压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引

一、压疮伤口的评估

（一）伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）

图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色

（二）压疮伤口渗液的评估

1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；

②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头

③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；

④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；

⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。

2.渗液颜色的评估：

①肉芽组织的渗液是清澈；

②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；

③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量

④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；

⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

（三）压疮伤口测量

1.测量频率由伤口的类型决定：

①慢性伤口1次/1~2周

②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时

③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量

④不规则的伤口需多样测量脚

2.二维测量面积（见图5-3）：

长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。

3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深

深：垂直于皮肤表面的深度

测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊

4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）：

①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙

能探到腔隙的底部/盲端。

②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到

皮肤之间饿通道。

③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。

图5-5 .窦道、瘘管、潜行

5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：

图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量

图5-8换药器械的测量

二、各期压疮的护理措施

1.

Ⅰ期压疮的处理方法

（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。

（2）执行上述预防压疮的各项措施。

（3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

（4）敷料使用：可应用美皮康系列（根据部位选择敷料的型号及大小规格）粘贴在发红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。（见图5-9、5-10）

图5-9 足跟图5-10骶尾部

2.Ⅱ期压疮的处理方法

（1）未破的小水疱（直径＜5mm）

①应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收。

②消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。

（2）大水疱（直径＞5mm）

①病人无水肿时：消毒穿刺抽液方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。

更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7更换一次。

②病人有水肿，最初1～2天：消毒水疱低位剪一小缺口方纱吸干涂皮维碘

方纱或棉垫覆盖包扎，qod或Q2d更换；2～3天后：消毒方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7天更换1次。

③水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料；创面渗液多：NS清洗方纱吸干粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7天更换1次。

3.Ⅲ、Ⅳ期压疮创面的处理方法

Ⅲ期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。

Ⅳ期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。

此两期的创面主要是进行彻底清创，去除坏死的组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。

（1）焦痂的处理方法：

目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利于手术清创。手术清创是最快速、最彻底的清创方法。如不适宜手术清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：方法：NS清洗方纱吸干用刀片在焦痂上划上V形痕迹涂抹水凝胶

创面放稍湿的NS方纱透明薄膜做外固定。更换时间：Qd。

举例：干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择：美清佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、干纱布。具体使用方法：①黑痂上划V字，涂抹适量美清佳，外敷拧干盐水纱块，最后敷上保湿透气的薄膜，1-4天后打开即可；

②黄痂上涂抹美清佳，伤口周围擦干盖上盐水纱布、干纱布，2-5天后打开即可；

③厚的痂要用刀片划痕；

④如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽止血。

先打开美清佳管盖子，挤出一小块美清佳用美皮康有边型覆盖

拧下螺丝环，再将盖涂在坏死组织上

拧入紧螺丝。

注意事项：

1、只能外用，不能涂抹在正常皮肤

2、由于其清创作用，在使用早期，创面可能会显得变大，是正常现象

（2）黄色腐肉、渗液多的伤口处理：

目标：尽快清除腐烂组织，保持创面湿度平衡。

方法：NS清洗剪除软化的坏死组织方纱吸干高吸收性的敷料如藻酸盐放于创面泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，如无渗液渗出一般1～2天更换1次。

（3）感染创面的处理：

目标：控制创面感染，促进创面的愈合。定期（每周1次）采集伤口分泌物做细菌培养及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，1～2次炎症控制后立即停止，否则影响创面的愈合，另外碘剂对肝脏有毒性作用。

方法：3%H2O2和生理盐水清洗方纱吸干使用银离子敷料或含碘敷料填充外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，一般2～3天更换1次。禁止使用水胶体敷料覆盖伤口。

（4）肉芽组织生长、渗液较多创面处理：

目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血管再生，促进肉芽生长。

方法：NS清洗方纱吸干藻酸盐或亲水纤维填充外层以渗液吸收贴或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，Qd或Qod。