临床麻醉学课件严重创伤病人的麻醉
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严重创伤病人麻醉课件
麻醉维持
多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉 长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局麻
最好有麻醉深度的监测！此时麻醉 不仅治标甚至可以治本的功效！ BIS、Narctrand、脑氧饱和度、熵指数!
2）椎管内麻醉
椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流 动力学的代偿能力。
3）部位麻醉
适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐 量降低。
3、酸中毒：休克，低血压导致灌注不好 4、低氧血症：往往是由于未被发现的气胸加重或是由于 肺部的脂肪栓塞。
小结
病人的预后是由其自身生理功能极限所控制！！麻醉！No！外科！No!No!
1、团队合作与观念意识的协调是根本！ 2、外科手术只是复苏的一部分，不是治疗 的终结! 3、麻醉医师只做一件事复苏！矛盾中找到 属于自己的路！！ ***作为麻醉医生一定要对生命有敬畏之心， 相信奇迹！一线希望尽百倍努力！ 总结：尽早呼唤老总和主任友情赞助！！！
四、麻醉处理原则
1、麻醉药与麻醉方法选择
（1）麻醉前用药
镇痛、镇静药物 抗胆碱药物 昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用 小量，经静脉
（2）麻醉选择
1）全身麻醉
应避免采用在某些情况下不宜用的药物： 氯胺酮 琥珀胆碱 氧化亚氮 硫喷妥钠
麻醉诱导
关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸 1、 放置粗胃管吸引 2、 H2 –受体拮抗剂 3、 表面麻醉清醒插管??? 4、 压迫环状软骨
为2分, 0~49 mmHg为1分,无为0分; E—毛细血管再充盈试验:正常为2分,延迟为1分,无反应为0分;
TS=A+B+C+D+E 分值越小,创伤程度越重。
(3) 肝功能评估
【医学课件大全】严重创伤病人麻醉 (41p)
3.全身麻醉
（2）静脉麻醉
地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及丙 泊酚可用于休克病人诱导，应注意速度与剂量
氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，但对于 交感神经已削弱病人禁用
芬太尼可用于创伤休克病人的麻醉维持
3.全身麻醉
（3）麻醉诱导
关键：控制呼吸道，防止胃内容物返流误吸
放置粗胃管 H2-受体拮抗剂 表麻下清醒气管插管—最安全方法
若循环影响较大，立即改用全麻插管
3.全身麻醉
严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损 伤病人，应选用全身麻醉
必须避免深麻醉
浅全麻加肌松药
3.全身麻醉
（1）吸入全麻
吸入麻醉药对循环的抑制程度与麻醉深度有关
氟烷、恩氟烷对循环抑制较轻
氟烷-N2O合用，是休克病人常选用 N2O可和恩氟烷、异氟烷或吗啡、芬太尼合用
病因：感染、创伤及大手术、休克、 血型不合的输血反应
一、弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血(dessiminated intravascular coagulation,DIC)
急性呼吸窘迫综合征 （acute distress syndrome,ARDS) 急性肾功能衰竭 （ acute renal failure,ARF)
一、弥散性血管内凝血
定义：微循环中发生广泛的血小板及 （或）纤维蛋白血栓，导致血小板和其 他凝血因子大量消耗，并引起纤维蛋白 溶解活性亢进，临床上可出现多脏器功 能障碍和广泛严重出血的一种综合征。
第三十一章 严重创伤病人麻醉
遵义医学院麻醉学系 王海英
第三十一章 严重创伤病人麻醉
目的要求: 1.了解严重创伤病人病情评估和病情特点 2.掌握严重创伤病人的麻醉特点 3.了解麻醉前急救和治疗 4.掌握麻醉处理原则 5.掌握常见严重创伤病人的麻醉处理原则 6.熟悉术后并发症的防治
严重创伤病人的麻醉
意义： 分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为15％ 分值≤6者为重伤，死亡率为62％
严重创伤病人生命器官功能不全的评估
1．心功能评估
2．肺功能评估
3．肝功能评估
4．肾功能评估
5．失血量的评估（ml）
部位 上肢 小腿 大腿 骨盆 腹部 胸部
中度损伤 500 500 1000 1000 1000 1000
重度损伤 1000 2000 3500 4000 5000 4000
一、胸部创伤病人的麻醉处理
? 胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其 死亡率为6.3%，多合并严重休克、心包填塞，呼 吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤 停，应该及时发现和处理 ? 麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控 制呼吸，改善呼吸功能 ? 不宜应用 N20，可考虑辅用局麻或肋间神经 阻滞，以维持浅全麻
(一) 循环管理： 1．维持良好血压水平 2．控制心律失常 3．支持心泵功能 4．改善微循环
(二) 呼吸管理 1．SpO2监测 2．PETC02监测
第五节 几种常见严重创伤病 人的麻醉处理
一、胸部创伤病人的麻醉处理 二、腹部创伤病人的麻醉处理 三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理 四、挤压综合征病人麻醉处理
? 各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量 日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病 率已居第三位
? 这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有 大出血、严重休克需急诊手术ຫໍສະໝຸດ ，稍一延 误即可造成病人的迅速死亡
一般情况 受伤原因 伤情类别 死亡率
严重创伤病人的麻醉
包括五方面的内容： ①术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 ②对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔
为0分
TS的意义：
（1）TS为14-16分，生理变化小，存活率为 96% （2）TS为1-3分，生理变化很大，死亡率超过 96% （3）TS为4-13分，生理变化明显，存活率为 96% （4）通常将TS小于12分为重伤标准
严重创伤病人生命器官功能不全的评估
1．心功能评估
2．肺功能评估
3．肝功能评估
4．肾功能评估
5．失血量的评估（ml）
部位 上肢 小腿 大腿 骨盆 腹部 胸部
中度损伤 500 500 1000 1000 1000 1000
重度损伤 1000 2000 3500 4000 5000 4000
一、胸部创伤病人的麻醉处理
? 胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其 死亡率为6.3%，多合并严重休克、心包填塞，呼 吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤 停，应该及时发现和处理 ? 麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控 制呼吸，改善呼吸功能 ? 不宜应用 N20，可考虑辅用局麻或肋间神经 阻滞，以维持浅全麻
(一) 循环管理： 1．维持良好血压水平 2．控制心律失常 3．支持心泵功能 4．改善微循环
(二) 呼吸管理 1．SpO2监测 2．PETC02监测
第五节 几种常见严重创伤病 人的麻醉处理
一、胸部创伤病人的麻醉处理 二、腹部创伤病人的麻醉处理 三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理 四、挤压综合征病人麻醉处理
? 各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量 日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病 率已居第三位
? 这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有 大出血、严重休克需急诊手术ຫໍສະໝຸດ ，稍一延 误即可造成病人的迅速死亡
一般情况 受伤原因 伤情类别 死亡率
严重创伤病人的麻醉
包括五方面的内容： ①术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 ②对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔
为0分
TS的意义：
（1）TS为14-16分，生理变化小，存活率为 96% （2）TS为1-3分，生理变化很大，死亡率超过 96% （3）TS为4-13分，生理变化明显，存活率为 96% （4）通常将TS小于12分为重伤标准
严重创伤患者的麻醉方案PPT课件
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严重创伤患者的病理生理特点
（二）凝血障碍（创伤性凝血病）
创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功 能障碍为主要表现的临床症候群，是一种多元性的凝血障碍性疾病， 亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。
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创伤患者凝血机能紊乱的原因
• loss and consumption of coagulation factors • dilution of coagulation • Hyperfibrinolysis • shock-induced activation of the protein C pathway • anemia and low platelet count • metabolic changes (acidosis) • Hypothermia • hypocalcaemia
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（三）防治低体温
常用的复温技术：①被动的外部复温技术：包括去除浸湿的衣物、简单覆盖患者以便使对流性热量丢失降低到 最低程度；②主动的外部复温技术：包括液体循环加热毯、对流式暖空气毯、热辐射加温器；③主动地核心复 温技术：包括加温呼吸道气体，加热腹膜和胸膜腔冲洗液，加温静脉输注液体，以及体外循环复温。
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严（一重）创低体伤温患者的病理生理特点
1.原因：创伤患者严重出血及随后的大容量液体复苏治疗是最常见的而且是不 可避免的诱因；低血容量引起的机体组织低灌流，组织产热减少；手术期间体 腔暴露和体腔冲洗导致大量热能丧失；环境或室温过低等因素。 3.从临床角度，如果体温下降至36℃以下并持续4h以上，易引发恶性心律失 常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血红蛋白分离曲线左移；凝血紊乱， 研究表明，体温每下降1 ℃，凝血因子活性下降10%~15%。研究报道当创伤 患者核心温度从34℃降到32℃时，死亡率可从40%增加到100%。
严重创伤患者的病理生理特点
（二）凝血障碍（创伤性凝血病）
创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功 能障碍为主要表现的临床症候群，是一种多元性的凝血障碍性疾病， 亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。
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创伤患者凝血机能紊乱的原因
• loss and consumption of coagulation factors • dilution of coagulation • Hyperfibrinolysis • shock-induced activation of the protein C pathway • anemia and low platelet count • metabolic changes (acidosis) • Hypothermia • hypocalcaemia
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（三）防治低体温
常用的复温技术：①被动的外部复温技术：包括去除浸湿的衣物、简单覆盖患者以便使对流性热量丢失降低到 最低程度；②主动的外部复温技术：包括液体循环加热毯、对流式暖空气毯、热辐射加温器；③主动地核心复 温技术：包括加温呼吸道气体，加热腹膜和胸膜腔冲洗液，加温静脉输注液体，以及体外循环复温。
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严（一重）创低体伤温患者的病理生理特点
1.原因：创伤患者严重出血及随后的大容量液体复苏治疗是最常见的而且是不 可避免的诱因；低血容量引起的机体组织低灌流，组织产热减少；手术期间体 腔暴露和体腔冲洗导致大量热能丧失；环境或室温过低等因素。 3.从临床角度，如果体温下降至36℃以下并持续4h以上，易引发恶性心律失 常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血红蛋白分离曲线左移；凝血紊乱， 研究表明，体温每下降1 ℃，凝血因子活性下降10%~15%。研究报道当创伤 患者核心温度从34℃降到32℃时，死亡率可从40%增加到100%。
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二、创伤的伤情分型与评分
➢ 创伤评分系统有助于医务人员准确把握伤情，正确的诊 断和及时的治疗
➢ 目前尚无一种评分系统可做到普遍适用 ➢ 采用多种评分法可能对病情判断较为可靠
（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）
根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分
1.轻型13～15分，意识障碍在20分钟以内 2.中型9～12分，意识障碍20分钟至6小时 3.重型3～8分，伤后昏迷至少6小时以上或者伤后24小时
一、确保气道通畅及供氧
➢ 深度昏迷及颌面部严重创伤病人，应紧急气管内插管 ➢ 对烦躁的病人，如无禁忌证，快速诱导是最有效的方法 ➢ 估计昏迷时间长的病人，可考虑气管造口 ➢ 如病人已插入气管导管，入手术室后应听诊检查双肺呼
时边了解边处理 ➢ 死亡三联征：低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒
二、病情严重
➢ 严重创伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失 血性休克，据统计其发生率可达95%
➢ 严重胸部损伤或颅脑损伤，可因窒息、缺氧而猝死 ➢ 强调早期行循环、呼吸复苏：应在现场急救，转运途中
更需不间断地行复苏处理
三、病情复杂
➢ 凡有两个或两个以上解剖部位出现的损伤称为多发伤 ➢ 至于同一部位（如下肢或腹部）发生多个损伤，一般称
为多处伤
（三）按致伤因子分类
火器伤、冷器伤、烧伤、冷伤、冲击伤、化学伤、放 射性损伤
（四）复合伤
同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因 素作用而引起的复合损伤称为复合伤。爆炸事故中的冲击 伤、烧伤
碍，使病人丧失救治时机
一、确保气道通畅及供氧
➢ 多发伤病人在诊断不明确前应假定存在颈椎损伤，气道 操作前应将颈椎初步固定，保持头部正中位
➢ 清除气道中的分泌物、血液、呕吐物等 ➢ 如病人气道通畅，通气充分，可以考虑在严密监护下鼻
导管或面罩辅助供氧，如因舌后坠阻塞咽部，可置口咽 通气道或喉罩 ➢ PaO2＜60mmHg或SaO2＜90%是氧治疗的指征，目的是通过 提高吸入气体氧浓度使PaO2到80mmHg以上，及使SaO2达 96%以上
第三节 创伤病人术前急救及治疗
目录
一、确保气道通畅及供氧 二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量 三、纠正代谢性酸中毒 四、解除病人疼痛 五、监测
一、确保气道通畅及供氧
➢ 低氧血症直接威胁创伤病人的生命 ➢ 严重创伤病人常伴有神志不清或昏迷，丧失主动调节呼
吸道通畅的能力 ➢ 饱胃、呼吸道分泌物、呕吐物以及舌后坠等加速通气障
内意识情况恶化再次昏迷者
（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）
根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分
（二）修正的创伤评分（RTS）
➢ 主要观察呼吸频率、收缩压、格拉斯哥昏迷评分三个方 面状态，估计伤员的创伤严重程度
➢ RTS＜11分为严重损伤。评分越低创伤越重，麻醉风险 越大
（二）修正的创伤评分（RTS）
RTS评分
➢ 动脉收缩压主要判断患者的循环功能，严重失血、休克及心功能低 下均可表现为血压下降
➢ 呼吸频率加快表明有缺氧、二氧化碳蓄积、循环功能低下、呼吸道 梗阻、反常呼吸等
（三）CRAMS评分
1982年Cormican用循环（circulation）、呼吸（ respiration）、胸腹部（thorax and abdomen）、运动 (motor)和语言（speak）5个参数的英文字头，建立了 CRAMS评分
增加肺部感染 ➢ 必须重视伤后或术后的良好镇痛
五、饱胃
➢ 创伤病人多非空腹，因此，防止呕吐误吸极为重要 ➢ 疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟 ➢ 进食与受伤间隔的时间短者，胃内容物存留更显著 ➢ 麻醉诱导前应尽量明确病人进食与受伤的间隔时间 ➢ 有人强调伤后24h内都存在呕吐误吸危险
（三）CRAMS评分
CRAMS评分
分值
2 1 0
2
参数
胸腹部 腹、胸无压痛 腹、胸有压痛 腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤 运动 正常
（三）CRAMS评分
CRAMS评分
分值
1 0
2 1 0
有疼痛反应 无反应或体位固定 语言 正常 答非所问 无或单音节
参数
（四）严重创伤病人失血量的评估
➢ 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人 术前、术中及术后处理的重点问题之一
第三十二章 严重创伤病人的麻醉
重点难点
➢ 严重创伤病人的评估 ➢ 严重创伤病人的病情特点 ➢ 严重创伤病人的麻醉特点
第一节 严重创伤病人的分类与评估
目录
一、严重创伤病人的分类 二、创伤的伤情分型与评分
一、严重创伤病人的分类
（一）按伤口是否开放分类 开放性创伤、闭合性创伤
（二）按致伤部位分类
➢ 分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15% ➢ ≤6者为重伤，死亡率为62%
（三）CRAMS评分
CRAMS评分
分值
2 1 0
2 1 0
参数
循环 毛细血管充盈良好或血压＞100mmHg(收缩压） 毛细血管充盈迟缓或血压85～99mmHg（收缩压） 无毛细血管充盈或血压＜85 mmHg(收缩压） 呼吸 正常 不正常 无
↓ 增快 降低 定向障碍 ＞30%
Ⅲ
严重 Pa02↓↓ PaC02↑↓ 测不出
↓↓ 显著增快
无尿 昏迷、躁动
＞50%
第二节 严重创伤病人的病情特点
一、病情紧急 二、病情严重 三、病情复杂 四、疼痛剧烈 五、饱胃
目录
一、病情紧急
➢ 对严重内出血者，须抓紧手术时机，不要无故拖延 ➢ 术前没有充分时间了解病史和进行准备，须在手术的同
➢ 常为多发伤，增加病情复杂性，处理困难，死亡率相应 增加
➢ 创伤病人以年轻人居多，约占71%，但近年来老年病人 也日渐增多，因增高
四、疼痛剧烈
➢ 疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症率和影响康复 ➢ 胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，
➢ 失血的多少一般与损伤程度和损伤部位有关 ➢ 对创伤失血量的判断必须结合病人的表现和必要的检查
作出全面分析和估计
（四）严重创伤病人失血量的评估
项目
呼吸抑制 血气分析
血压 中心静脉压
脉搏 尿量 意识状况 失血量估计
失血程度和分型
Ⅰ
无 正常
无变化 正常或↑ 正常或↑
正常 清醒 ＜10%
分型
Ⅱ
轻度 Pa02↓ PaC02↓ 下降