规范病程记录和上级医师查房记录

规范病程记录和上级医师查房记录

要求：

1，日常病程记录内容

原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。特殊告知及被告知人签字。

例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。大便一次，色正常，夜间入眠良好。查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。情况已了解，愿担风险——签名。

2，主治医师查房记录内容

补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断 1 ***， 2**，成立。本病例应和***鉴别，后者特点为***。治疗上应以***等为主。现患者

经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。

2，副主任医师查房记录内容。

补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。查体：神志×，精神×。T×℃，P×次/分，R×次/分，Bp×/×mmHg。右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。血常规：WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,LYM %。尿常规：大便常规：电解质：肾功能：血糖：**血脂：**肝功能：**凝血四项：**头颅CT：** ECG：**。***主任指出：本病例入院诊断明确，其（如检查结果异常） ***，提示有***。根据文献报道：急性胆囊炎（胆石症）常与胆管畸形有关，因此反复发作的急性胆囊炎有手术指征。现患者经****治疗，病情好转、稳定，可以查肝胆彩超、MRI以了解胆管系统情况，根据结果制定下一步治疗方案。目前可加用（或停用）***，余继续按前治疗方案进行用药。