复发性髌骨脱位的诊断和治疗.
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复发性髌骨脱位的诊治
锦州医科大学 运动医学科 郜玉忠
文章主要内容
高水平证据支持初次髌骨脱位患者非手术治疗；
外科干预通常针对复发性脱位； 习惯性的不稳定往往是多方面的，可以是一系列因素的结合，包括冠 状位上肢体力线异常，高位髌骨、股骨或胫骨旋转，滑车发育不良， 内侧软组织中断或减弱，包括内侧髌股韧带（MPFL）和股内侧肌； MPFL重建需要精准的移植物定位和最小的移植物张力。 远端重建（胫骨结节移位和旋转截骨）用于高位髌骨的复发性脱位， 增加胫骨结节-滑车沟距离和外侧-远端髌骨软骨距离； 治疗B型和D型发育不良的滑车沟槽加深成型术及C型发育不良的外 侧抬高或近端滑车沟降低都可能成为治疗的一部分；然而缺乏临床数 据。此外，滑车成型术存在技术挑战，并且有多种并发症风险。
临床评估
原发性髌骨脱位的平均年发病率为5.8例每 100000人，年轻和活跃的人群发病率更高。 脱位可以导致关节软骨损伤，骨软骨骨折，经 常性的不稳定、疼痛、活动减少、和髌股关节 炎。复发率15%-80%.再次脱位后髌股不稳发 生率超过50%. 复发性髌骨脱位是多因素问题，因为髌骨稳定 性取决于肢体力线、髌骨和滑车的骨性结构、 静态和动态软组织平衡
MPFL重建，特别是股骨隧道的位置，在骨骼 未成熟个体中也是安全的。然而，必须注意不 破坏软骨和骨骺 。 如果担心骨骺和软骨损伤，可行缝合锚代替骨 道钻孔。非解剖性远端重建被认为治疗骨骼未 成熟患者复发性髌骨脱位。尽管超过80%的成 功率，在骨骼未发育成熟的患者在复发性髌骨 脱位的治疗，目前的趋势更多的是解剖位置以 降低骨骼成熟后移植物伸展和随后的修复的风 险。
MRI也可用于由髌骨滑车指数评估髌骨高度， 为伸直腿的膝关节MRI矢状位上滑车关节软骨 与髌股关节软骨的比率。< 12.5%和> 50%的 值分别表示高位髌骨和低位髌骨。髌骨滑车指 数是临床上常用的滑车发育不良患者测量髌骨 高度的工具。 MRI测量TT-TG值比CT检测平均低估了3.8mm。
治疗
点位于股骨内侧髁上距离后方40%，远端50%，前方60%的位置（星）。
MPFL成功重建的其它因素包括移植物的长度 和张力。 Thaunat and Erasmus介绍了所谓的良好 MPFL等距的概念：膝关节由0°屈曲至30° 时移植物长度不变，这一过程在正常时是等长 的。 Because：MPFL的功能是抵抗屈曲时髌骨外 侧脱位，这时移植物是等长并具有张力的 。
高水平的证据支持初次急性髌骨外侧脱位患者 行非手术治疗。在复发性髌骨不稳定中也存在 物理治疗和非手术治疗，物理治疗应重点加强 股内侧肌和臀中肌以改善髌骨稳定性。 Atkin等人回顾了非手术治疗六个月后的结果， 指出，经过初次的髌骨脱位，58%的患者剧烈 运动受限，55%的人没有能继续运动。
MPFL重建
TT-TG平均为8～10mm的距离，在儿童和成 人患者经CT或MRI测量。 TT-TG≥20mm与髌骨不稳高度相关。
MRI是最常用的评估髌股关节软组织和滑车软 骨的检查。 MRI在发现MPFL损伤时具有85%的敏感性和 70%的准确性。 MRI可检测髌骨脱位的特征性表现 ，包括X线 不能发现的软骨损伤及髌骨内侧面和股骨外侧 髁的骨挫伤。70%到96%的膝关节急性和复发 性髌骨脱位可以出现随之而来的髌股关节软骨 损伤。
影像诊断
复发性髌骨不稳首先行X线检查。双膝标准的 负重正位X线和负重屈膝45°后前位X线有助 于评估膝关节力线及关节病。如果考虑力线应 行下肢全长正位片。标准膝关节侧位片30°能 够提供关于滑车的形态，髌骨高度、髌骨倾斜， 关节病等信息。高位髌骨有很多测量方法。
标准侧位片可以通过交叉征（滑车上突起）和 双线征（提示股骨内侧髁发育不良）确定滑车 发育不良。上述关于滑车的结果由DEJOUR和 LE COULTRE阐明，其后修订创建滑车发育 不良的分类系统。Merchant的观点，与膝关节 屈曲45 °、射线远端倾斜30°的X线，用于评 估髌骨倾斜，髌骨半脱位，和滑车发育不良。
从0到30°限制髌骨外侧位移最重要的是MPFL。 MPFL股骨止点比髌骨止点有更多的研究。股骨骨道要 定位准确 。 最近的研究表明，股骨隧道位置错误可能导致不等距， 导致移植物松弛，最终早期失效或由于过度的髌股关节 压力导致关节炎。股骨隧道放置太近也可能导致移植物 伸膝时松弛和屈曲时过度紧张，其临床表现为膝前疼痛 和丧失屈曲功能。最终，反复的屈曲会减弱移植物稳定， 导致早起失败及复发性髌骨不稳。股骨隧道放置太远会 有一个类似的临床结果，因为伸膝时而不是屈膝时的过 度紧张。Schottle和Stephen等人制定的影像学指南有 助于股骨端固定。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
临床医生应了解脱位的历史。患者的年龄、骨 骼发育、性别和总体活动水平；膝关节在脱位 时的活动度和位置，应仔细记录既往脱位病史。 所有以前的治疗，包括支撑，物理治疗和手术， 都应回顾。重要的是要了解病人回归体育运动 的期望，特别是在赛季中的运动员。
一般韧带松弛通过贝顿（Beighton）过度活动评分进 行评估 站立位足外翻在往往由于下肢力线异常，包括股骨前 倾增加，足的旋前，或胫骨外旋。这一系列解剖异常 被James等人称为“miserable malalignment”综合征， 通常与髌骨不稳相关 MPFL起点柔软，也叫Bassett征，在腱性损伤中持续 存在。髌骨轨迹表现为J形征。向外滑动四分之三被 认为是运动过度，但必须进行恐惧实验并与对侧进行 对比。恐惧实验被Ahmad称为髌骨不稳最敏感和特异 的检查。
内侧髌股韧带（MPFL）股骨端的起源是基于Schottle点上，Schottle点（星）是股 骨后方皮质的切线前方1 mm（红色线），股骨髁上缘垂线远端2.5毫米（白色线）， 和Blumensaat线上后方的近端垂直线（蓝线）。标准尺寸：当股骨内侧髁被认为 是水平距离100%，髌骨上关节缘至股骨髁远端边界是纵向距离100%，MPFL附着
锦州医科大学 运动医学科 郜玉忠
文章主要内容
高水平证据支持初次髌骨脱位患者非手术治疗；
外科干预通常针对复发性脱位； 习惯性的不稳定往往是多方面的，可以是一系列因素的结合，包括冠 状位上肢体力线异常，高位髌骨、股骨或胫骨旋转，滑车发育不良， 内侧软组织中断或减弱，包括内侧髌股韧带（MPFL）和股内侧肌； MPFL重建需要精准的移植物定位和最小的移植物张力。 远端重建（胫骨结节移位和旋转截骨）用于高位髌骨的复发性脱位， 增加胫骨结节-滑车沟距离和外侧-远端髌骨软骨距离； 治疗B型和D型发育不良的滑车沟槽加深成型术及C型发育不良的外 侧抬高或近端滑车沟降低都可能成为治疗的一部分；然而缺乏临床数 据。此外，滑车成型术存在技术挑战，并且有多种并发症风险。
临床评估
原发性髌骨脱位的平均年发病率为5.8例每 100000人，年轻和活跃的人群发病率更高。 脱位可以导致关节软骨损伤，骨软骨骨折，经 常性的不稳定、疼痛、活动减少、和髌股关节 炎。复发率15%-80%.再次脱位后髌股不稳发 生率超过50%. 复发性髌骨脱位是多因素问题，因为髌骨稳定 性取决于肢体力线、髌骨和滑车的骨性结构、 静态和动态软组织平衡
MPFL重建，特别是股骨隧道的位置，在骨骼 未成熟个体中也是安全的。然而，必须注意不 破坏软骨和骨骺 。 如果担心骨骺和软骨损伤，可行缝合锚代替骨 道钻孔。非解剖性远端重建被认为治疗骨骼未 成熟患者复发性髌骨脱位。尽管超过80%的成 功率，在骨骼未发育成熟的患者在复发性髌骨 脱位的治疗，目前的趋势更多的是解剖位置以 降低骨骼成熟后移植物伸展和随后的修复的风 险。
MRI也可用于由髌骨滑车指数评估髌骨高度， 为伸直腿的膝关节MRI矢状位上滑车关节软骨 与髌股关节软骨的比率。< 12.5%和> 50%的 值分别表示高位髌骨和低位髌骨。髌骨滑车指 数是临床上常用的滑车发育不良患者测量髌骨 高度的工具。 MRI测量TT-TG值比CT检测平均低估了3.8mm。
治疗
点位于股骨内侧髁上距离后方40%，远端50%，前方60%的位置（星）。
MPFL成功重建的其它因素包括移植物的长度 和张力。 Thaunat and Erasmus介绍了所谓的良好 MPFL等距的概念：膝关节由0°屈曲至30° 时移植物长度不变，这一过程在正常时是等长 的。 Because：MPFL的功能是抵抗屈曲时髌骨外 侧脱位，这时移植物是等长并具有张力的 。
高水平的证据支持初次急性髌骨外侧脱位患者 行非手术治疗。在复发性髌骨不稳定中也存在 物理治疗和非手术治疗，物理治疗应重点加强 股内侧肌和臀中肌以改善髌骨稳定性。 Atkin等人回顾了非手术治疗六个月后的结果， 指出，经过初次的髌骨脱位，58%的患者剧烈 运动受限，55%的人没有能继续运动。
MPFL重建
TT-TG平均为8～10mm的距离，在儿童和成 人患者经CT或MRI测量。 TT-TG≥20mm与髌骨不稳高度相关。
MRI是最常用的评估髌股关节软组织和滑车软 骨的检查。 MRI在发现MPFL损伤时具有85%的敏感性和 70%的准确性。 MRI可检测髌骨脱位的特征性表现 ，包括X线 不能发现的软骨损伤及髌骨内侧面和股骨外侧 髁的骨挫伤。70%到96%的膝关节急性和复发 性髌骨脱位可以出现随之而来的髌股关节软骨 损伤。
影像诊断
复发性髌骨不稳首先行X线检查。双膝标准的 负重正位X线和负重屈膝45°后前位X线有助 于评估膝关节力线及关节病。如果考虑力线应 行下肢全长正位片。标准膝关节侧位片30°能 够提供关于滑车的形态，髌骨高度、髌骨倾斜， 关节病等信息。高位髌骨有很多测量方法。
标准侧位片可以通过交叉征（滑车上突起）和 双线征（提示股骨内侧髁发育不良）确定滑车 发育不良。上述关于滑车的结果由DEJOUR和 LE COULTRE阐明，其后修订创建滑车发育 不良的分类系统。Merchant的观点，与膝关节 屈曲45 °、射线远端倾斜30°的X线，用于评 估髌骨倾斜，髌骨半脱位，和滑车发育不良。
从0到30°限制髌骨外侧位移最重要的是MPFL。 MPFL股骨止点比髌骨止点有更多的研究。股骨骨道要 定位准确 。 最近的研究表明，股骨隧道位置错误可能导致不等距， 导致移植物松弛，最终早期失效或由于过度的髌股关节 压力导致关节炎。股骨隧道放置太近也可能导致移植物 伸膝时松弛和屈曲时过度紧张，其临床表现为膝前疼痛 和丧失屈曲功能。最终，反复的屈曲会减弱移植物稳定， 导致早起失败及复发性髌骨不稳。股骨隧道放置太远会 有一个类似的临床结果，因为伸膝时而不是屈膝时的过 度紧张。Schottle和Stephen等人制定的影像学指南有 助于股骨端固定。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
临床医生应了解脱位的历史。患者的年龄、骨 骼发育、性别和总体活动水平；膝关节在脱位 时的活动度和位置，应仔细记录既往脱位病史。 所有以前的治疗，包括支撑，物理治疗和手术， 都应回顾。重要的是要了解病人回归体育运动 的期望，特别是在赛季中的运动员。
一般韧带松弛通过贝顿（Beighton）过度活动评分进 行评估 站立位足外翻在往往由于下肢力线异常，包括股骨前 倾增加，足的旋前，或胫骨外旋。这一系列解剖异常 被James等人称为“miserable malalignment”综合征， 通常与髌骨不稳相关 MPFL起点柔软，也叫Bassett征，在腱性损伤中持续 存在。髌骨轨迹表现为J形征。向外滑动四分之三被 认为是运动过度，但必须进行恐惧实验并与对侧进行 对比。恐惧实验被Ahmad称为髌骨不稳最敏感和特异 的检查。
内侧髌股韧带（MPFL）股骨端的起源是基于Schottle点上，Schottle点（星）是股 骨后方皮质的切线前方1 mm（红色线），股骨髁上缘垂线远端2.5毫米（白色线）， 和Blumensaat线上后方的近端垂直线（蓝线）。标准尺寸：当股骨内侧髁被认为 是水平距离100%，髌骨上关节缘至股骨髁远端边界是纵向距离100%，MPFL附着