财产险业务核赔管理制度

财产险业务核赔管理制度财产险业务核赔管理制度财产险业务核赔管理制度第一章总则为进一步完善业务管理体系，有效控制经营风险，确保太保哈尔滨中心支公司。

公司所经营财产险业务理赔工作的质量和效率，维护公司信誉和整体利益，根据总分公司有关业务管理规定，制定本制度。

第二章核赔工作基本原则第一条遵守《保险法》及其他相关法律规章；遵守保险等监管部门各项规定；遵守总公司有关业务管理规定。

第二条主动、迅速、准确、合理；第三条遵循条款，诚实守信，实事求是；第四条程序严密，相互制约和监督，避免个人行为。

第三章核赔程序及范围第五条案件受理1、分公司95500电话窗口负责接客户报案。

95500工作人员接到电话报案后，立即将保单及出险相关信息输入接报案系统，并查抄保单，通知理赔部门具体经办人。

2、如被保险标的异地出险，95500人员根据理赔部门指令，向出险当地太保发出委托函，并将委托函交理赔部门处理。

3、理赔部门立案。

第六条查勘、核损1、理赔部门接到95500报案后，应及时与客户联系，立即安排查勘人员进行现场查勘，如需要委托第三方的，如公估公司、独立检验人、代理检验人等，须立即以书面形式进行委托，如无法及时赶赴查勘地点的，应及时与客户取得联系，告知采取的步骤和注意事项以及应收集的相关资料。

2、现场查勘应按规范操作，拍摄损失现场相片，做好损失记录，认真填写损失清单表格等。

3、查勘人员应告知事故现场相关人员写出事故经过，或就某些重要环节作询问笔录，并请对方签字确认。

4、查勘人员必须在第一现场清点损失数量或比例，据以确定损失程度，对于一时难以鉴定损失的标的，经必要的程序后，聘请第三方。

5、对施救和减少损失的措施要及时作出决定。

6、对由于第三方造成的损失要注意收集证据，方便日后追偿。

7、24小时内写出查勘报告，对重大案件、涉及再保临分的案件要及时填报重大事故通知表，上报公司领导和总公司。

第七条确定保险责任和损失1、根据事故查勘报告，确定是否属保险责任。

2、合理确定保单承保的财产在保险责任下的损失范围和数量，并与市场价值、承保价值及其他表明财产价值的可靠数据对比，合理确定损失价值。

3、对有疑问的案件，及时进行复勘或重新进行调查。

第八条理算核赔1、理算核赔人员根据保险责任、损失情况、公估公司报告或检验人报告合理确定赔偿金额。

2、在确定赔偿金额的基础上，通知被保险人签章确认。

3、对第三者造成的损失需办理被保险人签发权益转让书，并要求被保险人积极协助我公司追偿。

4、通融案件提交产险核赔委员会审议。

5、对于资料齐全的案件应在一个工作日内缮制赔款计算书，并按照审批程序，逐级呈报上级核赔人、理赔负责人、部门负责人、分公司总经理室、总公司审批。

6、审批完成后，由理赔内勤交财务部门划付赔款，并通知被保险人和业务经办人员。

第九条追偿和损余物资处理1、对由于第三者造成的保险事故，在取得被保险人签发的权益转让书赔付结束，须立即向第三方进行追偿，并高度注意追偿时限，必要时聘请律师协助追偿。

2、涉及损余物资处理的，可视被保险人及我司愿意，由被保险人按合理价格回收，或采用公开拍卖等形式处理。

3、处理残值的收款及时交到财务，冲抵赔款。

第十条案卷管理;赔案资料须及时装订，并定期移交档案管理部门。

第四章核赔过程的联系及反馈第十一条产险核赔划分为四个阶段，分别为立案查勘、损失确定、理算核赔、赔付及赔后处理。

第十二条立案查勘阶段要及时通知经办人员、联系被保险人。

第十三条损失确定、理算核赔阶段要及时通知95500，以便业务人员和客户查询。

第十四条对异地查勘、公估公司或代理人查勘的案件，不能控制时间的要积极督办，并及时反馈95500。

第十五条赔付完成后，须及时通知业务经办部门，并将回单交与经办人员，送达客户。

第五章相关人员岗位职责及奖惩办法第十六条95500调度岗位：填写接案通知书，在业务查询系统中查抄保单信息并通知查勘人员。

第十七条理赔内勤：根据查询保单情况在系统中立案，如果根据保单，明确不属于责任范围的，上报理赔负责人，是否注销。

第十八条查勘人员要按要求及时赶赴现场，对受损标的进行检验，明确保险责任和事故损失，坚持双人查勘，做好损失状况记录，对于估损金额超权限或涉及临分业务的，完成上报工作，缮制查勘报告，或及时委托公估公司、代理检验人前往查勘，或及时指示被保险人采取相应措施。

第十九条定损人员要根据保险合同、查勘报告确定赔偿责任。

如属第三者责任时，被保险人提供完整的权益转让手续后，做好先行赔付后追偿；属于除外责任的，掌握好充分证据，以书面形式向被保险人说明拒赔原因；对无把握且有争议或涉及诉讼的拒赔疑难案件，报请上级部门审批。

第二十条核损人员根据保单、被保险人提供单证，查勘定损情况，核定损失程度、损失金额。

经核审，受损标的确系我公司承保，责任、损失金额确定，单证齐全，按审批权限报批后，制作标准化的赔款计算书，并签字盖章，交与复核人员复核，上报审批。

第二十一条审批人员根据收到上报材料，认真审定。

对于权限内的案件，确认后签字移交理赔内勤，交与财务划付赔款；对于有疑异的案件，可提出复审。

第二十二条损余物资，在与被保险人充分协商基础上，作价折归被保险人充抵赔款；如不能取得一致意见，可将损余物资出售，并将出售款充抵赔款。

对第三方造成保险财产损失的要积极追偿。

第二十三条奖惩办法乙类差错：1.无论任何原因接线员与客户电话吵架经查属实；2.勘查员、定损员、核损员、审批员未按三四五六条履行职责；3.工作态度恶劣遭到客户投诉经查属实。

4.赔案材料不全或超权限及未按规定办法处理而擅自核赔。

甲类差错：1.出现严重违规理赔行为及重大理赔失误，经有关部门查处造成公司重大损失；2.其他严重违反本管理制度规定的行为。

处罚：乙类差错：直接责任人每次罚款人民币300元。

甲类差错：直接责任人每次罚款人民币1000元，下岗学习一个月，考试合格后方能重新上岗，情节严重的，予以辞退。

同时对相关责任人或直接主管罚款1000元并通报批评。

对下列情况予以奖励：工作中有突破、有创新，为公司带来显著经济效益；发现骗保、骗赔重大案件，化解公司经营风险；奖励办法：包括评先、提职、晋级，一次性奖励等，由人力资源管理部门参照相关标准确定。

固定资产移交（变动）审批表移交（变动）固定资产数量帐上价值移交（变动）原因备注年月日经办人：部门经理审批：扩展阅读：财险核保实务第一章财产保险核保概述第一节核保的概念、必要性及其作用一、核保的概念保险，作为经营风险的特殊行业，其经营环节包括展业（营销）、承保、分保、防灾、理赔、投资等过程，其中承保是指保险人与投保人双方对保险合同内容协商一致，并签订保险合同的过程，它包括核保、签单、收费、建卡等程序、而核保是承保工作的组成部分和关键性环节。

所谓核保（，是指保险人对招揽的业务依据保险条款和经营原则进行风险评估和业务选择，从而确定是否承保、承保份额、承保条件和保险费率的全过程。

具体来说，核保的内涵如下：（一）风险评估这是核保的基础工作，即对要求投保的风险进行分析，明确风险的性质、风险程度、可保不可保、可能造成的最大损失等。

（二）业务选择业务选择实质上是风险选择，包括对“人”和“物”的选择，是保险人在风险评估的基础上，按照一定的标准和原则，对被保险人和保险标的面临的风险进行选择，以排除不合乎保险规章要求的被保险人和保险标的，并防止不可保风险的介入。

对被保险人的选择主要包括其资信、品格、作风、管理水平、风险事故记录等，如参加汽车保险的驾驶员有无酗酒习惯和肇事记录，对保险标的的选择主要是根据其可能面临的风险状况，确定可保标的和特约承保标的，排除不可保标的。

当然，风险选择只是核保的手段，其目的不在于消极的避开风险，或只承保较小风险的标的而拒保较大风险的标的，而在于根据不同的风险状况，决定业务的取舍，确定适当的保险条件和费率。

（三）承保控制承保控制是对于可以承保的业务确定其承保条件，其主要措施包括控制保险金额、安排分保、保险双方按比例分担责任、规定一定的免赔额、业务质量搭配以及规定其他附加条件等。

承保控制的实质是防止依赖保险和产生道德风险及逆选择。

（四）核定费率费率即保险的价格，也是承保的主要条件之一。

在风险评估、业务选择和承保控制的基础上，保险人根据承保业务的具体风险状况，核定适当的保险费率。

核定费率一般是在已订费率的基础上，根据市场供求关系和竞争状况，被保险人的有关风险因素和保险标的的近期损失记录，适当的增减调整保险费率，使保险双方达成交易，使保险人的收支保持平衡。

二、核保的必要性与迫切性核保的必要性表现在：第一，客观存在的各种风险和标的，并非都可以承保，可保风险和保险标的是有条件和范围的。

第二，即使是可以承保的风险和标的，由于风险性质不同和客观环境差异，其风险发生的频率和损失程度千差万别，所以，必须加强审核，区别对待，使承保风险同质化。

第三，在保险活动中存在着逆选择的消极作用，即投保人作出的不利于保险人的保险契约选择，如已报废的汽车投保车辆保险。

保险人如果对这种逆选择不加注意，承保过多的不良标的，对自己的经营可能带来致命的冲击。

当然，保险经营有赖于获得大量的契约，追求承保的业务量，但这不等于对所有要保来者不拒，为了保持保险经营的效益和稳定性，当投保人提出要保时，保险人应审慎核保，注重业务质量，核保的正确与否最终将决定保险人经营的成效。

如果不考虑保险人本身的偿付能力，也不仔细分析承保对象的风险特征，一味地追求扩大承保规模，谋求保费的一时增长，必然留下隐患，最终将导致保险经营的亏损乃至失败。

我国的保险业目前还属于幼稚产业，经营管理水平较低，核保核赔制度刚刚开始建立。

近年来，随着保险市场主体增多，竞争日益加剧，保险公司内部也出现了一些日益突出的问题。

一是保险公司对保险标的的风险和责任缺乏专业人员的选择和控制，未能真正地实施专业化管理，增加了很大的经营冒险性；二是一些公司为了扩大在保险市场的占有份额，竞相盲目降低保险费率，从而造成保险经营的风险程度增大。

这些问题的存在已经导致一些保险公司一方面保费收入大幅度增加，另一方面经济效益却在下滑甚至亏损。

因此，建立和完善我国保险业的核保核赔制度刻不容缓，这是保险业发展的必然要求。

三、核保与推销的矛盾保险经营有危险大量、危险分散、危险同质化三大原则，按照这些原则，保险经营对业务既有“量”的要求，又有质”的要求，既要强调规模效益，又要强调质量效益，二者不可偏废。

保险业务数量主要通过推销来扩大，保险业务质量主要通过核保来把关，二者同属保险经营的两个重要方面。

但是，核保与推销的矛盾是难免的，因为二者的目的不同。

营销部门的目的是尽可能大量推销保单以增加保费收入，由于展业人员和代理人员受其职责和地位的局限，他们侧重于对开发业务来源、扩大承保范围和增加投保客户的考虑，而对承保质量、风险的分散、道德风险的防范等往往注意不够；核保的目的则是求得危险单位的有利分布和经营安全，使承保业务能组合成为符合三大经营原则的优良危险团体。