心肌桥-壁冠状动脉

心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉使其管腔进一步狭 窄。 心肌桥越长越厚、心肌纤维与血管成角越大，壁冠状动 脉狭窄越重，其远端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心肌桥报告需评估：
1、心肌桥的位置、形态、厚度。 2、壁冠状动脉两端的成角情况。 3、壁冠状动脉的长度、狭窄度。 4、心肌桥与粥样硬化的关系。
• 壁冠状动脉的长度：血管被心肌包绕的层数×间 隔(1mm)（轴位像）。 • 壁冠状动脉两端的成角情况：当壁冠状动脉近段 或远段血管显示平直或平滑弧形,判断为血管平滑, 出现可测量角度时,判断为近或(和) 远端成角。
• 壁冠状动脉的狭窄度： ①较近心端； ② 较远心端 • 轻度狭窄<50% 中度狭窄50%-75% 重度狭窄 >75%） • 近段易继发动脉粥样硬化； 壁冠状动脉及其远段冠脉不易产生动脉粥样硬化。
心肌桥应加以重视
1、对无心肌缺血相关症状者无需治疗，但须平时对 症加以注意（如避免剧烈运动，常被药物应急），做 到定期随访动态观察，对工作、生活基本无影响。
2、对心肌桥患者中有心绞痛、心肌梗死、心律失常 等症状的，经药物-介入治疗-手术等治疗手段，目前 认为，心肌桥患者的预后一般较好。 （肥厚型心肌病的儿童患者若同时存在心肌桥,则5 年生存率较低,约67%。）
• 一般认为心肌桥压迫性狭窄超过40%可出现胸闷、 胸痛等心绞痛症状。
而且MB 患者在静息状况下多无明显心肌缺血症状， 在心动过速或运动时，症状加重，甚至可出现急性缺 血事件 。 • 201铊(201Tl)运动心肌灌注显像及冠状静脉窦起搏代 谢产物均显示有心肌缺血大多数冠状动脉灌注是在舒 张期。
Klues等发现MB-MCA血流动力学特点：周期性收缩期 血管压缩，伴有局部峰压，舒张期直径持续减少， 血流 速度增快， 血流衰减及冠状动脉血流储备减少。
• 可能机制： 壁冠状动近端：壁冠状动脉近段由于存在湍 流等血流动力学紊乱，更易继发动脉粥样硬化。 壁冠状动段：管腔狭窄所致的高切应力使壁 冠状动脉内皮细胞形态指数改变 ,抗动脉粥样硬化 基因表达。同时又促使内皮细胞合成一氧化氮， 产生一定的动脉保护效应。 壁冠状动远端：由于心肌桥压迫,其远段血管 长期处于低压状态,动脉粥样硬化发生率也很低。
• 心肌桥尸解检出率高达85% 。 • 选择性冠状动脉有报造影的检出率仅为0. 4% ～ 4.6%（国外）。 • Yetman等认为差异与心肌桥的长度、与相关的桥 纤维准确定位、心肌桥与毗邻动脉间的关系有关。 • 应用硝酸甘油能增加肌桥收缩期狭窄的检出率。 • 心肌桥在肥厚型心肌病病人中检出率高，为 30%～50%，儿童肥厚型心肌病中心肌桥的发生 率为28%。
心肌桥-壁冠状动脉
（MB-MCA）
基本概念
• 正常情况下,冠状动脉及其分支走行于心外膜下心肌 表面脂肪组织内。 • 当冠状动脉或其分支的某个节段行走于室壁心肌纤维 之间,则被心肌纤维覆盖的动脉段称为壁冠状动脉 （mural coronary artery，MCA）。 • 冠状动脉心肌桥(心肌桥, myocardial bridging, MB)： 覆盖在冠状动脉上的这段心肌纤维。 • 先天：冠状动脉发育过程中原始小梁动脉网外移失败， 动脉某一节段被浅层心肌覆盖。 • 心肌桥从出生后即开始存在，其发展与邻近动脉生长 密切相关。
DSA
• 在多体位造影图像上， 至少在 1 个投照体位发 现冠状动脉树中的某一 段冠状动脉在心脏收缩 时出现短暂、 间歇性 狭窄,而舒张期内径恢 复正常，即“挤奶现 象”。 • 金标准
• 冠状动脉造影，壁冠状动脉管腔在心脏收缩期明 显小于舒张期。 轻者管径在收缩期为舒张期的60%～70%；重者 仅为25%以下，甚至完全闭塞。 • 除了检出 MB 外，CAG 还能观察血管出入心肌两 端扭曲、成角情况，即所说的“上下台阶” （step down - step up）现象，及 MB-MCA 其他 部位的狭窄情况。
• 心肌桥的厚度：自动脉外侧管壁到心肌外膜最大 距离 。
• 表浅型心肌桥： （﹤2mm 75.6%） 对冠状动脉压迫小，产 生心肌缺血表现不明显。 • 纵深型心肌桥：因与冠 脉关系密切，在心脏收 缩期可导致冠状动脉发 生扭曲，在心率增快时 更明显，这可引起冠状 动脉内膜损伤，导致血 小板聚集，冠状动脉容 易发生痉挛。
特点
• 以前降支最多见（70%），以前、中1/3段，其次 为对角支、钝缘支，也可发生于右冠。 • 可单个或多个出现，多个肌桥可出现在同一血管 或不同血管。
MDCT
• • • • 桥血管与心肌见脂肪层消失； 血管表层不同厚度中等密度肌层覆盖； 该段血管走形略僵支； 该段血管管径不同程度均匀狭窄（收缩期）。