盆腔炎病历模板

患者王英，女性， 46 岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重 1周。于 2016/11/25 11:13 以"盆腔炎 "收住入院。

一、病例特点：

1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。

2.查体：T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg

发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/ 分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/ 分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况:腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/ 分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反

射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查：已开出，待回报。

二、拟诊讨论：

1.初步诊断：

盆腔炎

2.诊断依据：

(1)患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。于2016/11/25 11:13以"盆腔炎"收住入院。(2)体查：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/ 分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

(3)辅助检查：已开出，待回报。

3.鉴别诊断：

(1)阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏征阳性，据病史，体征及相关检查可资鉴别。

(2)急性胰腺炎：多为腹左上区持续性剧痛, 并伴有束带状牵引痛, 血尿淀粉酶及其同工酶测定可诊断.

(3)肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部, 向会阴部放射, 伴有排尿困难及血尿等症状.

三、诊疗计划：

1. 检查项目：

(1)血常规，尿常规，心电图。

(2)肝功，肾功，电解质。

(3)妇科彩超。

2. 治疗方案：

(1)入院后完善相关检查，明确诊断。

(2)给予抗炎，活血止痛，对症治疗。

(3)请上级医师查房，指导治疗。

(学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报)