经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)知情同意书

海南省肿瘤医院

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）知情同意书

住院号：门诊号：

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：

一、患者病情诊断：

二、拟行治疗方案：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。

对于该病症，医师已经将我的病情及目前面临的危险和可能要采取的加强治疗方法向我作了介绍。

三、拟施诊疗方案可能发生的并发症

在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。

1、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可能发生的意外及并发症包括但不限于：

（1）局部血肿。

（2）静脉炎。

（3）感染。

（4）静脉血栓。

（5）除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

四、紧急情况处置授权

本人明白除了医生告知的危险以外，手术（治疗）有可能出现的其他危险，并且在手术（治疗）中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到紧急情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。

五、授权特定医师实施手术（治疗）

我允许医院自主安排有该手术（治疗）技术资格和经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。

六、免责同意

上述问题一旦发生，这是医学上难以避免的，本人对此已详细了解，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该手术（治疗）引发的上述情况，本人表示理解，同时自愿承诺：如认为医院存在过错，将通过申请进行医疗事故技术鉴定或司法程序解决争议。

最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。

该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。

以上情况严重时可危及患者生命。

最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。

该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。

患者签名：

患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名：

（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）

年月日告知医师签名：

年月日