住院病历质控表

未在患者入院 24 小时完成入院记录
5
1．要求入院 24 小时 未按规定书写再次或多次入院记录
1
内由住院医师完成入 患者一般项目填写不全
0.2/
院记录。
项
2．项目填写齐全。 缺主诉/主诉描述有缺陷
3/1
入 院 记 录
20 分
3．主诉体现症状+(部 位)+时间：能导出第 一诊断。 4 现病史必须与主诉 相关、相符，能反映 本次疾病起始、演变 过程；要求重点突出、 层次分明、概念、明 确、运用术语准确， 有鉴别诊断资料。 5．既往史、个人史、 月经生育史、家族史 齐全。 6．体格检查项目齐 全，有专科或重点检 查。
缺出院康复训练指导
1
缺病残史 主诉与病残史不符合 病残史发病诱因描述不清 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 发病后诊治情况记述不清楚 症状描述不全（如疼痛五要素）缺少对生 活活动能力的描述 缺既往史/既往史中与主要诊断相关内容 有重要缺陷 缺个人史/个人史中与主要诊断相关内容 有重要缺陷 缺婚姻史/记录不规范 缺家族史/家族史中与主要诊断相关内容 有重要缺陷
辅助检 查单
备注
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写 □ 住院 48 小时常规检查完善及时□ 有相关传染病及术前四项检查结果□ 5 分 肿瘤病人应有病理报告单□
1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在单项否决项目时按照病案质控要求填写病案评分
10 分
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 各种评定量表□依据年龄、病情、 诊疗措施签署委托书情况□ 康复治疗知情同意书□抢救记录与医嘱相符□ 病历涂改一页≤3 处□ 报病危重病历要有通知单黏贴□ 医嘱开具合理及时、 5 分 抄写准确□ 长期康复治疗医嘱□长期康复护理医嘱□字迹清晰□ 取消或停 止医嘱有签名、日期□
40 分
手术记录□ 术后病程完成情况□ 重大□疑难□新开展□三级以上手术有术前讨 论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□ 危重□疑难□病例有讨论记 录□
出院 （死 亡）记 录 知情同 意安全 核查签 署及签 名
基本要 求及医 嘱
各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上 级医师相关诊疗意见□
师查
的选择，用血液和生 过程记录
房记
物制品的目的和使用 有抢救医嘱缺抢救记录/记录内容有缺陷/ 2/次
录
未及时记
＊死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交(接)班记录／记录有缺陷／未及时记 3/1/
2
缺转出(入)记录／记录有缺陷
3/1
缺阶段小结/记录有缺陷
3/2
缺会诊记录单／记录有缺陷
2/次
缺特殊检查(治疗)操作记录／记录有缺陷 5/2
20 分
有创操作知情同意书□ 实施后病程记录情况□
病程记 录
重要或大型设备检查□及病检结果或诊断□在病程有反映分析；重要医嘱□或用 药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后 病程有处理记录□
输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□ 输血后要有疗效评价□ 检查方面 有相应的血液检查结果□
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
缺主任医师或住院医师签名
2
病
门（急）诊诊断未填写/填写有缺陷
1/0.
案 10
5
首 页
分 准确填写首页各项， 入院诊断未填写/填写有缺陷
不能空项。 血型未测画“—”、病
出院诊断未填写/填写有缺陷（每项）
理报告结果在病历出 科时还未检出在首页
出院情况栏未填写/填写有缺陷
患者姓名：
性别： 年龄： 住院号：
住院天数
次病
包括病例特点、初步 次病程记录
程记
诊断、诊断依据及鉴 首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/ 部
录
别诊断、诊断计划四
分
2．日 40 常病 分 程记 录 3．首 次查
部分。
未按规定书写日常病程记录／不合格人员 3/次
2．按要求做好日常病 书写
程记录，新入院、转 未在入院后 7-10 天内完成初次康复评定 1
入院记 录
一般检查□体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□功能检查□
既往手术瘢痕查体功能情况□
病史小结书写□ 进一步检查或会诊、咨询计划□康复诊疗计划□疾病诊断□ 功 能诊断□活动诊断□其他诊断□ 首程记录□ 48 小时高级医师查房记录□ 抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录□7-10 天 初期评定□半月一次中期评定□康复治疗训练记录□ 住院时日≥30 天，科主任查房记录有分析、诊疗意见□
新疆生产建设兵团医院
住院病历质控表
患者姓名：
性别： 年龄： 住院号：
质控项目
分 值
住院天数
扣分理由
扣得 分分
病案首 页
基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□ 药敏□ 血液检查□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
10 分
主诉□ 病残史□ 既往史□ 个人史婚育史□ 月经史□ 家族史□职业史□社会史 □心理史□
患者姓名：
科别： 质控日期：
新疆生产建设兵团医院
住院病历质控表
性别： 年龄： 住院号：
病历书写医师：
质控医师：
住院天数
病历得分：
新疆生产建设兵团医院
住院病历质控表
患者姓名：
性别： 年龄： 住院号：
住院天数
项目 标准分值
基本要求
缺陷内容 ＊首页医疗信息未填或血型填错 ＊传染病漏报
扣标分准 注释 乙级 乙级
病理诊断栏填写“待 出”。
院内感染栏未填写 手术操作名称栏未填写/填写有缺陷
2/0. 5 2/0. 5 1/0. 5 2 2/0.
5
有病理报告，病理诊断未填写/填写有缺陷 1/0. 5
药物过敏栏空白或填写错误（未用红笔） 2
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺 0.5/
陷
项
＊缺入院记录或不合格人员书写入院记录 丙级
5 2 1 2 2 1 1 2/1 2/1 1 2/1
缺职业和心理社会史/记录不规范
1
缺体格检查/遗漏主要阳性体征/缺有鉴别 5/3/
诊断意义的有阴性体征/顺序颠倒/记录有 1/1
漏项
/1
需写专科情况的病历缺专科情况（部分内 3
科与儿科可不写）
专科情况记录有缺陷
0.5
辅助检查缺项（无标题内容）/外院检查单 2/1
科、术后要需连续三Байду номын сангаас记录
天书写病程记录，病 至少半月一次中期康复评定记录
1
程记录内容要及时反
房记
映病情变化、分析判 病程记录中重要的病情变化未记录、治疗 2/项
录
断、处理措施、效果 措施，更改重要医嘱的理由、用血、用药、
4．上
观察，要记录更改重 大型检查未记录。康复训练治疗未记录。
级医
要医嘱的原因，用药 康复训练治疗疗效未记录，康复治疗训练
注明检查单位和时间
缺进一步检查或会诊、咨询计划
0.5
缺康复诊疗计划/记录不规范
1
缺初步诊断/入院诊断书写有缺陷
3
病程
＊缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟 乙级
记录
诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划。
1．首
1．首次病程记录内容
病程部分：未在患者入院 8 小时内完成首 5
新疆生产建设兵团医院
住院病历质控表
出院小结（死亡）记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出 10 分 院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□
诊疗同意书□及医患沟通记录□病案记载及内容书写完整、准确□ 各类同意书 签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录 有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□