中国家庭幸福指数调查问卷

问卷编号

中国家庭幸福指数调查

（被访者为家庭户中的成年人）

尊敬的先生/女士，感谢您参加这次调查。我们会严格遵守科学研究规范和有关法律的规定，为您提供的信息保密。对于您在调查中提供的信息，除了本研究的目的之外，我们不会向任何单位或个人泄露。感谢您的理解和配合。

xxxx发展研究中心

年月

被访者姓名

被访者联系电话

被访者住址：省市县（镇、乡）

调查员姓名初审是否合格：是

调查时间

A基本情况

A1 您的性别是：

（1）男（2）女

A2 您的出生年月是： | | | |年 | | | 月

A3 您主要从事的职业是：

（1）没有工作（2）单位负责人（3）办事人员和有关人员（4）专业技术人员（5）商业、服务人员（6）农、林、牧、渔、水利业生产人员

（7）生产、运输设备操作人员及有关人员 (8)其他

A4 您目前的婚姻状况是：

（1）未婚（跳至A6）（2）同居（跳至A6）

（3）初婚有配偶（4）再婚有配偶

（5）分居未离婚（6）离婚（跳至A6）

（7）丧偶（跳至A6）

A5 您和您现在的配偶的结婚时间是：| | | |年

A6 您的受教育程度是：

（1）不识字（2）小学（3）初中（4）高中或中专

（5）大学本科或大专（6）硕士研究生及以上

A7 您的户口性质是：

（1）农业（2）非农业（3）其他（请注明）

A8 您的户口所在地是：

（1）本市（2）外地

A9 您的家庭成员共有几口人？人

A10 您目前的家庭成员有以下哪些人？（在符合条件选项的序号上画圈）

01 配偶

02 子女

03 父母

04 配偶的父母

05 兄弟姐妹

06 女婿/儿媳

07 祖父母/外祖父母

08 曾祖父母/曾外祖父母

09 孙子（女）/外孙子（女）

10 曾孙子（女）/曾外孙子（女）

11 配偶的兄弟姐妹

A11 2010年您家庭年收入是（农村指全部收入，含实物收入；城市指可支配收入）：

| | | | |万元

B文明

教育、家庭内部关系

B1 您家所有成员中拥有的最高受教育程度为：

（1）不识字（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学本科及以上

B2 您是否有孩子？

B3 您和父母的关系怎么样？

（1）非常好 （2）比较好 （3）关系一般 (4)不好 （5）非常不好

B4 您和您配偶父母的关系怎么样？

（1）非常好 （2）比较好 （3）关系一般 (4)不好 （5）非常不好

（6）不适用

B5 您能从其他家庭成员处获得精神支持吗？

（1）经常 （2）有时 （3）很少 （4）从未 （5）其它

B6 如果您需要经济支持，您能从其他家庭成员处获得多大的帮助? （1）全部 （2）部分 （3）很少 （4）从不 （5）其它

B7 您的家庭成员经常关心彼此吗?

（1）经常 （2）有时 （3）很少 （4）从不 （5）其它

B8 您的家庭成员经常争吵吗？

（1）经常 （2）有时 （3）很少 （4）从不 （5）其它

B9 您信任您的家庭成员吗？ 多大程度上信任家庭成员？

（1）非常信任 （2）比较信任 （3）不太信任 （4）从不信任 （5）其它

B10 婚姻主观感受测量：您在何种程度上符合以下陈述？

完全不符有些不

符

说不清有些符

合

完全符

合

1了解配偶的优

缺点

12345

2我佩服我的配

偶

12345

3感到婚姻十分

幸福

12345 4对婚姻十分满12345

意

5婚姻十分不稳

12345定

12345

6夫妻性生活十

分和谐

7夫妻做事默契12345

8夫妻经常吵架12345

9夫妻意见一致12345 10夫妻物质生活

12345富足

11业余生活丰富

12345多彩

12夫妻思想情感

12345沟通

12345 13夫妻生活习惯

相似

14夫妻时常打架12345

12345 15与我的家庭十

分和谐

12345 16与配偶家庭十

分和谐

12345 17配偶对我不忠

诚

12345 18父母对我的婚

姻满意

家庭外部关系

B11 如果遇到您的朋友需要帮助，您是否愿意对他们帮助？

(1)非常愿意 (2)比较愿意 (3)不太愿意 （4）完全不愿意 （5）其它

B12 如果遇到您的邻居需要帮助，您是否愿意对他们帮助？ (1)非常愿意 (2)比较愿意 (3)不太愿意 （4）完全不愿意 （5）其它

B13 如果遇到陌生人需要帮助，您是否愿意对他们帮助？ (1)非常愿意 (2)比较愿意 (3)不太愿意 （4）完全不愿意 （5）其它

B14 您在社会交往中是否感受到歧视？

（1）经常 （2）有时 （3）偶尔 （4）从不 （5）其它

B15 您在社会交往中是否感到人际关系冷淡？

（1）经常 （2）有时 （3）偶尔 （4）从不 （5）其它

B16 您信任熟人吗？

（1）非常信任 （2）比较信任 （3）不太信任 （4）完全不信任 （5）其它

B17 您信任陌生人吗？

（1）非常信任 （2）比较信任 （3）不太信任 （4） 完全不信任 （5）其它

B18 您信任陌生人吗？

总的来说，您认为大多数人是可以信任的吗？

（1）大多数人几乎总是可以信任的 （2）大多数人通常是可以信任的（3）和大多数人打交道通常需要非常小心

（4）和大多数人打交道几乎总是需要非常小心

C健康

C1. 您觉得现在您自己的身体健康状况怎么样？

（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好C2. 您现在的体重是 76 千克，身高是171 厘米（BMI=体重（kg）