营养膳食调查表

11、每天食用盐量 :
克
12、每天使用的烹调油 :A 、菜油 B 、豆油 C 、花生色拉油 D 、大豆色拉油 E 、调与油 F、葵花子油 G、
其它 :(
); 用量 :(
) 克 / 天。
13、早餐怎样安排 :A 、不吃 B 、在外面凑合吃 B 、在家中简单吃 C、在家中吃得较丰盛
早餐如何搭配 : A 、稀饭 B、米饭 C、牛奶 D、豆浆 F、水果 E、鸡蛋
6、就是否有其它慢性病 (
), 就是 ( ) 否 ( ) 服药 , 就是 ( ) 否( ) 在饮食调理 。
7、每周运动几次 :( ) 次 / 周 ,(
) 运动 ,(
) 时间。
8、就是否接受疾病饮食调理 : 就是 ( ) 否 ( ), 就是否接受疾病保健食品调理 : 就是 ( ) 否 ( ) 。
9、其它疑问 :
21、就是否饮酒？就是 ( ), 否 ( );(
) 次/ 周 ,( ) 毫升 / 次, (
) 酒。
22、就是否经常食用如下食品 :
A、油炸食品
B 、烟熏食品
C 、腌腊食品
D、饼干
E 、膨化类食品
F、快餐
G 、方便面
H 、火腿肠
I 、碳酸饮料
23、经常使用的烹调方法 : A 、煎炸 B 、烧煮 C、炖煨 D 、滑炒 E 、熏烤 F 、其它 :
一、基本调查
姓名 :
身高 :
厘米
作息时间 :
联系电话 :
营养膳食调查表
体重 : 点起床 ,
性别 : 公斤
年龄 : 劳动强度 : 轻 中 重
点休息 , 午休 : 就是、否 , 家庭住址 :
编号 : 分钟。
二 : 膳食调查 １、经常食用的主食就是 较喜欢的主食搭 配:
:A 、大米
B、面食
C、粗粮
D、薯类
24、每餐就餐时间 :A 、〈 5 分钟
B 、 5-10 分钟
C 、 10-20 分钟
D、 20-30 分钟
E 、30 分钟
25、就是否喜食辛辣食品 : 就是 ( ) 否 ( ) 。
26、您如何调节自己的饮食
A 、随心所欲
B 、家人安排
C、自己合理控制
D 、仿照别人
27、您对合理膳食的基本要求知道多少 :A 、全知道
每周食用豆制品的频率 :( ) 次／周 , 以 (
) 为主 , 约 ( ) 克／次 ;
其她 :(
),( ) 次／周 , 约 ( ) 克／次 ;
(
),( ) 次／周 , 约 ( ) 克／次 ;
8、每天食用奶类的量 :A 、鲜奶 B、酸奶 C、低脂奶粉 D 、全脂奶粉 E 、其它 :
食用奶类的频率 ( ) 次／天 , 以(
17、一日三餐能按时就餐不 :A 、按时 B、基本按时 C、很难按时 D、不按时
18、您认为一日三餐中饮食结构最合理的就是 :A 、早餐 B、中餐 C、晚餐
19、经常加餐不？就是 ( ), 否 ( ),(
) 次／周。
20、就是否吸烟？就是 ( ), 否 ( ); 就是否在吸烟环境生活？就是 ( ), 否( ) 。
其她 :(
5、经常食用的禽产品就是 较喜欢的禽产 品:
6、经常食用的水产品就是 较喜欢的水产 品:
:A 、猪肉 B、牛肉 C、羊肉 D、内脏 E、其它 :
食用畜产品的频率 :( ) 次／周 , 以(
) 为主 , 约 (
),( ) 次／周 , 约(
) 克／次 ;
(
),( ) 次／周 , 约 (
) 克／次 ;
填表时间 :
年
月
日
就是 ( ) 否
( ) 在饮食调理。
2、就是否有高血脂 : 就是 ( ) 否 ( ),
总胆固醇 T-CHOL (
)mmol ／ L, 甘油三酯 TG( )mmol／ L,
就是 ( ) 否( ) 服药 , 就是 ( ) 否 ( ) 在饮食调理。
3、就是否有糖尿病 : 就是 ( ) 否 ( ),GLU 葡萄糖 (
:A 、鸡肉 B、鸭肉 C、鹅肉 D、内脏 E、其它 :
食用禽产品的频率 :( ) 次／周 , 以(
) 为主 , 约 (
:A 、海鱼
B、河鱼 C、虾 D、贝壳类 E、其它 :
) 克／次。 ) 克／次。
食用水产品的频率 :(
百度文库
) 次／周 , 以 (
) 为主 , 约( ) 克／次。
7、经常食用的豆制品就 是:
F、粗杂粮 G、馒头 H 、面条 I 、蔬菜 J 、其它 :
14、中餐如何搭配 :( ) 荤 ( ) 素 ( ) 汤 , 主食 :(
)
15、晚餐如何搭配 :( ) 荤 ( ) 素 ( ) 汤 , 主食 :(
)
16、每日膳食搭配 :A 、以荤为主 B 、荤素各半 C 、以素为主 D 、不吃素菜 E 、全素食
) 为主 , 约 ( ) 毫升／次 ;
其她 :(
),( ) 次／周 , 约 ( ) 毫升／次 ;
(
),( ) 次／周 , 约 ( ) 毫升／次 ;
9、每周食用蛋类的频率 :(
) 次／周 , 以 (
) 为主 , 约 ( ) 克／次 ;
10、每天饮水量 (250 毫升 ):A 、１杯 B、２～３杯 C、４～５杯 D 、６杯以上
B 、基本知道
C、知道较少
D 、不了解。
28、当您认为家庭膳食结构不合理时 , 您会怎么办 :A 、听之任之 B 、与家人协商改善。
29、如发现您的饮食习惯不好或膳食结构不合理
, 需加以改进就是否接受？
就是 ( ) 否( ) 。
三、疾病调查
1、就是否有高血压 : 就是 ( ) 否 ( ), ( ／ )mm／ Hg, 就是 ( ) 否 ( ) 服药 ,
)mmoL/L,
就是 ( ) 否( ) 服药 , 就是 ( ) 否 ( ) 在饮食调理。
4、就是否有脂肪肝 : 就是 ( ) 否 ( ), 就是 ( ) 否 ( ) 服药 , 就是 ( ) 否( ) 在饮食调理 。
5、就是否有痛风 : 就是 ( ) 否 ( ), 就是 ( ) 否 ( ) 服药 , 就是 ( ) 否 ( ) 在饮食调理 。
E、其它 :
2、经常食用的蔬菜就是 较喜欢的蔬
菜:
:A 、叶菜
B、根茎
C、瓜茄
D、鲜豆
E、菌藻
每天食用蔬菜的量 :A 、小于 200 克 D、 500 克 E、大于 500 克 3、每天食用水果种类 : 约:
较喜欢的水 果:
B、300 克 克
C、 400 克
, 共计
4、经常食用的畜产品就是 较喜欢的畜产 品: