压疮伤口评估算(20210203085751)
braden压疮评分标准表
braden压疮评分标准表压疮，这个看似简单的名词，却给患者的健康和生活质量带来了巨大的影响。
为了有效地预防和评估压疮的风险，Braden 压疮评分标准表应运而生。
这一评分标准表就像是一把精准的尺子，帮助医护人员衡量患者发生压疮的可能性，从而采取相应的预防和护理措施。
Braden 压疮评分标准表主要涵盖了六个方面的评估内容，分别是感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养以及摩擦力和剪切力。
首先，感觉这一项评估的是患者对压力相关不适的感知能力。
如果患者完全没有感觉，那就意味着他们无法感知到持续的压力对皮肤造成的损害，得分就会较低。
而那些感觉良好的患者，相对来说发生压疮的风险就会小一些。
潮湿方面，主要考察患者皮肤所处环境的湿度状况。
比如，大小便失禁的患者，他们的皮肤经常处于潮湿状态，这就大大增加了压疮的发生风险，得分自然也会受到影响。
活动能力则关注患者身体活动的程度。
长期卧床、无法自主翻身的患者，由于身体同一部位长时间受压，压疮出现的可能性就很高。
相反，能够经常自主活动身体的患者，风险相对较低。
移动能力评估的是患者改变和控制身体位置的能力。
那些完全依赖他人帮助才能移动的患者，发生压疮的几率会明显高于能够自行移动的患者。
营养状况对于压疮的发生也起着关键作用。
营养不良的患者，皮肤的抵抗力较弱，愈合能力也差，得分会较低。
而营养良好的患者，皮肤更有活力和弹性，能更好地抵御压力的伤害。
最后，摩擦力和剪切力这一项。
比如，当患者在床上被拖拉移动时，就容易产生摩擦力和剪切力，这会损伤皮肤和皮下组织，增加压疮的风险。
在具体的评分中，每个方面都有相应的等级和分值。
感觉分为完全受限、非常受限、轻度受限和未受损，对应的分值分别是 1 分、2 分、3 分和4 分。
潮湿方面，持续潮湿得 1 分，经常潮湿得 2 分，偶尔潮湿得 3 分，很少潮湿得 4 分。
活动能力分为卧床不起得 1 分，局限于椅得 2 分，偶尔行走得 3 分，经常行走得 4 分。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长时间的压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的一种常见的皮肤问题。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理机构通常采用压疮评估标准来确定压疮的严重程度和治疗方案。
以下是一份详细的压疮评估标准，包括评估指标、评分标准和相关数据。
评估指标：1. 压疮的位置：记录压疮出现的具体部位，如背部、臀部、脚踝等。
2. 压疮的类型：根据压疮的外观和特征，将其分为不同的类型，如压疮分期、深度等。
3. 压疮的大小：测量压疮的长度、宽度和深度，以确定其面积和严重程度。
4. 压疮的颜色：描述压疮的颜色，如红色、紫色、黑色等，以评估压疮的血液循环情况。
5. 压疮的渗出液：观察压疮渗出液的颜色、量和质地，以判断压疮的感染程度和愈合情况。
评分标准：根据压疮的严重程度和病情变化，可以使用不同的评分系统来评估压疮。
以下是一种常用的评分系统的标准：1. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将其分为四个阶段：- I期：皮肤未破裂，但可能出现红斑、疼痛和硬结。
- II期：表皮和/或真皮损伤，可能形成水疱、溃疡或浅表坏死。
- III期：皮肤和/或皮下组织损伤，可能形成深层坏死或溃疡。
- IV期：皮肤和/或皮下组织严重损伤，可能影响肌肉、骨骼和支持组织。
2. 压疮面积：根据测量得到的压疮面积，将其分为不同的等级：- I级：压疮面积小于1平方厘米。
- II级：压疮面积介于1-10平方厘米。
- III级：压疮面积介于10-20平方厘米。
- IV级：压疮面积大于20平方厘米。
3. 压疮深度：根据测量得到的压疮深度，将其分为不同的等级：- I级：压疮深度仅限于表皮。
- II级：压疮深度达到真皮。
- III级：压疮深度穿透真皮，损伤皮下组织。
- IV级：压疮深度达到肌肉、骨骼或支持组织。
相关数据：除了评估指标和评分标准外，还可以记录一些相关的数据来完善压疮评估标准：1. 病人的基本信息：包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。
2. 压疮的发生时间：记录压疮开始出现的日期和时间。
压疮评估、处理
本例压疮患者的护理方法？
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Braden评分值的意义
15-18 分提示轻度危险， 13-14 分提示中度危险 10-12 分以下提示高度危险 9 分以下提示极度危险。
Braden评分值的意义
当Braden评分≤12分的高危患者，需要填写评估表，要求每班 评并记录皮肤变化，直至评分超过12分为止。 术后连评三天，每班一次。 当班护士应及时完成评估、记录。并在24小时内告知护士长。 ＜16岁的患者使用儿科压疮评估单。
1分 完全受限 2分 严重受限 3分 轻度受限
显著的躯体位置变动。
4分 不受限
独立完成大的经常性的体位改变。
5
营养 平常的食物摄入模式
1分 非常差 从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能 摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质 饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天 2分 可能不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋 白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于 理想量的流质或者是管饲 3分 适当 可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。 偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大 部分的营养所需 4分 良好 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多 的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物
• 红斑印、皮肤完整 • 局部血流受阻 • 此期如护理措施到位,病 变部位皮肤可恢复正常 • 当敷料脱落或卷边时更换。 不可强行撕下 • 透明贴 • 溃疡贴 • 渗液吸收贴 • 皮肤保护膜
3
Ⅱ期压疮：
• 未破的小水疱（直径小于5mm） 消毒后直接贴薄膜敷料 • 大水疱（直径大于5mm） 消毒-穿刺-纱布吸干-薄膜敷料 • 真皮层受损，渗液多的
皮肤压伤评估标准
皮肤压伤评估标准
1、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。
Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。
2、院外皮肤压伤
患者入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：Ⅰ期：褥疮痊愈月质量总分加１分
Ⅱ期：褥疮痊愈月质量总分加２分
Ⅲ期：褥疮痊愈月质量总分加３分
Ⅳ期：褥疮痊愈月质量总分加４分
未愈或治疗护理1周内出院不加分。
3、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。
通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。
4、院内皮肤压伤
入院后患者出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：Ⅰ期：褥疮月质量总分减１分
Ⅱ期：褥疮月质量总分减２分
Ⅲ期：褥疮月质量总分减３分
Ⅳ期：褥疮月质量总分减４分。
Braden 压疮评分表
Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫、磨擦或者剪切力作用于皮肤和软组织上，导致组织损伤的一种创伤性溃疡。
压疮是医疗机构中常见的并发症之一，对患者的健康和生活质量造成为了严重影响。
为了及时发现和评估压疮的程度，制定了一套压疮评估标准。
1. 压疮分级标准：- I期：皮肤未破裂，但可能浮现红斑、瘀斑、水肿等症状。
- II期：皮肤已破裂，形成浅表溃疡，通常伴有红肿、渗液和疼痛。
- III期：皮肤彻底破裂，形成深层溃疡，可见肌肉和骨骼。
- IV期：皮肤彻底破裂，组织坏死，可见肌肉、骨骼和关节。
2. 压疮评估指标：- 压疮部位：记录压疮浮现的具体位置，如躯干、臀部、骨盆、下肢等。
- 压疮大小：测量压疮的最长和最宽的边缘，计算面积。
- 压疮深度：测量压疮的深度，以判断是否达到肌肉或者骨骼层。
- 压疮边缘：观察压疮边缘的情况，如有无坏死组织、感染等。
- 压疮底部：观察压疮底部的情况，如有无坏死组织、渗液等。
- 压疮周围皮肤：检查压疮周围皮肤的情况，如有无红肿、水肿等。
- 压疮疼痛：评估患者对压疮疼痛的主观感受，采用疼痛评分工具。
3. 压疮评估频率：- 对于高危人群，如长期卧床、局部血液循环不良的患者，每日评估一次。
- 对于普通患者，每周至少评估一次。
4. 压疮预防措施：- 定期翻身：对于长期卧床的患者，每2小时翻身一次，减少持续压力。
- 保持皮肤清洁：定期清洗患者的皮肤，保持干燥清洁，避免湿疹和皮肤感染。
- 使用合适的床垫：选择适合患者体型和需求的床垫，减少磨擦和压力。
- 营养支持：提供充足的蛋白质、维生素和矿物质，促进伤口愈合和组织修复。
- 使用辅助装置：对于行动不便的患者，使用合适的辅助装置，减少磨擦和压力。
5. 压疮治疗措施：- 清创护理：定期清洗压疮，去除坏死组织，促进伤口愈合。
- 敷料选择：根据压疮的深度和渗液情况，选择合适的敷料进行覆盖和保护。
- 药物治疗：根据感染情况，使用抗生素或者其他药物进行治疗。
压疮的评估、测量与记录
压疮的评估、测量与记录（一）压疮的评估1.局部评估1.1基底颜色红色：表示伤口有丰富血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口黄色:表示伤口内有腐肉、渗液和感染黑色：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂混合色：伤口内有上述各种颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的组织，可用25%、50%、75%、100%来表明其颜色大约占伤口表面积的多少。
例：基底为25%黄色50%红色25%黑色；如颜色面积明显不足最小百分比时，则描述基底为小于25%黄色50%红色大于25%黑色。
1.2伤口的位置是指伤口与身体解剖位置的关系，评估的目的在于有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾部容易被污染，且敷料不易固定；四肢的伤口在包扎时要考虑到活动功能等。
1.3渗液颜色：清亮的、血性的、脓性的、绿色或褐色等量：少量≤5ml/24h，中量5-10ml/24h，大量≥10ml/24h1.4气味伤口感染时会产生恶臭味，部分密闭性敷料时也可能会有气味，应加以区别。
1.5伤口边缘及周围皮肤观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察周围皮肤颜色，注意有无红斑、淤斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。
1.6疼痛患者对疼痛的反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口愈合。
1.7感染局部症状有红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，有恶臭，伤口内的肉芽组织易破碎、出血或颜色灰暗等现象，全身症状可有体温上升、白细胞增高等。
2.全身评估2.1营养状况营养是影响伤口愈合的重要因素之一，营养不良所致的负氮平衡影响胶原蛋白合成而导致伤口的延期愈合甚至不愈合。
2.2血管功能不全包括动脉功能不全和静脉功能不全，血管功能不全可影响伤口局部血液供应，从而影响伤口的愈合。
2.3代谢性疾病糖尿病患者因存在动脉硬化常导致血液循环受阻，从而使伤口难以愈合；肾功能衰竭影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电解质的平衡及凝血功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。
压疮评估标准
压疮评估标准引言概述：压疮是一种常见的皮肤损伤，多发生在长期卧床或者坐位不动的患者身上。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构普遍采用压疮评估标准。
本文将介绍压疮评估标准的相关内容，包括其定义、分类、评估指标和评分方法。
一、压疮的定义1.1 压疮的概念压疮是指由于长期的持续压力作用于皮肤和组织，导致供血不足和组织缺氧，从而引起皮肤损伤的一种疾病。
1.2 压疮的分类根据压疮的损伤程度和组织受累情况，压疮可分为四个不同的阶段：- 阶段I：皮肤未破裂，但呈现红斑、疼痛、硬结或者温度变化。
- 阶段II：皮肤破裂，形成溃疡或者浅表坏死。
- 阶段III：皮肤损伤扩展至皮下组织，形成深层坏死。
- 阶段IV：皮肤损伤扩展至肌肉、骨骼或者关节，形成严重坏死。
1.3 压疮的危（wei）险因素- 长期卧床或者坐位不动；- 营养不良；- 慢性疾病，如糖尿病、心血管疾病等；- 年龄较大或者较小；- 皮肤受损，如烧伤、手术切口等。
二、压疮评估指标2.1 压疮的位置评估压疮时，需要确定压疮发生的具体位置，常见的压疮易发部位包括骨嵴突出的部位、脊柱旁、坐骨、踝关节等。
2.2 压疮的尺寸评估压疮时，需要测量压疮的尺寸，包括长、宽、深度等指标。
这些指标可以匡助医护人员了解压疮的严重程度和愈合进程。
2.3 压疮的外观评估压疮时，需要观察压疮的外观特征，包括颜色、形状、渗出物等。
这些外观特征可以反映压疮的愈合情况和感染程度。
三、压疮评分方法3.1 Braden评分Braden评分是一种常用的压疮评分工具，通过对患者的感觉知觉、潮湿、活动能力、磨擦力和压力等因素进行评估，得出一个总分，评估患者压疮的风险等级。
3.2 Norton评分Norton评分是另一种常用的压疮评分工具，通过对患者的普通健康状况、活动能力、感觉知觉、磨擦力和湿度等因素进行评估，得出一个总分，评估患者压疮的风险等级。
3.3 PUSH评分PUSH评分是用于评估压疮愈合程度的工具，通过对压疮的尺寸、渗出物和组织类型进行评估，得出一个总分，评估压疮的愈合情况。
压疮伤口评估
压疮伤口的评估和测量伤口的大小及深度1、表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，2、深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
3、伤口的范围：测量尺描摹4、伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。
沿伤口四周边缘逐一测量。
（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
6、伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。
伤口渗出液评估1、量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方2、渗液颜色评估淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤3、渗液气味评估无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。
用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力3、坏死：棕色或黑色，失去活力4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色?5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛。
压疮伤口评估算
第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。
用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。
全部黑色描述为“基底100%黑色”。
（见图5-1、5-2）图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。
①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。
2.渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。
（三）压疮伤口测量1.测量频率由伤口的类型决定：①慢性伤口1次/1~2周②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量④不规则的伤口需多样测量脚2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。
3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）：①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。
②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。
③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。
图5-5 .窦道、瘘管、潜行5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施1.Ⅰ期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。
压疮的分类测量评估与记录
压疮的分类测量评估与记录压疮（Pressure ulcers）是指因机体对组织长时间不断的压力或剪应力导致的局部皮肤和/或组织坏死的损伤。
压疮是一种严重并且常见的健康问题，尤其是在年老体弱的人或长时间卧床的患者中更为常见。
为了对压疮进行有效的管理，需要对其进行分类、测量、评估和记录。
1.压疮的分类：-阶段I：表现为皮肤不可逆性红斑，可能出现水肿和疼痛，该阶段可能没有坏死组织。
-阶段II：表现为表皮和/或真皮损伤，可以出现浅而有限的创面，通常形成水泡或溃疡。
-阶段III：表现为皮下组织损伤，可能涉及皮下脂肪，但不涉及肌肉。
-阶段IV：表现为深部组织损伤，可能涉及肌肉、骨骼和/或支持结构，如肌腱或关节囊。
2.压疮的测量：测量压疮的大小和深度可以帮助医护人员评估压疮的严重程度和描述其特征。
测量压疮的方法包括：-长、宽和深度的测量：使用透明或非粘附性的测量工具（如透明尺、塑料刻度等）测量压疮在最宽处的长度和宽度，以及测量压疮的深度。
-面积的计算：将测量到的长度和宽度相乘，可以计算出压疮的表面积。
3.压疮的评估与记录：评估压疮的过程包括描述和记录压疮的特征、测量压疮的大小和深度，并确定其严重程度和处理方法。
评估压疮时可以考虑以下因素：-压疮的位置：记录压疮发生的具体位置，有助于监测其变化和指导护理措施。
-压疮的外观：描述压疮的颜色、形状、边界和分泌物情况等特征。
-压疮的大小和深度：通过测量压疮的长度、宽度和深度，来衡量其大小和严重程度。
-压疮的伤口底部：观察压疮的伤口底部，包括有无坏死组织、感染迹象和血供情况等。
-压疮的疼痛评估：对患者进行疼痛评估，了解压疮引起的疼痛程度，帮助制定相应的护理计划。
在评估的过程中，需要将以上信息进行记录，并定期进行复查和更新。
记录内容应具体、准确，并包含日期和时间等重要信息，以便追踪和监测压疮的变化。
总结起来，压疮的分类、测量、评估和记录是压疮管理的重要方面，可以帮助医护人员对压疮进行有效的控制和治疗。
压疮伤口评估算
第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。
用“％”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
例如：压疮伤Il床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。
全部黑色描述为“基底100%黑色”。
（见图5・1、5-2）图5-1基底50%红色,50%黄色（二）压疮伤口濠液的评估1•渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。
①干燥：没有町见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：町见少量渗液，第一层敷料右•微量浸渍；③潮湿：町见少量渗液，第一层敷料冇人量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料己浸透并渗液溢出。
2•渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈：②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌：④绿色渗液显示绿脓杆菌感染：⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。
（三〉压疮伤口测量1•测量频率由伤【I的类型决定：①慢性伤口1次/1〜2周②急性伤I 1 1次/27小时或每次换敷料时③测量压疮伤I I般长和最宽的径线④不规则的伤「I需多样测量2.二维测量面积（见图5-3）：长X宽：结痂的伤11先除去上面的结痂才可测得深度使用测最尺图5-2基底100%黑色图5-4三维测量脚拍照。
3•三维面积的测量（见图5-4）：长X宽乂深深：垂直于皮肤表而的深度测⅛TH:探针、棉棒、换药钳/债4.窦道、痿管、潜行的描述（见图5-5）：① 窦道：周曲皮肤和伤11床Z 间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的底部/有端。
② 痰管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到 皮肤之间饿通道。
③ 潜行：伤I 」皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。
二、各期压疮的护理措施1. I 期压疮的处理方法（1） 注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用于•指按压不会变白的红印，为I期压疮。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫、磨擦或者剪切力作用于皮肤和组织上，导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。
为了及时发现和评估压疮的严重程度，制定了压疮评估标准。
本文将详细介绍压疮评估标准的内容和数据。
一、压疮评估标准的目的压疮评估标准的主要目的是为医护人员提供一个客观、标准化的方法来评估和分类压疮的严重程度。
通过评估标准，可以及时发现压疮的存在、判断其严重程度，并采取相应的护理措施，以预防和治疗压疮。
二、压疮评估标准的内容压疮评估标准通常包括以下几个方面的内容：1. 压疮的分期：根据压疮的严重程度，将其分为不同的阶段。
常用的分期标准有Braden评分法、Norton评分法和深度分期法等。
分期标准主要根据压疮的深度、组织损伤程度和溃疡面积等指标进行评估。
2. 压疮的面积：评估压疮的面积可以匡助医护人员了解压疮的大小和扩展情况。
常用的测量方法有直接测量法和间接测量法。
直接测量法是通过测量压疮边缘的长度和宽度，计算出压疮的面积。
间接测量法则是使用特定的工具，如压疮面积测量仪，来测量压疮的面积。
3. 压疮的深度：评估压疮的深度可以匡助医护人员了解压疮对组织的损伤程度。
常用的深度评估方法有四层分期法和深度分期法。
四层分期法将压疮分为浅表损伤、浅表溃疡、深表溃疡和深部组织损伤四个层次。
深度分期法则是根据压疮的深度和组织受损情况，将其分为浅表损伤、部份厚度损伤和全层厚度损伤三个层次。
4. 压疮周围皮肤的状况：评估压疮周围皮肤的状况可以匡助医护人员了解压疮的扩散情况和感染风险。
常用的评估指标包括皮肤颜色、温度、湿度和有无破溃等。
5. 压疮的疼痛程度：评估压疮的疼痛程度可以匡助医护人员了解患者的疼痛感受，并采取相应的疼痛管理措施。
常用的评估工具有视觉摹拟评分法和数字评分法等。
三、压疮评估标准的数据以下是一个示例的压疮评估标准的数据：1. 压疮分期：- 阶段I：皮肤未破裂，有红色或者深色皮肤，可能有疼痛和硬结。
- 阶段II：皮肤破裂，形成浅表溃疡，可能有渗液和疼痛。
(完整版)Braden压疮评分表
Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
新版压疮伤口评估算.pdf
图 5-2 基底 100% 黑色 头
2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌； ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。
图 5-3 二维测量
（三）压疮伤口测量
1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口 1 次 /1~2 周 ②急性伤口 1 次 /2~4 小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线 ④不规则的伤口需多样测量 2.二维测量面积（见图 5-3）： 长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。
体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，
5～ 7 天更换 1 次。
③水疱已破裂的创面：创面液少： NS清洗
方纱吸干
粘贴水胶体或泡沫类敷料；
创面渗液多： NS清洗
方纱吸干
粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料 +泡沫类敷
料。更换时间：如无渗液流出或卷边， 5～ 7 天更换 1 次。
3. Ⅲ、Ⅳ期压疮创面的处理方法
3.三维面积的测量（见图 5-4）：长×宽×深 深：垂直于皮肤表面的深度 测量工具：探针、棉棒、换药钳 / 镊
图 5-4 三维测量 脚
32
4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图 5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的底部 /盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到 皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。
1、只能外用， 不能涂抹在正常皮肤
2、由于其清创作用，在使用早期，创面可能会显得变大，是正常现象 （ 2）黄色腐肉、渗液多的伤口处理： 目标：尽快清除腐烂组织，保持创面湿度平衡。
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v1.0可编辑可修改第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。
用“％'表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25% 50% 75% 100%苗述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。
全部黑色描述为“基底100%黑色”。
（见图5-1、5-2）图5-1基底50%!色，50%黄色（二）压疮伤口渗液的评估1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。
①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。
2.渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。
3232图5-2基底100%黑色图5-3二维测量（三）压疮伤口测量1. 测量频率由伤口的类型决定： ① 慢性伤口 1次/1~2周② 急性伤口 1次/2~4小时或每次换敷料时 ③ 测量压疮伤口最长和最宽的径线 ④ 不规则的伤口需多样测量2. 二维测量面积（见图 5-3）： 长X 宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。
3. 三维面积的测量（见图 5-4 ）:长X 宽X 深 深：垂直于皮肤表面的深度 测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊4. 窦道、痿管、潜行的描述（见图 5-5 ）：① 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的底部/盲端。
② 痿管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到 皮肤之间饿通道。
③ 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。
图5-5 .窦道、痿管、潜行5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8 ）:3333图5-4三维测量脚1.I期压疮的处理方法(1)注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为I 期压疮。
此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。
(2)执行上述预防压疮的各项措施。
(3)皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
(4)敷料使用：可应用美皮康系列(根据部位选择敷料的型号及大小规格)粘贴在发红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。
如美皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。
(见图5-9、5-10 )图5-9足跟图5-10骶尾部2.n期压疮的处理方法(1)未破的小水疱(直径v 5mm①应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收。
②消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。
(2)大水疱(直径＞5mm①病人无水肿时：消毒 f穿刺抽液〜方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。
3434v1.0可编辑可修改更换时间：如无渗液流出或卷边，5〜7更换一次。
②病人有水肿，最初1〜2天：消毒一宀水疱低位剪一小缺口 7 方纱吸干一宀涂皮维碘-方纱或棉垫覆盖包扎，qod或Q2d更换；2〜3天后：消毒一方纱吸干一粘贴水胶体或泡沫类敷料。
更换时间：如无渗液流出或卷边，5〜7天更换1次。
③水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗宀方纱吸干—粘贴水胶体或泡沫类敷料；创面渗液多：NS清洗宀方纱吸干宀粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷料。
更换时间：如无渗液流出或卷边，5〜7天更换1次。
3.川、W期压疮创面的处理方法川期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。
W期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。
此两期的创面主要是进行彻底清创，去除坏死的组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。
(1)焦痂的处理方法：目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利于手术清创。
手术清创是最快速、最彻底的清创方法。
如不适宜手术清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：方法：NS清洗 f 方纱吸干 f 用刀片在焦痂上划上V形痕迹 i涂抹水凝胶 T 创面放稍湿的NS方纱透明薄膜做外固定。
更换时间：Qdo举例：干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择：美清佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、干纱布。
具体使用方法：①黑痂上划V字，涂抹适量美清佳，外敷拧干盐水纱块，最后敷上保湿透气的薄膜，1-4天后打开即可；②黄痂上涂抹美清佳，伤口周围擦干盖上盐水纱布、干纱布，2-5天后打开即可；③厚的痂要用刀片划痕；④如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽止血。
3535拧入紧螺丝。
注意事项：1、 只能外用， 不能涂抹在正常皮肤2、 由于其清创作用，在使用早期，创面可能会显得变大，是正常现象（2） 黄色腐肉、渗液多的伤口处理： 目标：尽快清除腐烂组织，保持创面湿度平衡。
方法：NS 清洗剪除软化的坏死组织 F 方纱吸干一宀高吸收性的敷料如藻酸盐放 于创面泡沫类敷料或棉垫覆盖。
更换时间：视渗液多少决定，如无渗液渗出一般 1〜2天更换1次。
（3） 感染创面的处理：目标：控制创面感染，促进创面的愈合。
定期（每周 1次）采集伤口分泌物做细菌培养 及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，1〜2 次炎症控制后立即停止，否则影响创面的愈合，另夕卜碘齐U 对肝脏有毒性作用。
方法：3%HC 2和生理盐水清洗 f 方纱吸干f 使用银离子敷料或含碘敷料填充 — 外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。
更换时间：视渗液多少决定，一般 2〜3天更换1次。
禁止使用水胶体敷料覆盖伤口。
（4） 肉芽组织生长、渗液较多创面处理：目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血管再生，促进肉芽生长。
方法：NS 清洗f 方纱吸干宀藻酸盐或亲水纤维填充 宀外层以渗液吸收贴或棉垫 覆盖。
更换时间：视渗液多少决定，Qd 或Qoc 。
举例：红色湿润的肉芽组织敷料的选择：美即爽、有边型美皮康。
具体使用方法： ①将美即爽放在或填塞到需要生长肉芽的伤口处，外贴有边型美皮康。
拧下螺丝环，再将盖涂在坏死组织上1~5天更换敷料（根先打开美清佳管盖子, 挤出一小块美清佳 用美皮康有边型覆盖3636据渗出物的多少）注意事项：①美即爽要完全放入伤口中且不要填塞过满，让其有足够的空间变成凝胶；②肉芽长平时，不要再放美即爽，以免肉芽高出表皮。
③清洗伤口时用注射器将凝胶用盐水冲出。
（5）肉芽组织生长、渗液少的创面处理：目标：保持伤口湿润，促进肉芽组织生长。
方法：NS清洗—方纱抹干—溃疡糊涂于创面；外层以水胶体片或渗液吸收贴覆盖，肉芽长平的创面直接以水胶体片或渗液吸收贴覆盖。
更换时间：视渗液多少决定，一般5〜7天更换1次。
（6）上皮爬行的创面处理：目标：保护创面新生的上皮组织，促进上皮爬行。
方法：NS清洗—方纱吸干—水胶体敷料或透明薄膜覆盖。
更新时间：一般5〜7天更换1次。
举例：上皮爬行、新愈合的伤口敷料的选择：美诺佳、美皮康系列。
具体使用方法：干燥的伤口涂美诺佳后擦干伤口周围皮肤，盖上任何一款美皮康，用绷带或美固固定；若用有边型美皮康，无需额外固定；②正常的伤口直接盖上美皮康，用绷带或美固固定。
若用有边型美皮康，无需额外固定；美皮康的选择根据部位不同来决定。
（具体见第39页）4.湿性愈合理论：1962年，英国Win ter博士在动物实验中证实，在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍！（1）伤口湿性愈合优点：①伤口局部湿润，不会形成结痂；②维持创面局部微循环的低氧状态，利于坏死组织的3737溶解及细胞的增殖分化，保留渗出液内的活性物质，并促进活性物质释放；③创造接近生理状态的愈合环境；④闭合性敷料，感染机会下降；⑤局部温度接近体温，细胞分裂增殖速度快；⑥缩短伤口愈合时间；⑦敷料不与伤口新生肉芽组织粘连。
(2)干、湿愈合方法揭敷料时创面比较:(4)如何选择产品①全面评估创面情况，确定其护理需求；②不同的创面不同的时期应用不同的敷料;③估算治疗费用；④对患者进行健康宣教。
3838三、各种敷料的选择2、染伤口要做细菌培养，根据细菌培养结果选择护理措施。
压疮护理要对病人进行全面评估，措施要有针对性，如营养差的患者要补充营养等。
四、伤口换药操作流程目的：（1）保持伤口清洁，预防伤口感染；（2）病人舒适，促进伤口愈合。
操作流程要点说明v1.0可编辑可修改五、美皮康身体各部位应用图谱4141v1.0可编辑可修改脚尖耳朵用于脚掘核甲术.螳冲包K脚趾少用于耳部周围伤口.缓冲以预防耳部压搭手指和指尖用于手指指尖18倩用于手部骥鼎.指关节或手単姑口足跟肘部甲干足跟却伤口.礫护水泡.酸冲以预B5压楂览生用于滑書炎支持性治疗，缰沖取预防圧癖崔生脚趾之间腋窝用于常巴结直处.港岀性伤口4242。