正确填报病案首页数据

病案首页内容的三个部分及常见问题
重要的统计和管理信息 入院情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无 离院方式：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区
卫生服务机构；4.非医嘱离院、5.死亡；9.其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
入院时情况
1.有:对应有本出院诊断在入院时已明确。例如： 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经 病理亦诊断为“乳腺癌”。
Ⅲ类
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵
有手术，但体表无切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈来愈情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳
沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈来愈情况不确定
愈合等级
甲级：愈合良好，没有不良反应的初期愈合。 乙级：愈合欠佳，但未化脓。 丙级：愈合化脓有，即因化脓需要将缝合的切口分
开。 其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，
愈合情况沿尚未明确的状态。
离院方式
离院方式：指患者本次住院出院方式，填写相 应的阿拉伯数字。主要包括：
2.临床未确定：对应有本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患 者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或 “乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物 性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或 乳腺纤维瘤。产科的单胎活产（双胎活产）的入 院情况选2临床未确定
入院时情况
哪家医院（地区）医疗服务能力强？ 哪家医院（地区）医疗服务效率高？花费低？ 哪些医院（地区）医疗安全值得信赖？ **专科（心血管内科、神经外科、呼吸内科…)
哪家医院能力强？费用低？效率高？ 医院内部：哪个科室/医生技术水平高，收治疑
难危重病人多？成本效益分析……
正确填报病历首页数据
正确填写病历首页数据
谭艺灵
Tel：28636708 （病案室）
2016年4月
正确填写病历首页数据
一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写
1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息
DRGs工作的全面铺开

DRGs工作的全面铺开
DRGs概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）译为
感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳
感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈来愈情况不确定
切口
0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，
如：TURP Ⅰ类为无菌切口，是指在充分准备的条件下，可以做到无菌的切
口。常见的解剖部位有颅脑、甲状腺、乳腺、单纯骨折切开复位 等择期无菌手术 Ⅱ类是可能污染的切口，是按手术性质切口可能污染，如：阑尾 切除、胆囊切除术、肺或某些不宜消毒的部位的手术，重新切开 新近愈合的切口，以及6小时以内的创伤性伤面 Ⅲ类是指已经沾染切口，是在邻近感染区，直接暴露于感染物切 口。例如：阑尾穿孔、脓肿切口引流、脓胸引流术、化脓性腹膜 炎腹腔探查等
目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分组 的各项数据）主要来源于病案首页
规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理 中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目 前我国迫切需要解决的问题
正确填报病历首页数据
正确填报病历首页数据
病案首页内容的三个部分及常见问题
病人的基本情况：或称为病人的基本信息 医疗信息：主要为诊断及手术操作 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及
入院时情况
选项4“无”标识的设置为我们利用常规的 病案首页数据，对医院获得性问题进行研 究分析奠定了基础，使用对医院获得性问 题的数据提取、分析成为可能，通过首页 数据的收集、分析、总结，可以简单、准 确、便捷的发现所有问题，包括“警讯事 件”、“负性事件”等所有医院获得性问 题，对于医疗质量监测，针对问题持续改 进，提高医疗安全，包括减少医疗资源浪 费。
3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不 明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入 院后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工 作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术 期“心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对 应的诊断是在住院期间新发生的，它反应了患者 在医院诊疗期间获得的问题、疾病或其他。
疾病诊断相关分组，DRGs以出院病历的患者信息为依 据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合 个体特征如年龄、幵发症和伴随病，根据疾病的复杂 程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG）中。 分 组的目的：让不同强度和复杂程度的医疗服务之间的 比较有了客观依据。
DRGs绩效评价能回答什么问题？
管理项目指标
病案首页内容的三个部分及常见问题
病人的基本情况：
-职业：是卫计委监测职业病的指标
-身份证：处置室填写，但在处置室未能获取时主管医生有责任填写完 整；确实没能提供的不能作假。
-地址： -现住址 省 市 县(区)电话 -户口地址 省 市 县(区)邮编 -工作单位及地址
邮编
这些都是进行随诊工作的基础资料，以利于今后开展随诊工作，减 低失访率。 大家务必要重视！
1、医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束 后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复 等情况。
2、医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗 需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治， 用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患 者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的 名称
入院时情况
注：医院获得性问题包括两人方面一是医源 性问题像院内感染药物不良反应、手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ后并 发症等是研究的重点，要合理避免；另一类 是非医源性问题如：入院后自杀、摔伤、走 失等是入院后发生的事件
保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？---护士体温单
的时间
切口
切口分组 0类 Ⅰ类
Ⅱ类