主管护师 外科护理学 第一章 水、电解质、酸碱代谢失调

第一章水、电解质、酸碱代谢失调第一章水、电解质、酸碱代谢失调

病人的护理——第一难！！

第一节正常体液平衡

一、水的平衡

（一）体液的含量与分布

液体总量：

成年人：男性占体重的60%，女性为50%。

婴幼儿：70%～80%。

体液中：

◆细胞外液：占20%，其中组织间液15%，血浆5%。

◆细胞内液：男性40%，女性35%。

（二）24小时液体出入量的平衡

1.无形失水——不显性失水。

◆正常状态，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，在估计病人液体入量时，要计入。

◆体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；

◆气管切开病人呼吸失水量是正常的2～3倍；

◆大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。

2.尿液

正常人每日尿量约1500ml，尿比重为1.012。

3.粪便

消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。病理情况下，如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多，可导致脱水。

4.内生水

机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO2和水约300ml。

在急性肾衰竭时，需严格限制入水量，必须将内生水计入出入量。

（三）体液平衡的调节

体液失调时，通过：

1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统——恢复和维持渗透压。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统——恢复和维持血容量。

二、电解质的平衡

（一）钠的平衡

钠是细胞外液的主要阳离子，

维持细胞外液渗透压和容量。正常

值135～145mmol/L，平均142mmol/L。

◆钠增多——水肿；

◆钠减少——体液渗透压下降、脱水或血容量不足。

人体钠盐自食物中取得，每日需氯化钠5～9g，由尿、粪和汗中排出，肾脏是排出和调节的主要部位。大量消化液的丢失可导致缺钠，禁食的病人需每日输注等渗盐水500～1000ml。

（二）钾的平衡

钾是细胞内液的主要阳离子，正常值为3.5～5.5mmol/L。

钾有极其重要的生理功能——

1.维持细胞膜的应激性；

2.维持细胞的正常代谢；

3.维持细胞内容量；

4.维持心肌的正常功能。

钾来源于食物，主要由肾脏排泄，肾对钾的调节能力很低，在禁食和血钾低时，肾脏仍继续排钾。

病人禁食2天以上，应补充钾，否则出现低钾，正常人需钾盐2～3g/d。

（三）氯和碳酸氢根

氯和碳酸氢根是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。碳酸氢根与氯互补——

◆碳酸氢根增多——氯减少；碳酸氢根减少——氯增加。

□频繁呕吐，丢失大量胃液——氯离子丢失，碳酸氢根增加——低氯性碱中毒。

□输入大量氯化钠——氯离子增多，碳酸氢根减少——高氯性酸中毒。

（四）钙的平衡

体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中，细胞外液中含钙只占0.1%。

血清钙正常值：2.25～2.75mmol/L。

体内钙45%为离子化钙，对维持神经和肌肉稳定起重要作用，其余半数以上为蛋白结合钙和与有机酸结合为磷酸盐、碳酸盐和枸橼酸盐。

离子化钙与非离子化钙的比率受血pH影响：

◆pH下降——离子化钙增加；

◆pH升高——离子化钙下降。

血清钙受甲状旁腺功能和维生素D影响。

（五）磷的平衡

磷85%存在于骨骼中，正常值：0.96～1.62mmol/L。

磷参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成和高能磷酸键的合成及蛋白质的磷酸化过程。

（六）镁的平衡

镁是细胞内的主要阳离子，只有1%在细胞外液中，血镁正常值：0.70～1.10mmol/L。

镁的功能：维持肌肉收缩和神经活动，激活体内多种酶，促进能量储存、转运和利用。

三、酸碱平衡

正常血液酸碱度（pH）：7.35～7.45。

机体维持酸碱平衡的3个途径：

（一）血液缓冲系统

最主要的是HCO3-/H2CO3，正常为20/1。

◆体内酸增多时，HCO3-+H+——中和。

◆体内碱增多时， H2CO3中的H++OH-——中和。

（2）肺——排出挥发性酸（碳酸）的主要器官。

◆血PaCO2升高（H2CO3增多）——呼吸中枢兴奋，呼吸加深、加快——加速CO2排出，降低血中碳酸浓度。

◆血PaCO2降低——呼吸变慢、变浅——减少CO2排出。

（3）肾——排出非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐。

肾脏调节速度是缓慢的，排出氢离子（H+），收回钠离子和碳酸氢根离子。

尿pH正常为6。

第二节水和钠代谢紊乱的护理

一、高渗性脱水——体内太咸了！TANG

【病因】

1.水分排出过多：如呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿药。

2.水分摄入不足：如长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体、高温下劳动饮水不足。

【病理生理】失水＞失钠。

由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高—

—反射使血管升压素（抗利尿激素，ADH）分泌增加——尿少、尿比重增高。

【临床表现】

【辅助检查】

1.血清钠＞145mmol/L；

2.血红蛋白量、血细胞比容升高；

3.尿比重高。

【治疗原则】

能饮水的病人尽量饮水；

不能饮水者——静滴5%葡萄糖液。

二、低渗性脱水

【病因】

频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。

饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液，未补充电解质——细胞外液稀释，血清钠降低。

【病理生理】失钠＞失水。

早期——由于细胞外液渗透压降低，血管升压素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少——尿量并不减少，甚至反而增多——更增加了细胞外液的丢失。