危重患者护理记录单内容及书写要求

危重患者护理记录单内容书写要求

一、危重患者护理记录单得书写原则

危重患者记录针对得人群为:第一,重症监护得患者;第二，特级护理得患者；第三,一级护理并有病危或病重医嘱得患者。

危重患者记录单得书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科得护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造。

二、危重患者护理记录包括得内容与层次

危重患者护理记录包括得内容有:患者得姓名、科别、医疗得诊所、住院得病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏得节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道得情况、执行医嘱与给药情况、治疗与护理得措施与效果、护士得签名等。危重患者护理记录书写得层次应该与一般护理记录单就是一样得。

三、危重患者护理记录单书写得要求

1、时间得限制

也就就是必须在６小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或就是处置完病人后马上完成,不得超过6小时

2、书写得内容及格式

书写得内容与层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写得内容应该客观、准确,突出护理内容;治疗、抢救与护理措施及表格中所列得各个项目应该具体得记录,而且要注明时间并有签名。

３、记录得频次

首先,应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求得时限

记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定，可以适当得延长记录得间隔时间,没必要每１5～30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该1５~30分钟巡视病人一次,或者就是一直有特护在病人身边,只就是书写得时间间隔可以在病情平稳得情况下适当得延长。

4、危重患者护理记录单质量标准与质量控制

首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次,记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等,都应该非常准确，且就是病人客观存在得，而不就是护士主观判断或推理出得结论。第三，能反映病情变化及处置情况。护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制?护士长应在每日刚上班后及下班前查瞧危重患者,了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录得质量,如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但就是,护士长得检查与指导不要记录在责任护士书写得护理记录中,而应该书写在护理质量检查得记录中。

５、危重患者出入量得记录

危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入得药物。出量栏应该记录患者得呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。

有些特殊得病种需要严格计算病人得出入量,为了保证计算得准确性,我们要用标准得刻度量杯计算病人得出入量。入量中液体应该以毫升计算,流食与水果要记录含水量,固体得食物应该按水量核算表核算后进行记录。输液时给液量与实入量得记录方法:应该记录给液得时间、每种液体与药物得名称、给液量与实入量。记录给液量时写每种液体得名称,记录实入量时可以缩写为××组,不需要把全组得液体

或者药物得名称都写上。

危重患者得输液、给药得记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内。药物得用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间就是１3点,我们给药得名称就是阿托品，给液得量就是１毫升,实入量就是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液,而本班次未能结束时,为使入量准确,要求记录本班得实际入量与液体得余量。

余量得记录方法:在交接班时,输入得液体量有剩余时,如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35mｌ”。如果为二组以上液体,应分别记录液体组得主要药名,如“头孢拉啶液体继续给液量1００ml,止血敏组液体给液量70mｌ”。

如何进行液体出入量得汇总记录?首先,液体出入总量每２４小时进行总结,每班小结一次,时间以本班次得工时数为界线；第二,出入量总结时应该占两格,用蓝黑墨水书写,在格得上方划两条横线，在线内书写“××小时出入水量”得字样,并在相应得栏内书写出入液体得总量。第三,出入量应该按种类记录在病情栏内。

６、危重患者病情平稳时如何记录

患者虽然病情危重，但就是在本班次病情就是基本稳定得,这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱得要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次,我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性得客观资料,例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前得病人整体情况得记录,就不必随时描述这些情况了。

危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后,我们应在护理记录单得末行注明更改得护

理级别,另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名,之后用一般患者记录单记录患者状况,不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。

7、护理记录中就是否应该记录理化检验得结果

一般得情况下，理化检验如果不就是阳性得结果,就不可以在护理记录中记录，但就是如果就是阳性得结果,特别就是与护理措施密切相关得阳性结果就要记录。例如,“便潜血+＋”、“血钾３、0mmoｌ/L”、“床头隔离”等,这样得一些阳性得检查结果就是必须要记录得,因为这些阳性检查结果与护理措施与护理得健康指导就是密切相关得。

8、抢救得护理记录内容

首先，应该包括危重患者记录得各项内容;第二，抢救时得各项治疗、护理措施得时间与效果都应该记录;第三,抢救开始得时间、死亡得时间应该记录;第四,补写记录时应该写明记录得时间与执行医嘱得时间,虽然执行医嘱得时间不就是记录得时间,我们也要如实地书写,不要把这些东西落掉。

9、书写特护记录与死亡记录得注意事项

第一,要注意特护记录与死亡记录得连续性与完整性；第二,一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录;第三，允许６小时内补写抢救记录;第四,死亡时间得记录应该以医师宣布与记录得时间为准,不可听她人传达而填写死亡时间,以避免同一病案中出现了医生与护士得记录死亡得时间不一致得情况;第五,死亡原因与最后得诊断不明时，要保持医护记录得一致性。