临床麻醉学课件严重创伤病人的麻醉
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➢ 失血的多少一般与损伤程度和损伤部位有关 ➢ 对创伤失血量的判断必须结合病人的表现和必要的检查
作出全面分析和估计
（四）严重创伤病人失血量的评估
项目
呼吸抑制 血气分析
血压 中心静脉压
脉搏 尿量 意识状况 失血量估计
失血程度和分型
Ⅰ
无 正常
无变化 正常或↑ 正常或↑
正常 清醒 ＜10%
分型
Ⅱ
轻度 Pa02↓ PaC02↓ 下降
➢ 凡有两个或两个以上解剖部位出现的损伤称为多发伤 ➢ 至于同一部位（如下肢或腹部）发生多个损伤，一般称
为多处伤
（三）按致伤因子分类
火器伤、冷器伤、烧伤、冷伤、冲击伤、化学伤、放 射性损伤
（四）复合伤
同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因 素作用而引起的复合损伤称为复合伤。爆炸事故中的冲击 伤、烧伤
RTS评分
➢ 动脉收缩压主要判断患者的循环功能，严重失血、休克及心功能低 下均可表现为血压下降
➢ 呼吸频率加快表明有缺氧、二氧化碳蓄积、循环功能低下、呼吸道 梗阻、反常呼吸等
（三）CRAMS评分
1982年Cormican用循环（circulation）、呼吸（ respiration）、胸腹部（thorax and abdomen）、运动 (motor)和语言（speak）5个参数的英文字头，建立了 CRAMS评分
↓ 增快 降低 定向障碍 ＞30%
Ⅲ
严重 Pa02↓↓ PaC02↑↓ 测不出
↓↓ 显著增快
无尿 昏迷、躁动
＞50%
第二节 严重创伤病人的病情特点
一、病情紧急 二、病情严重 三、病情复杂 四、疼痛剧烈 五、饱胃
目录
一、病情紧急
➢ 对严重内出血者，须抓紧手术时机，不要无故拖延 ➢ 术前没有充分时间了解病史和进行准备，须在手术的同
二、创伤的伤情分型与评分
➢ 创伤评分系统有助于医务人员准确把握伤情，正确的诊 断和及时的治疗
➢ 目前尚无一种评分系统可做到普遍适用 ➢ 采用多种评分法可能对病情判断较为可靠
（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）
根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分
1.轻型13～15分，意识障碍在20分钟以内 2.中型9～12分，意识障碍20分钟至6小时 3.重型3～8分，伤后昏迷至少6小时以上或者伤后24小时
一、确保气道通畅及供氧
➢ 深度昏迷及颌面部严重创伤病人，应紧急气管内插管 ➢ 对烦躁的病人，如无禁忌证，快速诱导是最有效的方法 ➢ 估计昏迷时间长的病人，可考虑气管造口 ➢ 如病人已插入气管导管，入手术室后应听诊检查双肺呼
第三节 创伤病人术前急救及治疗
目录
一、确保气道通畅及供氧 二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量 三、纠正代谢性酸中毒 四、解除病人疼痛 五、监测
一、确保气道通畅及供氧
➢ 低氧血症直接威胁创伤病人的生命 ➢ 严重创伤病人常伴有神志不清或昏迷，丧失主动调节呼
吸道通畅的能力 ➢ 饱胃、呼吸道分泌物、呕吐物以及舌后坠等加速通气障
➢ 分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15% ➢ ≤6者为重伤，死亡率为62%
（三）CRAMS评分
CRAMS评分
分值
2 1 0
2 1 0
参数
循环 毛细血管充盈良好或血压＞100mmHg(收缩压） 毛细血管充盈迟缓或血压85～99mmHg（收缩压） 无毛细血管充盈或血压＜85 mmHg(收缩压） 呼吸 正常 不正常 无
时边了解边处理 ➢ 死亡三联征：低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒
二、病情严重
➢ 严重创伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失 血性休克，据统计其发生率可达95%
➢ 严重胸部损伤或颅脑损伤，可因窒息、缺氧而猝死 ➢ 强调早期行循环Biblioteka Baidu呼吸复苏：应在现场急救，转运途中
更需不间断地行复苏处理
三、病情复杂
第三十二章 严重创伤病人的麻醉
重点难点
➢ 严重创伤病人的评估 ➢ 严重创伤病人的病情特点 ➢ 严重创伤病人的麻醉特点
第一节 严重创伤病人的分类与评估
目录
一、严重创伤病人的分类 二、创伤的伤情分型与评分
一、严重创伤病人的分类
（一）按伤口是否开放分类 开放性创伤、闭合性创伤
（二）按致伤部位分类
碍，使病人丧失救治时机
一、确保气道通畅及供氧
➢ 多发伤病人在诊断不明确前应假定存在颈椎损伤，气道 操作前应将颈椎初步固定，保持头部正中位
➢ 清除气道中的分泌物、血液、呕吐物等 ➢ 如病人气道通畅，通气充分，可以考虑在严密监护下鼻
导管或面罩辅助供氧，如因舌后坠阻塞咽部，可置口咽 通气道或喉罩 ➢ PaO2＜60mmHg或SaO2＜90%是氧治疗的指征，目的是通过 提高吸入气体氧浓度使PaO2到80mmHg以上，及使SaO2达 96%以上
（三）CRAMS评分
CRAMS评分
分值
2 1 0
2
参数
胸腹部 腹、胸无压痛 腹、胸有压痛 腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤 运动 正常
（三）CRAMS评分
CRAMS评分
分值
1 0
2 1 0
有疼痛反应 无反应或体位固定 语言 正常 答非所问 无或单音节
参数
（四）严重创伤病人失血量的评估
➢ 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人 术前、术中及术后处理的重点问题之一
➢ 常为多发伤，增加病情复杂性，处理困难，死亡率相应 增加
➢ 创伤病人以年轻人居多，约占71%，但近年来老年病人 也日渐增多，因其常并存心、肺疾病，给处理增添困难， 并发症和死亡率也增高
四、疼痛剧烈
➢ 疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症率和影响康复 ➢ 胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，
增加肺部感染 ➢ 必须重视伤后或术后的良好镇痛
五、饱胃
➢ 创伤病人多非空腹，因此，防止呕吐误吸极为重要 ➢ 疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟 ➢ 进食与受伤间隔的时间短者，胃内容物存留更显著 ➢ 麻醉诱导前应尽量明确病人进食与受伤的间隔时间 ➢ 有人强调伤后24h内都存在呕吐误吸危险
内意识情况恶化再次昏迷者
（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）
根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分
（二）修正的创伤评分（RTS）
➢ 主要观察呼吸频率、收缩压、格拉斯哥昏迷评分三个方 面状态，估计伤员的创伤严重程度
➢ RTS＜11分为严重损伤。评分越低创伤越重，麻醉风险 越大
（二）修正的创伤评分（RTS）
作出全面分析和估计
（四）严重创伤病人失血量的评估
项目
呼吸抑制 血气分析
血压 中心静脉压
脉搏 尿量 意识状况 失血量估计
失血程度和分型
Ⅰ
无 正常
无变化 正常或↑ 正常或↑
正常 清醒 ＜10%
分型
Ⅱ
轻度 Pa02↓ PaC02↓ 下降
➢ 凡有两个或两个以上解剖部位出现的损伤称为多发伤 ➢ 至于同一部位（如下肢或腹部）发生多个损伤，一般称
为多处伤
（三）按致伤因子分类
火器伤、冷器伤、烧伤、冷伤、冲击伤、化学伤、放 射性损伤
（四）复合伤
同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因 素作用而引起的复合损伤称为复合伤。爆炸事故中的冲击 伤、烧伤
RTS评分
➢ 动脉收缩压主要判断患者的循环功能，严重失血、休克及心功能低 下均可表现为血压下降
➢ 呼吸频率加快表明有缺氧、二氧化碳蓄积、循环功能低下、呼吸道 梗阻、反常呼吸等
（三）CRAMS评分
1982年Cormican用循环（circulation）、呼吸（ respiration）、胸腹部（thorax and abdomen）、运动 (motor)和语言（speak）5个参数的英文字头，建立了 CRAMS评分
↓ 增快 降低 定向障碍 ＞30%
Ⅲ
严重 Pa02↓↓ PaC02↑↓ 测不出
↓↓ 显著增快
无尿 昏迷、躁动
＞50%
第二节 严重创伤病人的病情特点
一、病情紧急 二、病情严重 三、病情复杂 四、疼痛剧烈 五、饱胃
目录
一、病情紧急
➢ 对严重内出血者，须抓紧手术时机，不要无故拖延 ➢ 术前没有充分时间了解病史和进行准备，须在手术的同
二、创伤的伤情分型与评分
➢ 创伤评分系统有助于医务人员准确把握伤情，正确的诊 断和及时的治疗
➢ 目前尚无一种评分系统可做到普遍适用 ➢ 采用多种评分法可能对病情判断较为可靠
（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）
根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分
1.轻型13～15分，意识障碍在20分钟以内 2.中型9～12分，意识障碍20分钟至6小时 3.重型3～8分，伤后昏迷至少6小时以上或者伤后24小时
一、确保气道通畅及供氧
➢ 深度昏迷及颌面部严重创伤病人，应紧急气管内插管 ➢ 对烦躁的病人，如无禁忌证，快速诱导是最有效的方法 ➢ 估计昏迷时间长的病人，可考虑气管造口 ➢ 如病人已插入气管导管，入手术室后应听诊检查双肺呼
第三节 创伤病人术前急救及治疗
目录
一、确保气道通畅及供氧 二、确保静脉输液通畅及迅速补足血容量 三、纠正代谢性酸中毒 四、解除病人疼痛 五、监测
一、确保气道通畅及供氧
➢ 低氧血症直接威胁创伤病人的生命 ➢ 严重创伤病人常伴有神志不清或昏迷，丧失主动调节呼
吸道通畅的能力 ➢ 饱胃、呼吸道分泌物、呕吐物以及舌后坠等加速通气障
➢ 分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为0.15% ➢ ≤6者为重伤，死亡率为62%
（三）CRAMS评分
CRAMS评分
分值
2 1 0
2 1 0
参数
循环 毛细血管充盈良好或血压＞100mmHg(收缩压） 毛细血管充盈迟缓或血压85～99mmHg（收缩压） 无毛细血管充盈或血压＜85 mmHg(收缩压） 呼吸 正常 不正常 无
时边了解边处理 ➢ 死亡三联征：低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒
二、病情严重
➢ 严重创伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失 血性休克，据统计其发生率可达95%
➢ 严重胸部损伤或颅脑损伤，可因窒息、缺氧而猝死 ➢ 强调早期行循环Biblioteka Baidu呼吸复苏：应在现场急救，转运途中
更需不间断地行复苏处理
三、病情复杂
第三十二章 严重创伤病人的麻醉
重点难点
➢ 严重创伤病人的评估 ➢ 严重创伤病人的病情特点 ➢ 严重创伤病人的麻醉特点
第一节 严重创伤病人的分类与评估
目录
一、严重创伤病人的分类 二、创伤的伤情分型与评分
一、严重创伤病人的分类
（一）按伤口是否开放分类 开放性创伤、闭合性创伤
（二）按致伤部位分类
碍，使病人丧失救治时机
一、确保气道通畅及供氧
➢ 多发伤病人在诊断不明确前应假定存在颈椎损伤，气道 操作前应将颈椎初步固定，保持头部正中位
➢ 清除气道中的分泌物、血液、呕吐物等 ➢ 如病人气道通畅，通气充分，可以考虑在严密监护下鼻
导管或面罩辅助供氧，如因舌后坠阻塞咽部，可置口咽 通气道或喉罩 ➢ PaO2＜60mmHg或SaO2＜90%是氧治疗的指征，目的是通过 提高吸入气体氧浓度使PaO2到80mmHg以上，及使SaO2达 96%以上
（三）CRAMS评分
CRAMS评分
分值
2 1 0
2
参数
胸腹部 腹、胸无压痛 腹、胸有压痛 腹肌紧张、胸或胸腹部穿透伤 运动 正常
（三）CRAMS评分
CRAMS评分
分值
1 0
2 1 0
有疼痛反应 无反应或体位固定 语言 正常 答非所问 无或单音节
参数
（四）严重创伤病人失血量的评估
➢ 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人 术前、术中及术后处理的重点问题之一
➢ 常为多发伤，增加病情复杂性，处理困难，死亡率相应 增加
➢ 创伤病人以年轻人居多，约占71%，但近年来老年病人 也日渐增多，因其常并存心、肺疾病，给处理增添困难， 并发症和死亡率也增高
四、疼痛剧烈
➢ 疼痛不仅病人痛苦，更可增高并发症率和影响康复 ➢ 胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量，促使肺分泌物潴留，
增加肺部感染 ➢ 必须重视伤后或术后的良好镇痛
五、饱胃
➢ 创伤病人多非空腹，因此，防止呕吐误吸极为重要 ➢ 疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟 ➢ 进食与受伤间隔的时间短者，胃内容物存留更显著 ➢ 麻醉诱导前应尽量明确病人进食与受伤的间隔时间 ➢ 有人强调伤后24h内都存在呕吐误吸危险
内意识情况恶化再次昏迷者
（一）GCS伤情分型（格拉斯哥昏迷记分法）
根据病人睁眼、语言、运动三方面的能力进行记分
（二）修正的创伤评分（RTS）
➢ 主要观察呼吸频率、收缩压、格拉斯哥昏迷评分三个方 面状态，估计伤员的创伤严重程度
➢ RTS＜11分为严重损伤。评分越低创伤越重，麻醉风险 越大
（二）修正的创伤评分（RTS）