西医综合内科学讲义之呼吸系统

血气分析
对确定低氧血症、酸碱失衡、呼衰类型有重要价值
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5、COPD的诊断
病史
吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC<0.70
慢性咳嗽、咳痰数年、数十年 可确定为持续性气流受阻，为诊断COPD的必要条件
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COPD稳定期病情严重程度评估=症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估
（1）症状评估——改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）
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4、辅助检查——首选肺功能检查
检查项目
临床意义
FEV1/Fwenku.baidu.comC
吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC<0.70
FEV1%预计值
TLC（肺总量）、FRC （功能残气量）、RV （残气量）
VC（肺活量）
RV（残气量）/TLC （肺总量）
肺部X线检查
一秒用力呼气容积/用力肺活量是评价气流受限的敏感指标 可确定为持续性气流受限，为诊断COPD的必要条件 是评价COPD严重程度的良好指标 肺总量、功能残气量、残气量↑对诊断COPD有参考价值 减低对诊断COPD有参考价值 RV/TLC>40%对诊断有重要意义 早期无改变，晚期出现非特异性改变，诊断价值不大
COPD
使用支气管扩张剂后FEV1/FVC%<0.70，提示发展为COPD
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5、治疗
急性加重期 临床缓解期
控制感染、镇咳祛痰、平喘 戒烟、增强体质、预防感冒、中医中药 治疗
禁用中枢性强镇咳剂，以免加重呼吸道阻塞 喘息发作期，并心血管病——氨茶碱，禁用β2受体激动剂平喘
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二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
频率依赖性顺应性 动态肺顺应性依呼吸频率的改变而变化
小气道阻塞者
动态飞顺应性随呼吸频率↑而↓——COPD者减小 静态肺顺应性随肺组织弹性↓而↑——COPD者增大
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3、COPD的临床表现
慢性咳嗽咳痰 气短或呼吸困难 喘息、胸闷
体征
白色黏液或浆液痰，偶有血丝、脓痰 是COPD的标志性症状 重症患者可有 视诊——桶状胸 触诊——双侧语颤减弱 叩诊——过清音，心浊音界缩小，肺下界下移 听诊——呼吸音减弱，呼气延长
注：FEV1第1秒用力呼气量，FVC用力肺活量，MMFR最大呼气中期流速
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二、慢性支气管炎
1、病因
慢支是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症
吸烟
最重要环境发病因素，吸烟者慢支的患病率比不吸烟者高2-8倍
职业粉尘 烟雾、变应原、工业废气、室内空气污染
空气污染 感染因素 其他因素
有害气体可损伤气道黏膜上皮 病毒、支原体、细菌等感染是慢支发生发展的重要原因之一 免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄增大、气候环境因素
氧化应激 COPD患者氧化应激增加
其他
自主神经功能失调、营养不良、气温变化等参与COPD发生发展
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2、COPD的病理生理
早期病变局限
在细小气道
病变侵入大气道 肺组织弹性减低
肺泡持续扩大
肺气肿 血管受压 血流量减少
闭合容积↑
动态肺顺应性↓
通气明显障碍 最大通气量↓
残气量↑ 残气量/肺总量↑
V/Q比例失调 换气功能障碍
mMRC分级 0级
呼吸困难症状 剧烈活动时出现呼吸困难
1级
平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
2级
由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
3级
平地行走100M左右或数分钟后即需要停下来喘气
4级
因 严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时即出现呼吸困难
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（2）肺功能评估
可使用GOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70 再根据其FEV1预计值进行气流受限的严重程度分级
通气功能障碍，换气功能障碍 → 缺氧，CO2潴留 → 低氧血症，高碳酸血症 → 呼衰
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肺顺应性 静态肺顺应性 动态肺顺应性
单位压力改变时，所引起肺容积的改变 肺顺应性与弹性阻力成反比
呼吸周期中，气流暂时阻断时，所测得的肺顺应性 即肺组织的弹性
呼吸周期中，气流未阻断时，所测得的肺顺应性 受肺组织弹性+气道阻力的影响
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2、病理生理
支气管上皮细胞 变性、坏死、脱落、鳞化、纤毛变短、粘连、倒伏、脱失 炎症细胞浸润 以中性粒细胞、淋巴细胞为主
杯状细胞
杯状细胞、黏液腺肥大增生、分泌旺盛（痰液增多的原因）
黏膜下层 肺泡腔扩大
黏膜下、支气管周围纤维组织增生、瘢痕形成 可演变为阻塞性肺气肿，见肺泡腔扩大，肺泡弹性纤维断裂
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第1章 慢性支气管炎与慢性 阻塞性肺疾病
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一、呼吸系统疾病总论
1、痰液性质与疾病
无色透明或白色黏液痰 正常人、支气管黏膜轻度炎症
白色泡沫痰或黏液痰 慢性支气管炎
大量黄脓痰
支气管扩张症、肺脓肿
铁锈色痰 红棕色胶冻样痰 粉红色泡沫痰
肺炎链球菌肺炎 肺炎克雷伯杆菌肺炎 肺水肿
恶臭脓痰
大肠杆菌感染（8版内科学）、厌氧菌感染（5版）
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2、肺通气功能的评价
常见疾病 通气障碍 VC（肺活量） RV（残气量） TLC（肺总量） RV/TLC FEV1/FVC% MMFR
阻塞性通气功能障碍
COPD 流速降低为主，FEV1/FVC%↓ 减低或正常 增加 正常或增加 明显增加 ↓（最重要指标） ↓
限制性通气功能障碍
胸廓畸形、胸膜疾病、肺纤维化 肺容量减少，VC、TLC↓ ↓ ↓ ↓ 正常或略增加 正常或增加 正常或减低
COPD
慢支 肺气肿 支哮
是以持续气流受限为特征的疾病——气道受限呈进行性发展，不可逆 肺功能检查对确定气道受限有重要意义——在吸入支扩剂后，第一秒 用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC%)<0.70表明存在持续气流受限
指支气管壁慢性、非特异性炎症
指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和 细支气管的破坏而无明显肺纤维化
具有气流受限，但气流受限具有可逆性，不属于COPD
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1、COPD发病机制
炎症机制 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变
蛋白水解酶——对肺泡壁、肺组织有损伤、破坏作用
蛋白酶失衡
抗蛋白酶——对多种蛋白酶（弹性蛋白酶）有抑制作用 蛋白酶-抗蛋白酶失衡——先天性α1抗胰蛋白酶缺乏
肺部慢性炎症使WBC、巨噬细胞释放——蛋白水解酶增加
3、症状
症状 咳、痰、喘 早期无任何异常体征
体征 急性发作期——可有散在干、湿罗音 喘 息 型——可有哮鸣音及呼气延长，并发肺气肿时有肺气肿体征
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4、呼吸功能检查与诊断
诊断
咳痰喘每年发病持续3个月，连续≥2年，并排除其他慢性气道疾病
早期
无异常
呼功检查 小气道阻塞 最大呼气流速-容量曲线在75%、50%肺容量时，流量↓