心内科诊疗指南--技术操作规范

心内科诊疗指南和技术操作规范

目录

第一部分心内科诊疗指南第一章心脏瓣膜病

第一节二尖瓣狭窄

第二节二尖瓣关闭不全

第三节主动脉瓣狭窄

第四节主动脉瓣关闭不全

第五节联合瓣膜病

第二章高血压病

第三章心力衰竭

第四章心绞痛

第五章急性心肌梗死

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精品文第六章心律失常

第一节窦性心律失常

第二节房性心律失常

第三节房室交界处性心律失常

第四节常用抗心律失常药物（静脉用药）

第七章心源性休克

第八章心脏骤停与心脏性猝死

第二部分技术操作规范

第一章常规心电图

第二章动态心电图

第三章动态血压监测

第四章心电监测

第五章心电图药物试验

第六章临时静脉起搏

第七章心脏电复律及电除颤

第八章心包穿刺术

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第一部分心内科诊疗指南

第一章心脏瓣膜病

心脏的瓣膜、瓣环及其瓣下结构由于炎症、变性、先天发育异常等多种原因，导致其形态或功能障碍而引起的心脏疾病。畸形或功能异常的心脏瓣膜足以引起血流动力学障碍，日久最终引起心功能不全。

第一节二尖瓣狭窄

【诊断】

临床表现：二尖瓣狭窄按照其病理生理的不同阶段，可出现不同的症状和体征。

1．症状

(1)、呼吸困难：可出现程度不等的呼吸困难，劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

(2)、咯血：多见于中重度二尖瓣狭窄患者，由肺动脉高压引起。

(3)、咳嗽：多为干咳，易发生在夜间或劳动后，因静脉回流增加，肺淤血加重引起咳嗽反射。

(4)、其它症状：如心悸多因快速房颤所致，乏力则因心搏量减少．胸痛状如心绞痛，但持续时间较长，多见于肺动脉高压者，可能与肺动脉感觉纤维受激

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惹有关。当有心功能不全时则出现浮肿、腹胀等症状。

2．体征：。

(1)、限局于心尖部的舒张中晚期杂音，隆隆样递增型，持续至第一心音。

(2)、心尖部第一心音增强亢进，呈拍击样，增强的第一心音具有诊断意义。

(3)、可听到二尖瓣开放性拍击音。

(4)、肺动脉瓣第二心音亢进并分裂是肺动脉高压所致。

(5)、Gramham—SteI杂音。

3．辅助检查

(1)、心电图：中重度狭窄时左心房扩大而出现增宽呈双峰的P波，所谓二尖瓣型P波；肺动脉高压形成后有右心室肥大、电轴右偏图形；心房颤动也常见于本病。

(2)、X线检查：正位片心影呈梨状即所谓“二尖瓣型心”，肺淤血征；右前斜位时可见扩张的左心房压迫食道向后移位，左前斜位示左房大，左侧支气管抬高。

(3)、超声心动图检查对了解二尖瓣有重要价值，可清晰反映狭窄的二尖瓣及其附着装置的解剖学形态，临床上常依此确定手术方式。M型超声心动图可见二尖瓣前叶EF斜率明显降低，常<50mm／s，EA呈一平段状即城垛样改变；二尖瓣前叶CE幅度降低；心电图Q波与二尖瓣前C点间期延长；前后瓣在舒张期呈同向运动与正常人呈异向运动不同；E间距缩小表示舒张期瓣膜开放最大距离因狭窄而变小；左心房、右心室扩大，肺动脉增宽。二维超声心动图示：①心前区左室长轴切面可清晰观察到二尖瓣叶变厚，回声增强活动受限，瓣尖呈结节状。舒张期前后瓣尖不能分开，并瓣体部可呈“气球样”凸向左室流出道提示瓣叶弹性尚好，狭窄程度也较轻。左室长轴切面尚可见到扩大的左心房，其大小与狭窄程度成正相关；②心前区二尖瓣水平短轴切面可观察瓣口边缘状态及其交界处融合程度；③剑突下四腔切面除观察二尖瓣受累程度外还可测量各房室腔的大小。多谱勒超声心动图可评估跨瓣压差及狭窄的程度。经食道超声心动图则可精确观察瓣膜及其附属装置的病变形态及心房内有无血栓。

4．合并症

(1)心律失常：二尖瓣狭窄时可合并各种心律失常，其中以心房颤动最为多下载后可复制编辑

见。

(2)急性肺水肿：是二尖瓣狭窄患者易发生的较严重的合并症，多见于中、重度狭窄，常因剧烈体力劳动，过度情绪激动，妊娠、分娩，快速心房颤动等诱发，病情急，救治较难，病死率亦较高。

(3)充血性心力衰竭。

(4)血栓栓塞。

(5)感染性心内膜炎：多见于狭窄不严重而炎症尚未静止者，瓣膜增厚、变形、狭窄严重且合并心房颤动时反而少见。

【治疗】

1．内科治疗：

(1)、预防风湿热复发，苄星青霉素G120万μ.im，q4w。

(2)、预防感染性心内膜炎。

(3)、无症状者避免剧烈体力活动、定期复查。

(4)、心力衰竭的治疗(见心衰部分)。

(5)、心房纤颤的治疗：阵发性房颤可用药物复律或电复律(见心律失常部分)，持续性房颤，用地高辛0.125～0.25mg qd控制心率，华法令3mg qd可有效预防左房血栓

形成。，

(6)、有栓塞史及超声见左房血栓者，长期抗凝治疗(同上)。

(7)、其它并发症治疗：如控制心律失常、心绞痛、治疗大咯血等。

2．介入治疗：对于瓣膜弹性尚好，无明显钙化者可行经皮球囊二尖瓣成形术。3．外科治疗：对于瓣膜钙化、畸形、左房血栓形成或伴瓣膜关闭不全者可行人工瓣膜置换术。

第二节二尖瓣关闭不全

二尖瓣装置由二尖瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及瓣膜附着的左心房室壁所构成，其中任何一个结构发生异常，就可导致二尖瓣关闭不全，故十分常见且致病因素也多。依其发生快慢临床上分急性和慢性二尖瓣关闭不全，分述如下：

急性二尖瓣关闭不全

【诊断】

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1．症状和体征

急性二尖瓣关闭不全的症状取决于反流量的大小，反流量小患者呼吸困难较轻，反流明显者左心房内压力在短期内升高数倍，肺淤血或肺水肿很快出现，患者可突然出现明显的呼吸困难等相应的一系列症状，重症者可因心力衰竭而死亡。

心尖部于短期内出现的收缩期杂音，是急性二尖瓣关闭不全的重要体征，由于左心房内压力升高，左侧房室间压力阶差在收缩末期减少，此反流性杂音多柔和低调，可不占整个收缩期，至收缩晚期杂音减弱甚至消失，腱索断裂时常呈乐性或海鸥鸣。

2．辅助检查

(1)心电图：无特异性。

(2)X线检查：心影一般无增大而有明显的肺淤血、肺水肿症象。

(3)超声心动图：通过M型、二维超声及多谱勒超声检查，可明确致二尖瓣关闭不全的病理形态，如腱索断裂使瓣叶的运动不受腱索限止，受累瓣叶呈连枷样运动，收缩期前后叶不能闭合成一线；感染性心内膜炎时则可见瓣膜赘生物【治疗】

急性二尖瓣关闭不全属心内科急诊，药物治疗一方面针对致病因素，如感染性心内膜炎则应用足量抗生素，争取在短期内控制其炎症；另一方面则为外科手术创造条件，在较好的血流动力学状态下进行手术。

静脉滴注硝普钠是最常用的一线药，有水钠潴留征象者可用利尿剂。

主动脉内球囊反搏可用于血压明显减低而准备手术者。

外科手术治疗应及时，感染性心内膜炎所致者，最好在感染控制后进行；急性心肌梗死合并乳头肌断裂者，手术多在梗死后4～6周进行以减少死亡率。

慢性二尖瓣关闭不全

【诊断】

1．症状和体征：

收缩期抬举性心尖搏动是二尖瓣关闭不全体征之一。

少量轻度反流患者可长期无症状，量大则易出现症状，左心衰竭的症状和体征都在疾病的晚期出现。

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