车向明 妊娠急性脂肪肝患者剖宫产术的麻醉处理

妊娠急性脂肪肝的麻醉处理首都医科大学附属北京妇产医院车向明

妊娠期急性脂肪肝

定义：

• 妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP)；

• 妊娠期特有的疾病，是妊娠晚期的一种严重并发症，疾病特点为肝细胞短时间内大量快速脂肪变性，以肝功能急剧衰竭、凝血功能障碍、黄疸为主要临床特征，同时伴大脑、肾脏、胰腺等多脏器功能不全

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妊娠期急性脂肪肝

• 第一次报道：1934年Stander 和Cadden在Am J Obstet Gynecol 杂志上发表的一篇题为《 Actue yellow atrophy of the liver in pregnancy》； • 1956年Moore将其命名为妊娠期急性脂肪肝； • 1961年，Sheenan通过尸检肝组织病理学检查发现肝细胞脂肪浸润（妊娠期急性黄色肝萎缩）为本病的特征，确定AFPL诊断标准

Standler H J, Cadden B S. Acute yellow atrophy of the liver in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1934;28:61-9

Sheehan H L. Jaundice in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1961;81:427-40

妊娠期急性脂肪肝

概况：

•妊娠晚期或产后早期出现，少见，是具有潜在致命性的产科并发症；

•可发生于任何种族、民族和各年龄孕产妇；

•AFLP的发病率1/15000～1/7000,孕产妇死亡率由70%（60s)下降至10～20%（80s)；

•胎儿死亡率23%，一项研究 2家医院 2年，20,0000例孕产妇，28例AFLP，发生率1:6659，生存率100%；

•高危人群：初产妇、多胎妊娠、孕男胎者更常见；有经产妇复发AFLP的报道

Castro M A,Fassett M J,Reynolds T B,Reversible peripartum liver failure:A new

perspective on the giagnosis,treatment and cause of acute fatty liver of pregnancy based on 28 consecutive case.Am J Obste Gynecol 1999;181:389

妊娠期急性脂肪肝

临床表现和诊断

临床表现：

• 典型的前驱症状：1--2周右上腹不适； • 随后出现恶心、呕吐、腹痛；

• 轻度黄疸；

• 头痛症状，肝性脑病，晚期体征（暴发性肝衰竭）

妊娠期急性脂肪肝

诊断

实验室检查：

• 血转氨酶中度升高（100～1000U/L）；

• INR和部分凝血酶原时间延长、纤维蛋白原水平降低；

• 高胆红素血症；

• 严重低血糖（与子痫前期、HELLP鉴别）；

妊娠期急性脂肪肝

诊断

• 临床表现+实验室检查+影像学检查（假阴性）• 确诊：肝穿刺+活检

妊娠期急性脂肪肝

•鉴别诊断：

病毒性肝炎、胆汁淤积综合症、暴发性肝炎、子痫前期、HELLP 综合症

AFLP、子痫前期、HELLP 综合症临床表现十分类似，有并存可能，产科处理原则一致，加强监护及尽早终止妊娠，故鉴别诊断非主要矛盾。

•国内外公认：

临床表现+异常实验室检查+肝炎指标阴性+排除鉴别诊断疾病；

• 强调早期诊断和轻型病例的识别是改善AFLP的关键

妊娠期急性脂肪肝

产妇围术期并发症

• 低血糖

• 凝血功能障碍

• 肾功能衰竭

• DIC

• 肝性脑病：脑水肿是致死原因• 胰腺炎

• 脓血症

妊娠期急性脂肪肝

治疗

• 终止妊娠：唯一手段，防止病情进一步恶化和胎死宫内，迄今尚无产前康复的病例报道，

快速终止妊娠——各种症状随即消退

不终止妊娠 ——爆发性肝衰竭

• 积极的支持治疗

妊娠期急性脂肪肝麻醉处理

麻醉选择

•矛盾性

全身麻醉：加重肝脏负担，肝性脑病；椎管内麻醉：凝血异常；

• 差异

国内：多采用椎管内麻醉；

国外：以全身麻醉为主（急诊）

Joseph F等报道一例AFLP病例：

•患者除肝功能异常的同时还存在凝血

• 麻醉选择硬膜外麻醉（血浆、凝血因子

• 依据：

1 全麻对肝功能异常及肝血流的影响；

2 区域麻醉可保障肝血流稳定性；

3 区域麻醉可减少手术刺激，减少儿茶酚胺的释放（可降低肝血流）

Joseph F, Susan A. Anaesthesia for caesarean section in a patient with acute fatty liver of pregnancy. Can J Anaesth,1991;38(7):904-7

妊娠期急性脂肪肝麻醉处理麻醉方式选择的原则取决于患者具体情况

•凝血障碍不严重：

PT正常：硬膜外？、腰硬联合；

PT延长＜3s：单次腰麻；

•凝血障碍严重：全麻

妊娠期急性脂肪肝麻醉处理全麻的药物选择原则：

对肝肾功能影响小

•芬太尼、舒芬太尼几乎完全在肝内代谢，严重肝病患者反复使用或持续输注易产生蓄积作用，清除时间延长；