肺烟曲霉菌感染病例讨论

查体
检查 辅助检查
8-11 电子支气管镜诊断：肺部真菌感染。 8-12 胸部CT示：1、考虑双肺感染性病变，结核待排，建议抗感染治疗后复查并 结合PPD检查；2、左侧胸腔少量积液；3、纵膈多发小淋巴结显示。
2016-8-11 电子支气管镜示
增加：
治疗方案调整 8-13、14（临）氨甲苯酸注射液0.3g+维生素K1 30mg+5%GS 250ml×静滴
病情演变
查体
检查
2016年8月22日（37D）
主诉 咳痰、咳嗽明显缓解。
T：36.9℃，R：20次/分，P：90次/分，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。
8-20/血常规：白细胞5.54*109/L、中性粒细胞3.29*109/L，肾功能正常； 肝功：ALT 15U/L、AST 14U/L、GGT 365U/L、ALP 214U/L、白蛋白 34.5g/L。
增加：7-21 地塞米松磷酸钠2mg+0.9%NS20ml×qd×静推（8-2停）
注射用两性霉素B脂质体5mg+0.9%NS2ml×qd×氧气雾化（8-1停）
治疗方案调整
7-23（临）10%氯化钾注射液A 30ml×PO （临）注射用两性霉素B脂质体50mg+5%GS 250ml×qd×静滴 （临）地塞米松磷酸钠5mg+0.9%NS10ml×静推 7-24：注射用两性霉素B脂质体60mg+5%GS 500ml×qd×静滴（8-1停） 益肝灵分散片77mg×tid×PO（8-25停）
治疗方案调整
病情演变
主诉 查体
2016年7月25日（9D）
咳嗽，咳痰较前减轻，昨日有发热。
T：36.8℃，R：20次/分，P：80次/分，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。
2016-7-20心电图示：窦性心律。2016-7-25/真菌培养：烟曲霉菌。
检查
2016-7-23/肝功：ALT（丙氨酸氨基转移酶）89U/L、GGT(r-谷氨酰转肽酶）179U/L、 ALP（碱性磷酸酶）137U/L、白蛋白33.2g/L、前白蛋白0.19g/L、总二氧化碳20.7、 钾3.15mmol/L，血常规：白细胞10.6*109/L、中性粒细胞7.43*109/L。
辅助检查
电子支气管镜诊断：气管、支气管白斑:真菌？TB？ 真菌涂片检查（皮肤科）可见菌丝。 增加：（临）注射用胸腺法新1.6mg×皮下注射
2016-7-27 电子支气管镜
治疗方案调整
（临）注射用两性霉素B脂质体5mg+5%GS 250ml×静滴
（临）地塞米松磷酸钠5mg+0.9%NS10ml×静推
病情演变
增加：复合维生素B片 2粒×po×tid（8-25停）
（临）10%氯化钾注射液A30ml×po ( 临）尿毒清颗粒5g×po×qn
病情演变
主诉
2016年8月14日（29D）
有咳嗽，咳痰，痰中带血，低热。 T：37.5℃，R：20次/分，P：92次/分，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。
8-10/血常规：白细胞5.43*109/L、中性粒细胞3.58*109/L；8-14/肝功：ALT 79U/L、 AST 56U/L、GGT 765U/L、ALP（碱性磷酸酶）394U/L、白蛋白35.5g/L。
电子支气管镜诊断：肺部真菌感染。
2016-7-27 电子支气管镜
增加：（临）10%氯化钾注射液A 30ml×po
病情演变
2016年8月1日（16D）
主诉 昨晚一直咳嗽。
查体
T：37℃，R：20次/分，P：83次/分， 两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。
停用：两性霉素B脂质体（缺货）
治疗方案调整 增加：7-31/（临）10%氯化钾注射液A 30ml×口服 8-1 /注射用伏立康唑0.2g+0.9%NS 100ml×bid×静滴 （8-9停） （临）复方福尔可定口服溶液10ml×PO ×1瓶
病情演变
主诉 查体
2016年8月4日（19D）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
咳嗽，咳痰好转，昨日下午低热37.9℃，输液后2小时后出现双手无力，发抖，头晕。
T：37℃，R：20次/分，P：86次/分，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。
检查 辅助检查
治疗方案调整
8-3/肝功能：ALT32U/L、ASL17U/L、GGT(r-谷氨酰转肽酶）88U/L、 总蛋白62.3g/L、白蛋白34.1g/L；肾功：肌酐163U/L、胱抑素C 1.1； 电解质：钾2.61mmol/L、钙2.02mmol/L。
8-14（临）蓝岑口服液20ml×po×1盒 8-14：肾上腺色腙片5mg×po×tid（8-22停）
8-11（临）肝水解肽注射液100mg+5%GS 250ml×静滴×Qd
病情演变
查体
2016年8月16日（31D）
主诉 仍有咳嗽，咽痛，咳痰少，无痰中带血，无发热。
T：37.3℃，R：20次/分，P：88次/分，两肺呼吸音清，闻及少许湿性啰音。
2
• 曾至赣县第二人民医院就诊，CT提示双肺感染，痰培养：烟 曲霉菌生长1+，给予“利福平胶囊、硫酸沙丁胺醇片、硫酸庆 大霉素注射液、替硝唑氯化钠注射液、注射用阿奇霉素、注射
用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用阿昔洛韦”治疗，病情未见好转。
3
• 现为进一步诊治入院，诊治入住我院呼吸二区。 本次起病以来，患者精神稍差，饮食欠佳，睡眠 正常，体力正常，二便正常，近期体重有减轻。
2016年7月19日（3D）
主诉 有咳嗽，咳黄痰，低热。
T：37.6℃，R：20次/分，P：84次/分，两肺呼吸音清，可闻 查体 及少许湿性啰音。
检查
肾功：尿素氮1.76、钾3.41mmol/L、钠135mmol/L、氯93.6mmol/L。
停用：哌拉西林他唑巴坦钠 调整剂量：盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml×bid×静滴（8-9调整剂量） 增加：氯化钾缓释片1g×tid×po（8-25停） 注射用胸腺法新1.6mg×qod×皮下注射（8-25停） 注射用还原型谷胱甘肽钠1.8g+0.9%NS100ml×qd×静滴（8-25停） （临）注射用两性霉素B脂质体10mg+5%GS 250ml×qd×静滴 （临）地塞米松磷酸钠5mg+0.9%NS10ml×静推
2016-8-4 电子支气管镜
电子支气管镜诊断：肺部真菌感染。
增加：氨咖黄敏胶囊2粒×po×tid（8-8停） （临）尿毒清颗粒5g×po×qn （临）10%氯化钾注射液A7ml+0.9%NS 250ml×静滴 （临）10%氯化钾注射液A30ml×po
病情演变
主诉
2016年8月8日（23D）
偶有咳嗽，痰不多，输液后左手抖、麻、无力、肌肉痛。
一例肺烟曲霉感染 病例讨论
陈萍萍
2016.11.8
患者一般情况
病例号543285，2016年7月17日入院
患者，男性，36岁，身高167cm，体重53kg。
主诉
咳嗽、咳痰伴发热半月余
现病史
1
• 患者于半月前无诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色粘稠痰，偶有拉
丝样，伴发热，峰值39℃，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无胸痛、 咯血，无皮疹、关节肿痛。
川贝枇杷胶囊3粒×tid×po 复方甘草酸甘片3片×tid×po 8-24/血常规：白细胞7.21*109/L、中 9/L，肾功能正常；肝 性粒细胞 4.52*10 益肝灵分散片77mg×tid×po 检查 功：ALT 10U/L、AST 17U/L、GGT 288U/L、ALP 190U/L、白蛋白37g/L 熊去氧胆酸胶囊 。 250mg×qd×po
既往病史及用药史
家族史 父母体健，同胞家族 中无类似疾病记载。
平素体健。
个人史
无吸烟、喝酒； 装修工人
过敏史 无有食物、药物过敏史
体格检查
T：37.9℃、R：20次/分、P：108次/分，BP：115/77mmHg。 神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，可闻及少许 湿性啰音。心率108次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊 区未闻及杂音，腹平、软，无压痛及包块，双下肢无水肿。 赣县第二人民医院（2016-7-12） 超声检查示：1、双肾结石；2、肝、脾、胰、膀胱、 前列腺未见明显异常。 副鼻窦CT检查示：双侧上颌窦炎、左侧下鼻甲肥厚。 胸部CT示：两肺感染。痰培养：烟曲霉菌生长1+。
入院诊断
1 肺部感染（烟曲霉菌） 2 双侧上颌窦炎 3 双肾结石
初始治疗用药（2016-7-17）
注射用哌拉西林他唑巴坦2.5g+0.9%NS100ml×bid×静滴
盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml×qd×静滴
病情演变
2016年7月18日（2D）
主诉 有咳嗽，咳黄痰，精神、饮食、睡眠差。
T：38℃，R：20次/分，P：56次/分，BP：141/86mmHg， 查体 两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。
调整用法用量：
治疗方案调整
8-22 盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml×bid×静滴（8-25停）
增加：8-20 伏立康唑胶囊0.2g×bid×po（8-25停）
病情演变
2016年8月25日（40d）
出院诊断： 1、肺部感染（烟曲霉菌） 2、双侧上颌窦炎 3、双肾结石 出院带药：
主诉 查体
咳嗽少，无痰，无气紧，无发热，肝功 能稳定，要求出院。 生命体征平稳，两肺呼吸音清，闻及少 许湿性啰音。
问题
1
侵袭性肺真菌病的临床特征？ 结合患者病情，评价初始给药方案的合理性。 结合患者情况，分析初始抗真菌治疗方案的合理性。 两性霉素B脂质体的注意事项有哪些？ 伏立康唑的不良反应有些哪些？如何处理？
2
3 4 5 6
应对患者做哪些药学监护？
T：36.8℃，R：20次/分，P：80次/分，两肺呼吸音清，可闻及少许湿性啰音。
查体
检查
8-7/肾功：肌酐121U/L，电解质：钾3.04，钙2.05。
调整用法用量： 盐酸氨溴索氯化钠注射液100ml×q12h×静滴（8-22停）
治疗方案调整
注射用伏立康唑0.2g+0.9%NS 100ml×q12h×静滴（8-20停）
病情演变
2016年7月28日（12D）
主诉 咳嗽，咳痰好转，无发热。
T：37℃，R：20次/分，P：86次/分，两肺呼吸音清，可闻及 查体 少许湿性啰音。
检查 辅助检查
治疗方案调整
肝功：ALT（丙氨酸氨基转移酶）77U/L、GGT(r-谷氨酰转肽酶）133U/L、 ALP（碱性磷酸酶）142U/L、白蛋白34.9g/L、总二氧化碳19.4、钾 2.95mmol/L；血常规：白细胞11.62*109/L、中性粒细胞8.42*109/L。
诊疗经过
8-15消化内科会诊意见：1、熊去氧胆酸1片*tid
2、思美泰1g+5%GS100ml×qd×静滴
3、定期复查肝功能，必要时停用肝损害药物。 增加： 8-15：注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g+5%GS100ml×qd×静滴(8-25停）
治疗方案调整
（临）熊去氧胆酸胶囊6250mg×po×1盒
8-16：马来酸氯苯那敏片4mg×po×tid（8-25停） （临）川贝枇杷胶囊4.8g×po×1盒