胸外科常见疾病分级诊疗指南 胸外伤
临床诊疗指南-胸外科胸部创伤分册
第八章胸部创伤第一节肋骨骨折【概述】肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％以上。
其病因多由直接暴力或间接暴力引起。
前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。
枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。
老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。
肋骨骨折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大，骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。
第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。
对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。
儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。
因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。
若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。
【临床表现】l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。
2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦音、骨擦感。
3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。
【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。
2．应注意有无胸内脏器的损伤。
3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。
99100临床诊疗指南胸外科分册4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。
5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发现骨痂影。
急诊外科学-胸部外伤
3 胸腔镜手术
通过胸腔镜进行胸腔内损 伤修复。
相关案例和实际操作技巧
会诊
多学科会诊是治疗胸部外伤的重 要步骤。
胸腔引流
CP R
通过置入胸腔引流管来排除积液。
心肺复苏是处理重型胸部外伤的 关键措施。
确保患者气道通畅，
止血是处理胸部外伤的关键步骤。
3
固定肋骨骨折
通过胸带等方法固定断裂的肋骨。
胸部外伤的并发症和预后评估
气胸 呼吸衰竭
胸腔积液 多发性器官功能障碍
心包填塞 死亡
胸部外伤的治疗方法和手术介入要点
1 药物治疗
如止痛药、抗生素等。
2 血管介入手术
通过导管插入血管进行止 血。
挤压伤
如车祸、跌落等导致胸部受到 挤压。
破裂伤
如肺部破裂、大血管断裂等。
胸部外伤的临床表现和诊断方法
呼吸困难
胸部外伤常导致呼吸困难等气道紧急情况。
X线检查
X线可用于胸部外伤的初步诊断。
胸痛
尖锐胸痛是胸部外伤的常见症状。
CT扫描
CT扫描可提供更详细的胸部损伤信息。
胸部外伤的急救和处理原则
1
保护气道
急诊外科学-胸部外伤
急诊外科学是研究各种外科急诊疾病的学科，我们将在本次讲座中探讨胸部 外伤的定义、分类、病因以及临床表现和诊断方法。
胸部外伤的分类
1 封闭性胸部外伤
如肋骨骨折、气胸等。
3 多器官创伤
胸部外伤伴随其他器官损伤。
2 开放性胸部外伤
如枪击伤、刀伤等。
常见胸部外伤类型和病因
刺伤
如尖锐物体穿透胸膛引起的伤 害。
胸外科大课(胸外伤、脓胸)01
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张力性气胸的紧急处理
急诊室开胸探查手术指征： 穿透性胸部创伤重度休克者 穿透性胸部创伤，怀疑急性心包填塞者 手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、
控制出血、快速补充血容量。
第一节、肋骨骨折
胸部创伤中肋骨骨折最常见
第1－3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护， 不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大， 常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管 神经损伤。第4－7肋骨长而薄，最易发生骨 折。
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单根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折
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多根多处肋骨骨折——连枷胸形成
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连枷胸的病理生理学改变
临床表现
局部疼痛：疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼 吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。
胸壁可有畸形：局部压痛，挤压胸部疼痛加重， 甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜 可出现血胸、气胸、皮下气肿。
开放性气胸：胸膜腔与外界相通，气体经伤口 出入胸膜腔，伤侧胸内压等于或大于大气压。 患者可出现明显呼吸困难，口唇发绀。伤侧胸 壁可见伴有气体进出胸膜腔发出吸吮样声音的 伤口。伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤侧 叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重者 可伴有休克。
张力性气胸：胸壁表面或肺表面有带有活瓣 的开放性伤口，气体通过该伤口持续进入胸 膜腔却不能排出，伤侧胸膜腔压力持续增高， 最终超过大气压。患者表现为持续加重的呼 吸困难，最终呈现濒死状态。伤侧肋间隙明 显增宽，胸廓饱满，气管明显向健侧移位， 伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失，纵隔、皮下 气肿。若急救不及时，大多数患者很快死亡。
三、急诊开胸探查手术指征：
胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤
胸外科大课(胸外伤、脓胸)
江苏省人民医院 王伟
第一章 胸部创伤 （Thoracic trauma）
第一节 概论 General consideration
根据损伤暴力性质不同
钝性伤 减速性、挤压性、撞击性、冲击性 暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨 损伤，常合并其他部位损伤。伤后早期易误 诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。
叠瓦式胸壁胶布固定术
肋间神经封闭止疼术
开放性肋骨骨折
彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。 如 胸 膜 破 裂 尚 需 作 胸 膜 腔 闭 式 引 流 （ Closed chest drainage ），术后应用抗生素预防感 染。
第三节 气胸（pneumothorax）
分类： 闭合性气胸（closed pneumothorax）
胸内压低于大气压。
胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。 呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比 例失衡，影响肺通气和换气功能。轻者无症状，重者有明显 呼吸困难。 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位， 伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。
气胸的病理生理学改变
左侧少量气胸
开放性气胸（open pneumothorax）
4) 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断， 并可依此选择有效的抗生素。
左侧血气胸
右侧中等量血胸
血胸治疗： 1.非进行性少量血胸 胸穿或闭式胸腔引流术，及时排出积血， 促使肺复张，改善呼吸功能；并使用抗 生素预防感染。
闭式胸腔引流术指征应放宽。进行性血胸应及早开胸探查手术。
2. 进行性血胸：
多根多处肋骨骨折——连枷胸形成
连枷胸的病理生理学改变
临床表现
局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼 吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。
胸外诊疗指南
XXXXXX 人民医院诊疗指南胸外科分册〔参考资料： 〕审校：XXX名目1、胸部损伤的救治。
22、肋骨骨折。
53、血胸。
74、气胸。
85、食管癌。
96、胸腹联合伤。
117、贲门失驰缓症。
138、肺癌。
15胸部损伤的救治【诊断】1.病史：有危重病情者，应一边抢救，一边了解病史。
（1）询问受伤时间，受伤经过，致伤缘由，伤时病人姿势等。
（2）了解有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等主要病症。
（3）留意有无多发损伤，如颅脑、腹部、肾、膀胱、骨骼等损伤。
（4）入院前诊治经过。
2 体检：病情允许时，应对全身进展认真检查，留意多发损伤检查。
（1）首先检查呼吸道通畅状况，有无呼吸道堵塞、窒息、休克，如有应先处理。
（2）留意呼吸频率，有无呼吸困难、紫绀及颈静脉怒张，气管是否移位。
（3）胸壁有无创口，是否与胸膜腔相通。
开放性胸外伤，创口处常有气体进出的“嘶嘶”声。
创口有无活动性外出血。
如有先处理。
（4）有无胸壁软化、皮下气肿。
（5）胸壁有无挤压痛，每根肋骨有无间接压痛点、骨擦音。
（6）比较两侧胸膜腔及一侧胸腔上下部位的叩诊音响、呼吸音的异常转变。
3.关心检查：〔1〕X 线检查：病情允许时先做胸部正位片，确定有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵隔气肿、心脏有无移位，有无金属异物。
（2）胸腔穿刺：疑有血气胸时应作胸腔穿刺，如抽出气或不凝血，可确诊为气胸或血胸。
（3）超声波检查：可帮助胸腔积液定位。
如有下胸部肋骨骨折时应作B 超检查以除外肝、脾、肾等脏器有无损伤。
（4）心包穿刺：疑有心包积血或心包填塞时，可行心包穿刺，既可明确诊断，又可作为抢救措施。
【治疗】关键是订正循环和呼吸功能紊乱，恢复呼吸生理功能，预防感染和并发症。
1.保持呼吸道通畅：去除口腔、上呼吸道内的呕吐物、血液、分泌物或异物。
紧急时应作气管内插管或气管切开，吸尽气管内血液或痰液，同时吸氧。
2.防止休克：针对休克的主要缘由〔如开放性气胸、张力性气胸，反常呼吸，血胸等〕，进展有效处理，准时输血、补液。
《胸部外伤的诊治》
治疗进展
• 体外循环膜肺氧合(ＥＣＭＯ)：即在体外通过 膜式氧合器进行气体气换的方法，对ＡＬＬ、 ＡＲＤＳ的呼吸支持有良好的效果。
• ＥＣＭＯ可使ＡＲＤＳ的病死率由５０%～８ ０%下降至２０%以下
• ＥＣＭＯ与ＮＯ吸入、表面活性物质替换治疗 相结合，可以提高疗效，缩短转流时间
整理课件
治疗进展
• 调控全身炎症反应:
• 肺挫伤死亡率在成年人中可高达5%～ 25%，儿童为24%～43%。
整理课件
肺挫伤的发生机制
• 肺挫伤的发生机理：
强大暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的胸内 压力压迫肺脏，引起肺实质的出血、水肿；外 力消除后变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的 一瞬间又导致原损伤区的附加损伤
• 1840年都柏林的Ｓｍｉｓｈ报告了最早的肺挫 伤病例。
• 如白介素-１(ＩＬ—１)、 • 血小板活化因子(ＰＡＦ)、 • 一氧化氮(ＮＯ)、 • 前列腺素(ＰＧ)、 • 氧自由基(ＯＲ)等炎症介质引起全身性炎
症反应(ＳＩＲ)
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谢谢！
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物,痰多无力咳出者可吸痰,重症应及时行 气管插管或气管切开，以利吸痰和给氧。
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肺挫伤的治疗
• 2、充分供氧 • 一般轻症给予鼻导管吸氧 • 稍重者，面罩及呼吸机辅助 • 重症低氧血症明显者应使用呼吸机 • ARDS诊断确立者，应加用呼气末期正压
呼吸。
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肺挫伤的治疗
• 机械通气治疗
• 应用指征为：呼吸频率>40次/分钟或<8次/分钟， PaO2<8kPa(60mmHg)(FiO2>50%时)， PaCO2>6.67kPa(50mmHg)
常见胸外伤的诊断与治疗
临床诊疗指南-胸外科分册
临床诊疗指南-胸外科分册胸外科是外科的一个分支，主要负责胸腔内脏物的诊断、治疗以及手术操作。
随着医学技术的不断发展，胸外科治疗手段日益完善，也取得了显著的效果。
目前，许多常见疾病的症状都可以通过胸外科的手术治疗得到缓解。
为了更好地服务于患者，本指南旨在提供一些常见疾病的诊断和治疗方案，供临床工作者参考。
胸外科常见疾病肺癌肺癌是常见疾病之一，其主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
早期肺癌通常无明显症状，需要通过X线检查、影像学检查和病理学检查进行诊断。
治疗方案包括外科手术、放疗和化疗等，具体方法应根据患者的病情和年龄等个体差异进行确定。
胸膜肿瘤胸膜肿瘤常见症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难等，诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括手术、放疗和化疗等方法。
肺部感染肺部感染包括肺炎、结核、真菌感染等，常见症状包括咳嗽、发热、呼吸困难等。
诊断可以通过影像学检查和临床检查。
治疗方案包括抗生素治疗、抗结核治疗、抗真菌治疗等。
支气管疾病支气管疾病包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，常见症状为胸闷、咳嗽、呼吸困难。
诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括抗氧化剂治疗、支气管扩张剂治疗等。
胸腔积液胸腔积液常见症状是胸闷、呼吸困难等，诊断可以通过胸部透视检查和病理学检查。
治疗方案包括胸腔穿刺抽液和手术治疗等。
以上是临床诊疗指南-胸外科分册的内容，旨在提供对部分胸外科常见疾病的治疗方案和方法介绍。
由于个人情况存在差异，建议在诊疗时应根据患者的具体情况而定，不能全部套用。
同时，也希望在医疗过程中，临床工作者能够做到专注、细心、负责，将患者的健康放在首位。
胸部外伤分级护理
胸部外伤分级护理胸部外伤可分为以下几个不同的级别，每个级别需要采取相应的护理措施。
1. 轻度外伤：胸部轻微挫伤或擦伤，无明显损伤或出血的情况。
在此情况下，建议进行以下护理措施：- 清洁伤口：用清水洗净伤口，并轻轻擦干。
- 局部冷敷：可使用冰袋或冷敷物轻轻敷在受伤部位，以减轻疼痛和减少肿胀。
- 注意伤口保护：避免再次碰撞或摩擦伤口，可使用无菌敷料覆盖伤口。
2. 中度外伤：疼痛明显，有轻度出血或淤血的情况。
在此情况下，需要进行以下护理措施：- 清洁伤口：用清洁的水或生理盐水洗净伤口，并用无菌敷料覆盖。
- 冷敷：将冰袋或冷敷物用纱布包裹后轻轻敷在受伤部位，每次敷约15-20分钟，每日可敷数次，以减轻疼痛和肿胀。
- 控制出血：若有出血，可用干净的纱布或绷带进行轻压止血。
- 疼痛控制：可根据医生建议服用适量的止痛药物。
3. 重度外伤：胸部严重受伤，可能有明显的损伤或内出血的情况。
在此情况下，应立即就医，并由专业医护人员进行处理和治疗。
- 维持呼吸道通畅：确保呼吸道畅通，如有需要，进行人工通气或使用气管插管。
- 控制出血：若有出血，进行适当的止血措施，如紧急手术、输血等。
- 监测生命体征：密切监测血压、心率、呼吸等生命体征的变化，并及时报告医生。
- 给予镇痛：根据医生的建议，给予适量的镇痛药物。
- 支持治疗：根据具体情况，可能需要进行手术、气胸排除、胸腔闭式引流等治疗措施。
补充说明：以上护理措施仅为一般性建议，在具体实施时应根据患者的具体情况和医生的建议进行操作。
对于严重胸部外伤情况，必须及时就医，并根据医生的指导进行处理。
胸外科常见疾病胸部损伤健康宣教
定期随访：定期对患者进行随访，了解病情变化和健康需求
05
社区参与：鼓励患者参与社区活动，提高社会适应能力
06
健康促进计划的评估
评估目标：确定评估指标，如健康知识、健康行为、健康态度等
1
评估方法：采用定性和定量相结合的方法，如问卷调查、访谈、观察等
2
评估时间：根据计划实施周期，定期进行评估，如每季度、每半年或每年
胸腔疾病：包括胸腔积液、胸膜炎等
神经肌肉疾病：包括神经损伤、肌肉拉伤等
胸部损伤的诊断标准
诊断标准：根据病史、体格检查、影像学检查和实验室检查结果，综合判断胸部损伤的性质、程度和并发症。
影像学检查：X线、CT、MRI等，了解骨折、气胸、血胸等损伤情况
病史：了解受伤机制、受伤部位、受伤时间等
体格检查：观察呼吸、心跳、血压等生命体征，检查胸部疼痛、肿胀、畸形等
闭合性损伤：指胸部皮肤和肌肉没有破损，但内部组织、器官和骨骼可能受损。
开放性损伤：指胸部皮肤和肌肉有破损，内部组织、器官和骨骼也可能受损。
常见原因：交通事故、坠落、运动损伤、暴力袭击等。
症状：胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、休克等。
诊断：胸部X线片、CT扫描、MRI等影像学检查，以及实验室检查等。
治疗：根据损伤程度和类型，采取保守治疗、手术治疗等方法。
05
健康投资回报率：健康投资的回报程度
06
评价方法
目标人群：确定评价的目标人群，如患者、家属、医护人员等。
评价指标：设定评价指标，如健康知识、健康行为、健康态度等。
数据收集：通过问卷调查、访谈、观察等方式收集数据。
分析方法：采用定性和定量分析方法，如内容分析、相关性分析等。
结果报告：撰写评价报告，包括评价结果、建议和改进措施等。
(升级版)胸外科手术分级指南
(升级版)胸外科手术分级指南一、背景随着医疗技术的不断发展，胸外科手术在治疗各类胸部疾病中发挥着越来越重要的作用。
为了确保手术的安全性、提高手术成功率，胸外科手术需要根据患者的病情、手术难度等因素进行分级。
本指南旨在为胸外科手术提供更为详细、专业的分级标准，以指导临床实践。
二、手术分级原则1. 患者病情：根据患者的病情严重程度、病变范围、合并症等因素进行评估。
2. 手术难度：根据手术复杂程度、手术时间、术中出血量、术后并发症风险等因素进行评估。
3. 医疗资源：根据医院设备条件、医疗团队技术水平、护理水平等因素进行评估。
4. 患者意愿：尊重患者及家属的意愿，综合考虑患者对手术的接受程度及预期效果。
三、手术分级标准A级（低风险手术）1. 患者病情：轻症患者，无严重合并症。
2. 手术难度：简单手术，手术时间短，术中出血量少。
3. 医疗资源：具备常规手术设备及医疗团队。
4. 患者意愿：患者及家属对手术具有较高的接受程度。
B级（中风险手术）1. 患者病情：中度病情，有一定合并症，但病情稳定。
2. 手术难度：中等难度手术，手术时间较长，术中出血量适中。
3. 医疗资源：具备完善的手术设备及医疗团队。
4. 患者意愿：患者及家属对手术具有一定的接受程度。
C级（高风险手术）1. 患者病情：重症患者，合并严重疾病，病情不稳定。
2. 手术难度：复杂手术，手术时间长，术中出血量大。
3. 医疗资源：需要高级别的医疗设备及专业技术团队。
4. 患者意愿：患者及家属对手术接受程度较低，但无其他替代治疗方案。
D级（极高风险手术）1. 患者病情：病情危重，合并多个系统严重疾病，预期生存率低。
2. 手术难度：极高难度手术，手术风险极高，术后并发症概率大。
3. 医疗资源：需要顶级医疗设备及专业技术团队。
4. 患者意愿：患者及家属对手术接受程度较低，但无其他替代治疗方案。
四、手术分级流程1. 医生根据患者病情、手术难度等因素进行初步评估，确定手术级别。
胸外科诊疗指南和操作规范(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)第一节胸部外伤 (1)第二节食管癌 (8)第三节贲门癌 (17)第四节贲门失驰缓症 (20)第五节食管裂孔疝 (21)第六节肺癌 (23)第七节支气管扩张症 (38)第八节慢性脓胸 (41)第九节肺结核病 (44)第十节纵隔肿瘤 (48)第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (54)第十二节电视纵隔镜术 (61)第二章胸部手术前后处理 (70)第三章胸外科常用操作技术规范 (74)第一节胸腔闭式引流术 (74)第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (76)第三节支气管造影术 (78)【最新整理，下载后即可编辑】第四节胸部CT针吸活检 (80)第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (82)第六节支气动脉造影及灌注化疗 (82)第七节环甲膜穿刺术 (85)第八节食管扩张术 (86)第四章常用临床技术操作 (89)第一节胸膜腔穿刺术 (89)第二节腹腔穿刺 (91)第三节心包腔穿刺术 (92)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (94)第五节腰椎穿刺术 (99)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (102)附录二压疮诊疗与护理规范 (112)附录三心肺复苏诊疗规范 (115)【最新整理，下载后即可编辑】第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
胸部外伤的常见类型与治疗原则
胸部外伤的常见类型与治疗原则胸部创伤可按创伤性质分为钝伤和穿透伤，也可按创伤部位或器官分类，两种分类相互交织，而且常合并多发伤。
为便于叙述，本节将按创伤部位讲述常见胸部创伤。
1.胸壁伤胸壁伤包括肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨的损伤，肋骨骨折最多见。
胸壁损伤除引起剧烈疼痛、出血外，严重的可破坏胸壁完整性和稳定性，造成反常呼吸而危及生命。
断裂的骨骼可能向内刺破胸腔内重要器官而引起相关并发症。
也有部分患者胸壁完整性未被破坏，但胸腔内脏器已有挤压伤，多见于儿童和青少年。
可能是儿童骨骼弹性较好，在外力作用下可产生较大变形。
胸壁伤的治疗原则是保持胸壁的稳定性，保证呼吸，镇痛，止血，如有必要，尽早进行正压通气，并在胸壁稳定后再撤离呼吸机。
2.气胸气胸可由多种原因引起，可分为开放性气胸和闭合性气胸，又可根据胸腔内压力分为张力性气胸和非张力性气胸。
一般依靠胸部X片检查可确证。
治疗原则是积极预防和治疗张力性气胸，闭合开放性气胸。
创伤性气胸几乎都需要放置胸腔引流管，并需要预防性应用抗生素。
3.血胸常与气胸并存，胸片检查不一定有阳性发现，但CT检查可发现胸腔内液体，治疗原则是止血、引流和防止感染。
4.肺损伤肺损伤有肺挫伤和肺贯通伤等，早期症状可不明显，或伴有血、气胸等其他损伤，治疗原则是防感染，防呼吸衰竭，防肺水肿，对症治疗。
5.气管、支气管损伤气管、支气管损伤因早期许多表现都是非特异性的，不易诊断，但在正压通气后可明显加重病情。
如条件允许，纤支镜检查可明确诊断。
一经发现，应积极手术治疗。
6.胸内大血管损伤胸部创伤可累及胸内的大动脉和与心脏连接的大静脉。
95%的胸主动脉撕裂的创伤患者在入院前死亡，胸片并不能确诊胸主动脉的损伤情况。
大血管损伤往往异常紧急，如有进一步检查的必要，应当尽快决定检查方式，并及早进行手术修补治疗。
7.心脏与心包内大血管损伤单纯心脏钝性伤不需特殊处理，患者只需进入ICU进行监护即可，心脏和心包内大血管的损伤可能引起心脏压塞、出血、心内结构破坏等损伤，应当紧急手术处理。
心胸外科疾病诊疗规范
心胸外科疾病诊疗标准常见胸部创伤救治胸部损伤早期处理原那么【病史采集】1．了解胸部损伤的致伤原因。
如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。
2．病症：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。
【物理检查】1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。
2．专科检查：〔1〕颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。
〔2〕胸廓、肺部体征。
〔3〕心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。
〔4〕腹部体征。
〔5〕伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。
假设已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，翻开敷料进行检查。
【辅助检查】1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。
2．器械检查：〔1〕胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。
〔2〕心电图检查及监测。
〔3〕超声心动图检查、胸部B超检查。
【诊断要点】1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。
2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等病症。
3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。
4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。
【早期处理原那么】胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原那么应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。
需要紧急处理的有：1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。
2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。
3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。
4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。
5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。
胸外科常见疾病分级诊疗指南
胸外科常见疾病分级诊疗指南目录气管、隆突肿瘤 (3)一.疾病相关情况 (3)二.门诊分级诊疗指南 (4)三.住院分级诊疗指南 (5)贲门失弛缓症 (5)一.疾病相关情况 (5)二.门诊分级诊疗指南 (6)三.住院分级诊疗指南 (7)食管裂孔疝 (7)一.疾病相关情况 (7)二.门诊分级诊疗指南 (8)三.住院分级诊疗指南 (8)肺大疱/气胸 (9)一.疾病相关情况 (9)二.门诊分级诊疗指南 (9)三.住院分级诊疗指南 (10)支气管扩张 (10)一.疾病相关情况 (10)二.门诊分级诊疗指南 (11)三.住院分级诊疗指南 (12)胸外伤 (12)一.疾病相关情况 (13)二.分级诊疗指南 (13)气管、隆突肿瘤一.疾病相关情况（一）定义：气管起于环状软骨下缘，止于隆突顶点，长约11-13cm，由18-22个软骨和其间的纤维平滑肌组织构成其前壁及两侧壁，膜样纤维平滑肌构成其后壁的管状器官，发生于该部位的肿瘤统称为气管肿瘤；气管肿瘤发病率低，肿瘤组织学类型与肺癌有明显区别，治疗相对较困难。
隆突肿瘤更为少见，且多为继发性肿瘤，治疗方法与气管肿瘤治疗类似，故一并讨论。
（二）分类：1.原发性肿瘤; 2.继发性肿瘤。
（三）临床表现:1.活动后气促：通常逐渐加重，但进展缓慢；2.反复刺激性咳嗽，喘息、喘鸣，反复呼吸道梗阻。
3.部分患者有咯血;4.反复发作单侧或双侧肺炎，多数对抗生素或物理治疗有效;5.多种肿瘤都可能累及气管，需要手术治疗的继发肿瘤不多，且手术范围广，难度大，包括喉癌、支气管肺癌、食管癌，甲状腺癌等直接侵润。
其表现既有原发肿瘤症状，也有气管肿瘤表现。
（四）诊断标准：1.临床诊断：具有上述临床表现，影像学检查或见反复单侧、双侧炎症，CT检查见气管受压或狭窄，或见凸向气管管腔肿物.纤支镜检查见气管内肿瘤即可诊断，同时可以评价声带功能、了解肿瘤部位，大小，及管腔狭窄程度，肿瘤侵犯范围等。
2.确诊：经细胞学或组织病理学检查可确诊气管肿瘤组织学类型：（1）纤支镜检查活检是目前原发气管肿瘤主要确诊方法;（2）刷片，痰液检查意义相对较小;（3）继发性气管肿瘤通过原发病变确诊。
胸外科诊疗指南和操作规范
目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)第一节胸部外伤 (1)第二节食管癌 (4)第三节贲门癌 (17)第四节贲门失驰缓症 (18)第五节食管裂孔疝 (19)第六节肺癌 (20)第七节支气管扩张症 (28)第八节慢性脓胸 (29)第九节肺结核病 (31)第十节纵隔肿瘤 (33)第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (36)第十二节电视纵隔镜术 (40)第二章胸部手术前后处理 (45)第三章胸外科常用操作技术规范 (47)第一节胸腔闭式引流术 (47)第二节纤维（电子）支气管镜检查术 (48)第三节支气管造影术 (50)第四节胸部CT针吸活检 (51)第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (52)第六节支气动脉造影及灌注化疗 (52)第七节环甲膜穿刺术 (53)第八节食管扩张术 (54)第四章常用临床技术操作 (56)第一节胸膜腔穿刺术 (56)第二节腹腔穿刺 (57)第三节心包腔穿刺术 (58)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (59)第五节腰椎穿刺术 (62)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (64)附录二压疮诊疗与护理规范 (70)附录三心肺复苏诊疗规范 (72)第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。
4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。
常见胸部外伤的诊断和治疗
单根肋骨骨折
多根肋骨骨折（胸腔不稳定型）
多根多处肋骨骨折（连枷胸）
治疗
(一）闭合性单处肋骨骨折 1、肋间神经封闭 2、胶布固定 （个人看法：①效果不一定 ②不舒适③不利呼吸、 咳嗽） 3、胸带包扎 4、镇痛、镇静等药物 5、根据情况应用抗生素，一般不用 6、鼓励病人咳嗽、排痰
腋前线（anterior axillary line) （左、右）上 肢向外侧方平举，与躯体成90°以上角时，通过腋窝 前皱襞sterior axillary line ) （左、右） 为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
腋中线（midaxillary line ) （左、右）为自腋 窝顶于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。它与腋前 线和腋后线距离相等（图3-5-4 ）。
肺下界 左右两侧肺下界的位置基 本相似。前胸部的肺下界始于第6 肋 骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处 达第6 肋间隙，至腋中线处达第8 肋 间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平 线，于肩胛线处位于第10 肋间隙水 平。 胸膜 可分为脏胸膜（visceral pleura）和壁胸膜（parietal pleura）。中脏胸膜覆盖在肺的表面， 壁胸膜则覆盖在胸廓内表面、膈上面 及纵隔面。
肩胛上区（suprascapular region ) （左、右） 为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。 相当于上叶肺尖的下部。
肩胛下区（infrascapular region ) （左、右） 为两肩胛下角的连线与第12 胸椎水平线之间的区域。 后正中线将此区分为左右两部分。
肩胛区（Scapular region) （左、右）为肩胛冈 以下、肩胛下角水平以上、肩胛骨内缘以外的区域， 后正中线将此区分为左右两部分。
胸外伤7版
4、治疗
张力性气胸时可以迅速致死的危急重症 急救：穿刺胸膜腔减压。
进一步处理： 闭式胸腔引流， 使用抗生 素， 负压吸引，必要时手术。
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三、血胸（hemothorax）
1、定义：胸膜腔积血
2、来源（1）肺组织、（2）肋间血管、胸
壁（3）心脏、大血管、心包血管（4）、 膈肌
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症状（1）严重呼吸困难（2）意识障碍
（3）发绀
体征（1）气管明显移位，（2）颈静脉怒 张，（3）皮下气肿（4）伤侧胸廓饱满， 叩诊呈鼓音，呼吸音消失。（5）部分病 人有循环障碍，血压下降、脉搏细快。
x-ray：胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔 移位， 可有皮下或纵隔气肿。
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闭和性气胸（closed pneumothorax） 开放性气胸（open pneumothorax） 张力性气胸（tension pneumothorax）
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（一）闭合性气胸
1、病生： 伤侧胸膜腔内压力增加——伤侧 肺萎 陷——呼吸面积减少——影响通气和换 气功能——通气血流比例失调。
闭合性多根多处肋骨骨折： 消除胸壁反常呼吸运动。呼吸衰竭或
无力咳痰者行气管切开。必要时手术。
开放性肋骨骨折： 清创，必要时行内固定。穿破胸膜者
行胸腔闭式引流。应用抗生素。
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二、气胸（pneumothorax）
1、 定义：胸膜腔内积气 2、 病因： （1）肺组织、气管、支气管、食管破裂伤 （2）外伤 3、分类：
（2）、 院内治疗：吸氧，补充血容量， 清创缝合，行闭式胸腔引流，应用抗生 素，必要时开胸探查。
胸外科常见疾病分级诊疗指南 胸外伤
胸外科常见疾病分级诊疗指南胸外伤一.疾病相关情况(一）定义：由外力所致的胸壁及胸腔内组织、器官的损伤；（二）分类：根据损伤原因和机制，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；（三）诊断标准：1.病史：有外伤史，如车祸、高处坠落、胸部刀刺伤等；2.症状：胸外伤常见症状有胸痛、呼吸困难、咯血等；3.体征：大量血气胸可出现皮肤粘膜发绀或苍白、气管偏移，伤侧呼吸音减弱甚至消失；多根多处肋骨骨折可以出现胸壁塌陷，反常呼吸；膈疝可在胸部闻及肠鸣音。
4.辅助检查：胸外伤常用检查方法有：胸片、胸部CT、心电图、心脏超声检查，怀疑大气道损伤可以考虑纤维支气管镜检查；5.诊断性穿刺：怀疑血胸、气胸、心包填塞，而且伤情危重无法作影像学检查时，需考虑诊断性胸腔穿刺或心包穿刺。
二.分级诊疗指南(一）三级医疗机构下转标准：1.单根肋骨骨折，或多根肋骨骨折，但不影响胸廓稳定性的患者，以及胸骨骨折，骨折端无明显移位、无需手术治疗的患者，可以转二级或二级以下医疗机构治疗；2.肺挫伤，范围较小、程度较轻，不伴呼吸衰竭的患者，可以转二级或二级以下医疗机构治疗；3.创伤性气胸、血胸，经闭式引流，肺复张良好，胸腔内无活动性出血，呼吸、循环稳定的患者，可以转二级或二级以下医疗机构继续治疗；4.因多发肋骨骨折、膈疝、大气道损伤、胸腔内活动性出血等手术治疗的患者，术后5-7天，如果恢复良好，无并发症发生，可以转二级或二级以下医疗机构继续康复治疗。
（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：1.多根多处肋骨骨折、尤其是“连枷胸”及合并呼吸衰竭的患者，胸骨骨折伴断端严重移位的患者，可转三级医院手术治疗；2.严重而广泛的肺挫伤，合并呼吸衰竭或有发生呼吸衰竭趋势的患者，应转三级医院治疗；3.心脏挫伤严重，有顽固性心律失常及心力衰竭的患者，在循环相对平稳、谨慎评估转运过程中的风险，并与患者及家属充分沟通情况下，可以转三级医院治疗；4.心包填塞、胸内严重出血，怀疑心脏大血管损伤的患者，以及处于循环、呼吸衰竭中的严重胸外伤患者，应在就诊医院就地抢救、手术，必要时可联系最近的三级医院紧急会诊、协助治疗；待呼吸、循环情况基本稳定后，谨慎评估转运过程中的风险，并与患者及家属充分沟通情况下，可以转三级医院治疗；5.确诊或怀疑膈肌破裂、膈疝、食管破裂的患者，可以转三级医院治疗。
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胸外科常见疾病分级诊疗指南
胸外伤
一.疾病相关情况
(一）定义：由外力所致的胸壁及胸腔内组织、器官的损伤；
（二）分类：根据损伤原因和机制，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；
（三）诊断标准：
1.病史：有外伤史，如车祸、高处坠落、胸部刀刺伤等；
2.症状：胸外伤常见症状有胸痛、呼吸困难、咯血等；
3.体征：大量血气胸可出现皮肤粘膜发绀或苍白、气管偏移，伤侧呼吸音减弱甚至消失；多根多处肋骨骨折可以出现胸壁塌陷，反常呼吸；膈疝可在胸部闻及肠鸣音。
4.辅助检查：胸外伤常用检查方法有：胸片、胸部CT、心电图、心脏超声检查，怀疑大气道损伤可以考虑纤维支气管镜检查；
5.诊断性穿刺：怀疑血胸、气胸、心包填塞，而且伤情危重无法作影像学检查时，需考虑诊断性胸腔穿刺或心包穿刺。
二.分级诊疗指南
(一）三级医疗机构下转标准：
1.单根肋骨骨折，或多根肋骨骨折，但不影响胸廓稳定性的患者，以及胸骨骨折，骨折端无明显移位、无需手术治
疗的患者，可以转二级或二级以下医疗机构治疗；
2.肺挫伤，范围较小、程度较轻，不伴呼吸衰竭的患者，可以转二级或二级以下医疗机构治疗；
3.创伤性气胸、血胸，经闭式引流，肺复张良好，胸腔内无活动性出血，呼吸、循环稳定的患者，可以转二级或二级以下医疗机构继续治疗；
4.因多发肋骨骨折、膈疝、大气道损伤、胸腔内活动性出血等手术治疗的患者，术后5-7天，如果恢复良好，无并发症发生，可以转二级或二级以下医疗机构继续康复治疗。
（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：
1.多根多处肋骨骨折、尤其是“连枷胸”及合并呼吸衰竭的患者，胸骨骨折伴断端严重移位的患者，可转三级医院手术治疗；
2.严重而广泛的肺挫伤，合并呼吸衰竭或有发生呼吸衰竭趋势的患者，应转三级医院治疗；
3.心脏挫伤严重，有顽固性心律失常及心力衰竭的患者，在循环相对平稳、谨慎评估转运过程中的风险，并与患者及家属充分沟通情况下，可以转三级医院治疗；
4.心包填塞、胸内严重出血，怀疑心脏大血管损伤的患者，以及处于循环、呼吸衰竭中的严重胸外伤患者，应在就诊医院就地抢救、手术，必要时可联系最近的三级医院紧急会诊、协助治疗；待呼吸、循环情况基本稳定后，谨慎评估转运过程中的风险，并与患者及家属充分沟通情况下，可以转三级医院治疗；。