最新医疗质量督查制度12。02

医疗质量督查制度

12。02

医疗质量督查制度

1、由医务科组织相关人员（医疗组成员）每月进行一次医疗质量检查，存在问题及时反馈各科，进行整改。

2、科质控员、科主任对本科医疗质量进行自查，对每份病历认真检查、评分，存在问题及时整改，将整改情况以书面材料向医务科每月汇报一次。

3、医务科经常下科室进行医疗质量监督，检查存在问题及时反馈。

4、由医务科组织相关技术人员进行业务培训，培训内容：江西省《病历书写基本规范》实施细则，并组织考试，考试成绩纳入个人技术档案。

5、定期进行医疗质量检查考核，考核结果与职称评聘，评优晋级和奖金等直接挂勾。

6、对屡教不改者，按《医院劳动纪律管理条例》进行处罚。

医疗质量管理制度

1、全院的医疗质量管理方案、计划及措施由医院质控办负责制度和组织实施。医疗质量的考核每季度进行一次。

2、医院“中医病案管理委员会”专门负责病案质量控制，对病案实行自控负责，对病案实行自控、科控和院控三级负责制。自控由书写病案的医生对病案进行评分。科控由科质控小组负责、院控由质控办负责。

3、各科室设立质控小组，负责按照全院统一制定的质量管理方案检查、分析本科室存在的医疗质量问题，提出改进措施，协助科主任抓好科室的医疗质量。

医疗质量管理委员会工作制度及职责

1、医疗质量管理委员会工作会议由主任主持召开，每季度召开一次，应有会议记录。

2、制定年初工作计划，管理方案及措施的落实。

3、对医疗质量的监督检查每月进行一次，存在问题以书面材料反馈各科进行整改。

4、医务科经常下科室督促检查医疗质量和医疗安全，存在问题及时纠正。

5、由医务科组织每季度举办一次业务培训班，并组织考试，考试成绩纳入个人技术档案。

6、对归档病例每季度进行一次考评，将考评结果反馈各科，指出整改措施。

7、组织各科认真学习病历书写规范及相关法律法规知识，各科应有学习记录。

8、每季度主办一次各科质控员的培训工作，并进行考核。

9、负责监督检查医疗、药品管理工作情况，发现问题及时和有关科室联系解决。

病案管理委员会工作制度及职责

1、病案管理委员会工作会议由主任主持召开，每年不少于2次。

2、制定病案管理方案，要求病案七日内归档，按病案书写要求，各项填写字迹清楚，填写及时，项目齐全，页面整洁，方可归档。

3、组织各临床医技人员业务培训，每年不少于二次，进行考试。

4、严格执行病案管理制度，病案只限本院人员借阅，不得随意带出病案室，如必须借出时，需由主任医师以上负责医生签字，并负责按时归还。

5、外单位借阅病案时需按单位正式介绍信和相关法定证明材料，经医务科批准后方可在病案室内查阅，或

病案管理人员陪同复印，并经病案室人员核对盖章均有效。

医疗事故年报告制度

1、各科室建立医疗事故登记本，由专人负责登记，专人保管。

2、医疗事故发生后及时报告医务科，同时报告院主管领导。

3、各科将医疗事故登记、统计每月向医务科汇报一次。同时由医务科报告卫生主管部门。

药事管理委员会工作制度

1、药事管理委员会，工作会议由主任主持召开。

2、每季应召开一次工作会议，研究有关药品、医用材料工作和组织学习有关药政法规的知识。

3、遇有特殊情况，应及时组织召开会议研究处理。

4、认真做好会议记录，并专人负责保管。

5、药事管理委员会日常工作由药剂科具体负责。

6、工作中，遇有重大问题，应及时请示报告。

医疗文书书写质量监控制度

1、各科临床医师认真学习江西省《病历书写基本规范试行》实施细则，并认真执行。

2、各科质控员对本科的病历针对病历书写要求进行对照自查，存在问题及时纠正。

3、由医务科组织相关人员对各科病历进行质量检查，存在问题以书面材料进行通报，提出整改措施。

4、提高质控员的质控水平，医院举办质控员培训，一年不少于2次，并组织考试。

5、各科医疗质量自查情况及整改措施，每月复印一份，交医务科。

6、病案要求在7日内归档，有违背者交奖惩委员会按医院劳动管理条例进行处罚。

中医院医疗质量

管

理

规

章

制

度

汇

编

医院管理委员会

二00四年六月

医疗文书书写规范

1、病历书写按江西省《病历书写基本规范试行》实施细则的要求执行。

2、病历记录力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴式伪造、书写医生签全名。

3、病历一律用中文书写（无正泽名的病名以及药名可例外）不能用简化字或随意字。诊断、手术应按照（LCD-9、LCD-10）手术分类名称填写。

4、病历要实事求是地书写，能充分、准确客观反映病情变化和医疗过程。

5、住院病员的病历书写要求：

（1）入院记录、首次病情记录、上级医生查房记录、会诊讨论记录（含麻醉会诊记录）手术记录（含术前、术中、术后记录）术前讨论记录、麻醉记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、阶段小结、出院小结及转科、转院记录由经治医生书写，日常病程记录由实习医生、进修医生或经治医生书写，带教医生或上级医生修正应用红色笔并签全名生效。

（2）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、治疗过程与效果及下一步诊疗措施（凡施行特殊处理时注明施行方法和时间）上级医生对病情的分析诊疗意见和向病员（或其家属）如实告知其病情、医疗措施和医疗风险等内容。必要时告知内容可请病员或家属签字认可。

（3）科内或全院性会诊讨论，手术病员的术前讨论、术前小结、手术记录、麻醉记录、术后总结均应详细地填入病程记录内或专用记录单并签字。

（4）凡移交病员均由交班医生在移交当天作出交班小结填入病程记录内，接治医生紧接着写接班记录。

（5）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医生必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，转院记录应由科主任审查签字。