李斌 副主任医师： 2008 年 9 月 24 日
：
联系人姓名：刘兴华
与患者关系:父子
病史叙述者：患者家属
联系人住：同上Biblioteka 电话：无可靠程度：可靠
主诉：发作性言语謇涩伴视物模糊1月。 现病史：患者于1月前无明显诱因出现发作性言语謇涩，并伴有视物模糊，在家休息后 无缓解，遂至县医院住院治疗（具体用药及量不详），效果差，症状无好转，为求进一步治 疗，今来我院就诊，门诊给予检查后以“中风（脑梗死）”为诊断收住院。现症见：神志清， 精神差，言语謇涩，二便调，夜寐安，纳食可，舌质红，苔白，脉弦。 既往史：既往体健；否认有“高血压病”、“糖尿病”史；否认有“肝炎、结核”等传 染病史；无外伤、手术史，预防接种史随当地进行，否认有卖血、输血史；无药物及食物 过敏史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水及毒物接触史，生活无特殊嗜好。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。育2子，均体健。 家族史：母已故，死因不详；父体健。有1姐1弟均体健；否认有家族性传染病及遗传 病史。
中风病历书写模板
中风病历书写模板基本信息
- 患者姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 住院号：[住院号]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[患者主诉]
现病史
[患者现病史]
既往史
[患者既往史]
体格检查
- 一般情况：[一般情况的描写，如血压、体温等] - 神经系统检查：[神经系统检查的结果及印象] - 其他系统检查：[其他系统检查的结果及印象]
辅助检查
- 头颅CT：[头颅CT的结果及分析]
- 心电图：[心电图的结果及分析]
- 血常规：[血常规的结果及分析]
- 病毒学检测：[病毒学检测的结果及分析]
- 其他辅助检查：[其他辅助检查的结果及分析]
诊断与治疗计划
- 疾病诊断：[疾病诊断，例如：脑卒中]
- 相关并发症：[相关并发症的诊断和分析]
- 治疗方案：[治疗方案，包括药物治疗、康复方案等]
随访与预后
- 随访计划：[随访计划，包括下一次随访日期和内容]
- 预后评估：[预后评估，根据患者情况进行评估]
注意事项
- [注意事项，例如饮食调配、药物使用等]
医生签名
- 医生姓名：[医生姓名]
- 医生职称：[医生职称]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 就诊医院：[就诊医院]
以上是一份中风病历书写模板，根据患者的实际情况填写对应的信息。
请在就诊日期之后进行详细的书写，包括患者的主诉、现
病史、既往史等。
同时，需要对患者进行体格检查和辅助检查，并进行诊断与治疗方案的确定。
最后，注意事项和医生的签名也是非常重要的。
中风患者病历书写规范
中风患者病历书写规范患者姓名：（填写患者的真实姓名）性别：（填写患者的性别）年龄：（填写患者的年龄）诊断时间：（填写患者确诊中风的日期）主要症状：（列出患者的主要症状，如言语不清、肢体无力等）过去病史：（罗列患者的既往病史，如高血压、糖尿病等）入院时间：（填写患者入院的日期）入院主要诊断：（明确诊断患者中风的类型，如脑梗塞、脑出血等）入院情况：描述患者入院时的病情，包括病程持续时间、症状变化等。
可以根据具体情况进行详细叙述。
体格检查：1. 神经系统检查：（记录患者的神经系统功能，如病理反射、感觉障碍等）2. 心血管系统检查：（记录患者的心率、血压等指标）3. 呼吸系统检查：（记录患者呼吸频率、呼吸音等）4. 其他系统检查：（记录其他重要系统的检查结果，如消化系统、泌尿系统等）辅助检查：详细描述患者辅助检查结果，如下列项目：1. 头颅CT/MRI：（记录患者头颅CT或MRI检查结果）2. 血液检查：（列出患者的血常规、凝血功能等检查结果）3. 心电图：（描述患者心电图检查结果）4. 彩色多普勒超声：（如有进行心脏、血管检查时，记录检查结果）5. 其他辅助检查：（根据患者实际情况列出其他相关检查结果）诊断与治疗计划：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，进行准确的诊断，并制定相应的治疗计划。
1. 诊断：（明确患者的主要诊断，如脑梗塞、脑出血等）2. 治疗目标：（列出治疗的主要目标，如缓解症状、预防并发症等）3. 治疗方法：（详细描述治疗方法，包括药物治疗、康复训练、手术治疗等）4. 注意事项：（提醒医务人员在患者治疗过程中需要注意的事项，如药物过敏史、饮食禁忌等）预后评估：根据患者的病情和治疗效果，进行预后评估，包括以下内容：1. 预后情况：（根据患者的病情和治疗效果，预测患者的康复情况）2. 康复护理：（描述患者的康复护理计划和措施）3. 随访计划：（提醒医务人员制定合理的随访计划，监测患者的康复进展）备注：在备注部分添加其他需要补充的信息，如家属联系方式、护理措施等。
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中风患者大病历
患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：60岁
- 性别：男性
- 职业：退休
- 所在地：北京市
就诊历史
- 就诊日期：2021年1月1日
- 就诊医院：北京市人民医院
主诉
患者主诉头晕、乏力、偏瘫伴言语不清已有一周。
病史
患者过去健康状况良好，无长期药物治疗史。
最近一年血压一直偏高，未积极控制。
体格检查
- 血压：160/100 mmHg
- 心率：80次/分钟
- 神经系统检查：
- 意识状态：清醒
- 头部：无明显外伤
- 眼睑：对光反射正常
- 眼球运动：双眼活动受限
- 语言：言语不清
- 牵引：右上肢无力，下肢偏瘫
实验室检查
- 血常规：
- 白细胞计数：正常
- 血红蛋白：正常
- 血小板计数：正常
- 生化指标：
- 血糖：正常
- 肝功能：正常
- 肾功能：正常
- 影像学检查：
- 脑CT：右侧中大脑动脉梗塞
诊断
- 主要诊断：右侧中大脑动脉梗塞
- 次要诊断：高血压
治疗计划
- 药物治疗：
- 抗血小板药物：阿司匹林，每日口服
- 降压药物：卡托普利，每日口服
- 改善脑循环药物：曲美他嗪，每日口服
- 康复治疗：
- 物理治疗：肢体功能恢复训练
- 言语治疗：言语康复训练
随访计划
- 定期复诊：每月一次，评估病情变化和治疗效果
- 生活指导：控制血压，改善饮食惯，适量运动，戒烟限酒
其他注意事项
- 建议患者家人监测血压，并按时服药
- 建议患者遵守医嘱，按时接受康复治疗
以上为患者大病历，仅供参考。
具体治疗方案还需根据医生的进一步评估和指导进行调整。