压疮伤口评估算(20210203085751)

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第五章压疮伤口护理的指引

一、压疮伤口的评估

（一）伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“％'表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25% 50% 75% 100%苗述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑

色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）

图5-1基底50%!色，50%黄色

（二）压疮伤口渗液的评估

1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；

②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头

③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；

④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；

⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。

2.渗液颜色的评估：

①肉芽组织的渗液是清澈；

②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；

③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；

④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；

⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

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图5-2基底100%黑色

图5-3二维测量

（三）压疮伤口测量

1. 测量频率由伤口的类型决定： ① 慢性伤口 1次/1~2周

② 急性伤口 1次/2~4小时或每次换敷料时 ③ 测量压疮伤口最长和最宽的径线 ④ 不规则的伤口需多样测量

2. 二维测量面积（见图 5-3）： 长X 宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。

3. 三维面积的测量（见图 5-4 ）:长X 宽X 深 深：垂直于皮肤表面的深度 测量工具：探针、棉棒、换药钳

/镊

4. 窦道、痿管、潜行的描述（见图 5-5 ）：

① 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的底部/盲端。

② 痿管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到 皮肤之间饿通道。

③ 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。

图5-5 .窦道、痿管、潜行

5.使用测量工具或参照物（见

5-6~图5-8 ）:

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图5-4三维测量

脚

1.I期压疮的处理方法

(1)注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为I 期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。

(2)执行上述预防压疮的各项措施。

(3)皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

(4)敷料使用：可应用美皮康系列(根据部位选择敷料的型号及大小规格)粘贴在发

红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。(见图5-9、5-10 )

图5-9足跟图5-10骶尾部2.n期压疮的处理方法

(1)未破的小水疱(直径v 5mm

①应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收。

②消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。

(2)大水疱(直径＞5mm

①病人无水肿时：消毒 f穿刺抽液〜方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。

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更换时间：如无渗液流出或卷边，5〜7更换一次。

②病人有水肿，最初1〜2天：消毒一宀水疱低位剪一小缺口 7 方纱吸干一宀涂皮维碘-

方纱或棉垫覆盖包扎，qod或Q2d更换；2〜3天后：消毒一方纱吸干一粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5〜7天更换1次。

③水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗宀方纱吸干—粘贴水胶体或泡沫类敷料；

创面渗液多：NS清洗宀方纱吸干宀粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷

料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5〜7天更换1次。

3.川、W期压疮创面的处理方法

川期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。

W期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。

此两期的创面主要是进行彻底清创，去除坏死的组织，减低感染机会，促进肉芽组织生

长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。

(1)焦痂的处理方法：

目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利于手术清创。手术清创是最快速、

最彻底的清创方法。如不适宜手术清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：方法：NS清洗 f 方纱吸干 f 用刀片在焦痂上划上V形痕迹 i涂抹水凝胶 T 创面放稍湿的NS方纱透明薄膜做外固定。更换时间：Qdo

举例：干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择：美清佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、

干纱布。具体使用方法：①黑痂上划V字，涂抹适量美清佳，外敷拧干盐水纱块，最后敷上

保湿透气的薄膜，1-4天后打开即可；

②黄痂上涂抹美清佳，伤口周围擦干盖上盐水纱布、干纱布，2-5天后打开即可；

③厚的痂要用刀片划痕；

④如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽止血。

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拧入紧螺丝。

注意事项：

1、 只能外用， 不能涂抹在正常皮肤

2、 由于其清创作用，在使用早期，创面可能会显得变大，是正常现象

（2） 黄色腐肉、渗液多的伤口处理： 目标：尽快清除腐烂组织，保持创面湿度平衡。

方法：NS 清洗剪除软化的坏死组织 F 方纱吸干一宀高吸收性的敷料如藻酸盐放 于创面泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，如无渗液渗出一般 1〜2

天更换1次。

（3） 感染创面的处理：

目标：控制创面感染，促进创面的愈合。定期（每周 1次）采集伤口分泌物做细菌培养 及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，

1〜2 次炎症控制后立即停止，否则影响创面的愈合，另夕卜碘齐U 对肝脏有毒性作用。

方法：3%HC 2和生理盐水清洗 f 方纱吸干f 使用银离子敷料或含碘敷料填充 — 外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，一般 2〜3天更换1次。禁止

使用水胶体敷料覆盖伤口。

（4） 肉芽组织生长、渗液较多创面处理：

目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血管再生，促进肉芽生长。

方法：NS 清洗f 方纱吸干宀藻酸盐或亲水纤维填充 宀外层以渗液吸收贴或棉垫 覆盖。更换时间：视渗液多少决定，

Qd 或Qoc 。

举例：红色湿润的肉芽组织敷料的选择：美即爽、有边型美皮康。具体使用方法： ①将美即爽放在或填塞到需要生长肉芽的伤口处，外贴有边型美皮康。

拧下螺丝环，再将盖

涂在坏死组织上

1~5天更换敷料（根

先打开美清佳管盖子, 挤出一小块美清佳 用美皮康有边型覆盖