结核性脑膜炎-病例讨论共32页文档
结核性脑膜炎31例临床分析
结核性脑膜炎31例临床分析【关键词】结核性脑膜炎结核性脑膜炎（简称结脑）在中枢神经系统感染中并不少见，结核性脑膜炎临床表现多不典型，很容易误诊误治。
作者对31例结脑病人的临床资料，进行回顾性分析，并结合文献就其临床特点、诊断及治疗问题进行探讨。
1 资料与方法1.1 一般资料1995年3月至2005年12月，本院31例结脑住院病人，男18例，女13例；年龄16～68岁，平均36.2岁；病程8～156d,平均28d。
结脑合并肺结核13例，胸膜结核4例，肠结核1例，膀胱结核1例，肾结核1例。
急性起病12例，亚急性起病16例，慢性3例。
临床表现：31例病人表现为头痛、呕吐，均有发热、乏力等结核性中毒症状，均有颅内高压症状。
脑膜刺激征26例，嗜睡20例，昏迷6例，智能下降4例，精神异常5例，全身性抽搐2例，局灶性抽搐4例，局灶性损害体征4例（包括脑神经损害2例，脊髓损害征1例，偏瘫1例）。
1.2 脑脊液检查31例病人脑脊液压力升高，中位压力258mmH2O。
脑脊液细胞数＜20×106/L 5例,（20～500）×106/L 22例，>500×106/L 4例。
中性粒细胞>0.5者 7例，淋巴细胞>0.5者 6例。
蛋白升高21例，糖降低20例，氯化物降低17例，抗酸杆菌涂片阳性6例。
1.3 影像学检查全部病人均行头颅CT平扫及增强扫描，异常20例，其中脑积水6例，脑梗死3例，两者均存在3例，2例有中枢占位性病变，增强后有13例出现鞍上池、四叠体池、环池、视交叉池广泛性脑膜强化。
1.4 治疗方法31例病人均应用标准化治疗方案，诊断明确后均用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇四联抗结核治疗，同时合用糖皮质激素。
2 结果31例病人中，22例痊愈，6例好转，死亡3例(均为外来民工)。
其中痊愈者在1个月内得到及时治疗，起病1～2个月后才确诊，因而延误了最佳治疗时机。
结核性脑膜炎的诊疗及病例分析
结核性脑膜炎的诊疗及病例分析(总9页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除结核性脑膜炎的诊疗及病例分析首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。
据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。
美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显着的上升。
流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。
结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。
艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。
比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。
还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。
结核的发病机制。
结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。
还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。
这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。
结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。
在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。
比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。
纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。
结核性脑膜脑炎30例临床分析
结核性脑膜脑炎30例临床分析结核性脑膜脑炎是中枢神经系统最严重的感染性疾病之一，是结核性脑膜炎的一个亚型。
其临床表现多种多样，由于我区经济较落后，特别是偏远农村计划免疫工作不完善，同时由于近几年结核杆菌基因突变，抗结核药物研制相对滞后和AIDS发病率增高，结核病发病率呈升高趋势，结核性脑膜脑炎的发病率也相应呈增高趋势，其临床表现亦日趋不典型，因而造成临床诊治上的困难。
本文收集我院5年间30例结核性脑膜脑炎病例进行分析，以此总结经验，为临床诊治提供参考，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料30例为2003年12月至2008年12月在本院住院的结核感染患者，均符合结核性脑膜脑炎的诊断标准［1］，其中男19例，女11例，年龄14~48岁，中位年龄26岁，其中18岁以下11例，18~30岁7例，30岁以上12例。
病程2个月以内者18例，3~6个月者12例。
就诊前6个月至1年有脑膜炎史者6例，就诊前2~5年有脑膜炎史者8例。
中枢神经系统外结核14例，其中单纯肺结核12例，肺、胸膜结核2例，误诊为化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑肿瘤各2例。
经正规抗结核治疗除1例病情恶化死亡，其余病例病情均稳定且好转。
1.2 临床表现高热伴头痛、恶心18例，盗汗、胸痛4例，颅内高压征17例，其中慢性颅内高压、脑积水7例，脑膜刺激征22例，神经系统局灶病征30例，其中大脑半球损害14例，表现为偏瘫及言语不清，小脑损害2例，桥脑损害2例，延脑损害1例，丘脑损害1例，单侧外展神经损害4例，单侧面神经损害5例，单侧视神经损害1例。
意识障碍2例，出现精神症状2例，合并癫痫发作3例，合并蛛网膜下腔出血1例，死亡1例。
1.3 脑脊液检查共检查30例，其中压力增高14例，压力超过300 mmH2O 者7例，蛋白超过1 g/L16例，糖低于2.5 mmol/L 15例，氯化物低于120 mmol/L 13例。
白细胞总数在100~500/L。
病例分析摘要2
结核性脑膜炎、浸润性肺结核-病例分析病史摘要：患者，女，36岁。
因头痛、呕吐、发热急诊入院。
患者于20多天前因受冷感冒头疼，伴有寒战、高热(体温不详)，以后头痛加重，呈刺跳痛，尤其前额部明显。
10天前开始出现喷射性呕吐，呕吐物为食物残渣，无血。
当地医院诊断为“流感”，予以相应治疗(具体用药不详)，症状未见明显改善。
2天前自觉双下肢麻木，乏力，急诊入安。
既往无特殊病史。
查体：体温40℃，脉率110/min。
慢性病容，消瘦，嗜睡，神志恍惚，合作欠佳，双眼无水肿，瞳孔等大对称，对光反射存在。
心肺检查无明显异常，腹部稍凹陷，全腹有压痛。
浅反射及腹壁反射减弱，浅感觉存在，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直。
克氏征、布氏征阳性。
化验检查：WBC 9.2X109/L,N：0.5，L：0.14。
脑脊液压力高，细胞数高，查见抗酸杆菌。
X线检查：双肺上部各有一结节状阴影，边缘见模糊的云雾状阴影。
分析题：1、根据所学知识做出诊断并说明诊断依据。
2、根据病理学知识解释相应症状、体征、化验结果。
参考答案：1、结核性脑膜炎、浸润性肺结核。
依据：头痛、呕吐、发热；颈强直、克氏征、布氏征阳性；脑脊液压力高、查见抗酸杆菌；X线所见。
2、脑脊液循环障碍→颅内压升→头痛、呕吐；结核累及脑膜→脑膜刺激征(颈强直、克氏征、布氏征阳性)；浸润性肺结核→X线所见；感染、脑脊液中抗酸杆菌及中枢神经受损→发热。
小叶性肺炎--病例分析患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
结核性脑膜炎.ppt
昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮
式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压
症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰
竭而死亡。
鉴别论断
1.化脓性脑膜炎 可因脑实质下结核病灶破溃．大量结核菌突然进入蛛网 膜下腔而急性起病，或婴幼儿急性血行播散继发结脑，均可出现脑脊液 细胞明显增高、中性粒细胞百分比增高，易误诊为化脓性脑膜炎。但化 脓性脑膜起病更急，病变主要在颅顶部故少见颅神经损害，治疗后脑脊 液乳酸含量很快恢复正常等可资鉴别。但未经彻底治疗的化脓性脑膜炎， 其脑脊液改变与结脑不易鉴别，应结合病史综合分析。
逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表
现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，
则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见
为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟
消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎， 视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。
4.结核性脊髓软硬脑膜炎型 （脊髓型）炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其 神经根的损害症状。此型多见于年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水， 死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。
临床表现
典型结脑的临床表现可分为三期
1.前驱期（早期）约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，
治疗
（一）一般治疗
早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、 D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要 定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采 光良好。要注意眼鼻、口腔护 理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。 （二）抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要 观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用 方案查①异菸肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异菸肼、利福 平和链霉素；③异菸肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见 表8-4。 （三）肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻 动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻 脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应 用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情 好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次 静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的 松口服。
39例结核性脑膜炎的治疗探讨
是稳定型心绞痛病人经过治疗后，症状可以缓解或消失，充分待侧支
循环建立后可长时间不发作疼痛，但初发型心绞痛、恶化性心绞痛、
卧位型心绞痛、变异型心绞痛和中间综合症中的一部分可以发生心
肌梗死，故又有人称之为“梗死前心绞痛”梗死后心绞痛病人再度发 生心肌梗死的可能性更大[2]。因此，预治心绞痛改善心绞痛症状，减
收稿日期：2011- 02- 20
塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑用鞘内注射。 常用地塞米松 2mg 、异烟肼 50mg，1~2 次/周，注射前先放去等量脑 脊液，然后将药物注入。 2 结果
通过上述的治疗后，治愈好转 37 例，占 94.8%，死亡 2 例，占 5.2%。疗效观察见表 1。
激素能降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，可减轻炎症反应及 渗出，降低颅内压，从而减轻脑膜刺激征；抗纤维组织增生作用，可 减少颅底及椎管的粘连和阻塞，对防止颅神经损害有重要作用；减 轻脑动脉炎，防止脑软化。在应用抗结核药物的同时，应尽早并用激 素，已成为治疗结核性脑膜炎的常规方法。
对于高颅压的治疗，必须积极争取时间，我们对高颅压者静点 20%甘露醇 250ml，必须在 30min 内滴入，否则效果不好。或辅以呋 塞米等。有报导应用放脑脊液来降低颅压者，有待进一步探索。
自 2003 年以来，我院收治的 39 例结核性脑膜炎（结脑）患者采 用异烟肼（INH）、利福平（REP）为主，辅以肾上腺皮质激素、降颅压 等综合治疗，取得满意的效果，现总结报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 39 例均系住院在一个月以上的结核性脑膜炎患者。男 18 例，女 21 例，年龄在 20~50 岁，平均 35 岁；单纯结核性脑膜炎 18 例，占 46%；合并肺结核 21 例，占 54%；合并颅内压增高 33 例，占 84.1%;入院时伴发热者 35 例，占 90%；伴头疼 36 例，占 92%；伴呕吐 30 例，占 77%；伴意识障碍 13 例，占 33%；伴尿失禁 7 例，占 18%；伴 脑膜刺激征 19 例，占 44%；伴锥体束征阳性 13 例，占 33%；伴颅神 经损害 10 例，占 26%。
结核性脑膜炎的诊断与治疗PPT资料
肝功能损害和血清尿酸水平升高致关节痛是主 要不良反应。
乙胺丁醇(ETH，简称E)为抑菌药，血一脑屏障 通透性欠佳，但结核性脑膜炎患者的通透性有 所提高；
不良反应以视神经损害常见。
七年制结核
2024/2/4
氨基糖苷类抗生素[链霉素(SM，简称S)、阿米 卡星(AMK，简称A)、卡那霉素(KM，简称K)]通 过阻止结核杆菌蛋白质合成而发挥抑菌作用，具 有较强治疗作用；
灶或结核瘤破溃时，白细胞数可>1000×106；
分类：单核＞多核，早期可多核＞单核，以淋巴 细胞比例增高为主；
糖和氯化物：均降低，脑脊液葡萄糖，血糖比值 <0．50具有重要诊断意义；
蛋白：中度增高(1-2g/L)；
七年制结核
2024/2/4
病原学检查
脑脊液细胞涂片和细菌培养发现结核感觉生长是诊 断金标准，但检出率极低。
结核性脑膜炎的诊断与治疗文档ppt
概述
结核性脑膜炎,简称结脑 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。
七年制结核
2024/2/4
发病机制
全身性粟粒性结核病的一部分。
通过血行播散，结核菌进入蛛网 膜下腔及脑脊液中所致。
偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶 直接蔓延侵犯脑膜。
七年制结核
2024/2/4
警惕抗结核药物耐药
出现下列情况之一应警惕耐药的可能； 培养可见结核杆菌生长且证实为耐药菌株者； 不规则治疗超过3个月或中途自行停药者； 规范化抗结构药物治疗效果不佳者； 传染源是久治不愈的结核病或不规则治疗者； 复发性结核性脑膜炎患者； 肺结核或肺外结核治疗中合并结核性脑膜炎者； 合并肺结核且痰培养证实为耐药菌株者。 耐药性结核性脑膜炎应及时更换抗结核药物。
脑膜炎病例讨论报告
诊断及鉴别诊断
• 诊断癌性脑膜炎支持点： • 1）患者有明确肿瘤病史及治疗过程； • 2）神经系统表现为头痛，脑膜刺激征阳性； • 3）影像学检查：头颅MRI增强检查提示软
脑膜强化，MRV排除静脉窦血栓形成。 • 不支持点：多次脑脊液细胞学检查未找到
肿瘤细胞。
诊断及鉴别诊断
• 2、隐球菌性脑膜炎
病例资料
• 入院诊断： • 1、头痛查因：颅内转移瘤？ • 2、胃癌并卵巢转移
检查结果
• 2015.3.28 • 电解质134.7mmol/L, 氯95.7mmol/L 血常规：
中性粒细胞87.5%，凝血功能、肝肾功能，心肌 酶，肌钙蛋白，血脂，血沉，CRP正常。 • 3.29 • 头颅及胸部CT检查未见明显异常。 • 心电图：窦性心动过缓。 • 3.30 • 腰椎穿刺脑脊液检查：压力：350mmh2o,脑脊液 清亮。
检查结果
• 4.6 • 脑脊液生化：乳酸脱氢酶87U/L，C反应蛋
白3.5mg/L,腺苷酸脱氨酶1IU/L，脑脊液蛋 白365mg/L，糖3.57mmol/L， CL109.1mmol/L； • 脑脊液GAD抗体 10.3IU/ml，TSH抗体 15.0IU/ml，三大染色正常。 • 血常规：红细胞3.91×10^12/L，血红蛋白 98g/L,N87.5%；肝肾功能电解质正常。
诊断及鉴别诊断
• 结核性脑膜炎 • 该患者临床表现及相关实验室检查均不支
持结核性脑膜炎诊断。
下一步处理
• 1、患者目前诊断？ • 2、是否继续使用两性霉素B治疗？
诊断及鉴别诊断
• 癌性脑膜炎诊断标准： • 1）肿瘤的明确病史及诊治经过; • 2）临床上新近出现神经系统症状和体征; • 3）典型的CT及MRI影像学表现; • 4）CSF细胞学检查。 凡具备1）、2）项加上3）或4）项,即可确诊。癌性
脑膜炎患者的临床典型病例分析
脑膜炎患者的临床典型病例分析脑膜炎是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，可由细菌、病毒、真菌、结核分枝杆菌等多种病原体引起。
患者的临床表现多样，病情轻重不一，严重者可危及生命。
以下将通过几个典型病例，对脑膜炎的临床特点、诊断方法和治疗策略进行分析。
病例一：细菌性脑膜炎患者，男，25 岁，因“发热、头痛 3 天，伴恶心、呕吐 1 天”入院。
患者 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有头痛，呈持续性胀痛，以额部及颞部为著。
1 天前开始出现恶心、呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物。
体格检查：体温 392℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压120/80 mmHg。
神志清楚，精神差，颈项强直，克氏征阳性，布氏征阳性。
心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛。
实验室检查：血常规示白细胞计数 18×10⁹/L，中性粒细胞比例85%。
脑脊液检查：外观混浊，压力增高，白细胞计数 2000×10⁶/L，以中性粒细胞为主，蛋白定量明显升高，糖和氯化物降低。
脑脊液涂片及培养均检出肺炎链球菌。
诊断：细菌性脑膜炎（肺炎链球菌感染）治疗：立即给予抗生素治疗，选用第三代头孢菌素（如头孢曲松）联合万古霉素。
同时给予脱水降颅压（如甘露醇）、对症支持治疗（如止吐、维持水电解质平衡）。
经过 2 周的治疗，患者症状明显缓解，复查脑脊液各项指标逐渐恢复正常。
病例二：病毒性脑膜炎患者，女，18 岁，因“发热、头痛 5 天，全身乏力 2 天”入院。
患者5 天前出现发热，体温波动在 385℃左右，伴有头痛，为阵发性刺痛，程度较轻。
2 天前开始出现全身乏力，精神萎靡。
体格检查：体温 380℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/70 mmHg。
神志清楚，表情淡漠，颈项稍强直，克氏征弱阳性，布氏征阴性。
心肺腹检查未见明显异常。
实验室检查：血常规示白细胞计数正常，淋巴细胞比例略升高。
结核性脑膜炎汇报ppt课件
多见于免疫功能低下患者，脑脊液 墨汁染色可找到隐球菌。
实验室检查与影像学检查
脑脊液检查
结核性脑膜炎患者脑脊液压力增高，外观清亮或微黄，细胞数增多，以淋巴细胞为主，蛋白质增高，糖和氯化 物降低。通过脑脊液涂片或培养可找到结核杆菌。
影像学检查
头颅CT或MRI检查可显示脑膜增厚、强化，脑实质内可出现结核瘤或脑梗死等表现。此外，还可发现脑积水、 脑室扩大等继发性改变。
分型
根据病程和临床表现，结核性脑膜炎可分为 早期、中期和晚期三个阶段。每个阶段的症 状和体征有所不同，治疗难度和预后也不同 。
并发症
结核性脑膜炎可引起多种并发症，如脑梗死 、脑积水、癫痫等，严重影响患者的生存质 量。
02
诊断与鉴别诊断
诊断依据
临床表现
结核性脑膜炎患者通常表现为头痛、 发热、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症 状，以及精神症状如烦躁、谵妄等。
提高医务人员诊断能力
加强对医务人员的培训，提高其对结核性脑膜炎的诊断和治疗能力 ，减少误诊和漏诊。
增强公众自我防护意识
教育公众养成良好的卫生习惯，如勤洗手、不随地吐痰等，减少结 核菌的传播。
早期发现、早期诊断、早期治疗
加强疑似病例的筛查
01
对于出现头痛、发热、呕吐等疑似结核性脑膜炎症状的患者，
应及时进行筛查和诊断。
病史
体征
检查可发现脑膜刺激征阳性，如克尼 格征、布鲁津斯基征等。
患者往往有结核病史或接触史，如肺 结核、淋巴结核等。
鉴别诊断方法
细菌性脑膜炎
与结核性脑膜炎症状相似，但病 程进展更快，病情更重。通过脑 脊液检查可发现大量细菌及中性
粒细胞。
病毒性脑膜炎
症状较轻，病程自限，脑脊液检查 可见淋巴细胞增多，糖含量正常。