家庭病床护理评估模板

家庭病床护理记录

1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单；

2 .首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表

张三 性别 男 年龄 60岁病历号 建床时的住院号 12345678978

民族汉婚否已职业下岗I:人诊断

一、护理评估

T ： 36.5 °C P ： 80 次/分 R ： 20 次/分 BP ： 170/100 __________ mmHg 意识：■清醒 口模一嗜睡 口昏—其他 表情：口正常 □淡漠 ■痛苦面容 □其他 面色：口正常 口潮红 ■苍白 口黄染 口其他 营养：身高 170 cm 体重 80 kg 理想体重 65 kg

过去三个月内体重有无减轻:. （减轻 kg ）

体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（口端坐位 口半坐卧位 □侧卧位口俯卧位） 体型：口—般 口消瘦 .肥胖 □其他 ____________________________________________________________ 皮肤：■正常 口潮红 口黄疸口苍白口发叩口瘀斑口皮疹口瘙痒 口完整口破损 口褥疮（部位 大

小） □其他

皮肤饱满度：■正常□脱水 口皮肤干燥 口水肿（部位 程度）

□其他 __________________________________________________

口腔黏膜：■完整 口溃疡 口白斑 口红肿 口其他

口有（口上 口下 口活动 □固定）口其他

■欠佳口增加口恶心口吞咽困难□其他 口流质 口半流 ■普食口低盐 口低脂 口鼻饲 □造痿管

口静脉营养□其他 _________________________________________________ 口潴留 口尿频 口尿急 口尿痛 口排尿困难

□多尿 口尿管（尿量 毫升）

口浑浊口血尿□其他 ____________________

口腹泻（—次/日）口失禁口大便变细 大便颜色：■正常 口血便 □柏油样 口黏土色 □其他

活动： ■正常 □无力 口室内活动 □能坐 口轮椅活动 口床上活动 口卧床不起

口偏瘫（口左上肢口左下肢口右上肢口右下肢） 口截瘫（口高位 □低位） 自理能力：

■自理 □需要帮助（口喂饭口个人卫生口上厕所□穿衣） 口完全依赖 睡眠： ■正常口失眠□早醒口多梦□日夜颠倒 口服镇静剂

（药名 剂量）

昼夜总的睡眠时间：口小于4小时 ?6-8小时 □大于12小时

感觉：■视力正常 □视力低下（左 右）口失明（左 右）口其他

■听力正常 □听力低下（左 右）口失聪（左 右）□其他

疼痛：口无.有（部位 头痛 性质 搏动性（阵发性疼痛） 持续时间 数小时

假牙：■无 食欲：口正常 饮

食：口正常 排尿：■正常□失禁 口滴尿口少尿 尿色：■正常□茶色 排便：■正常□便秘

间隔时间数天疼痛程度）

饮食习惯：禁忌偏好

吸烟：口不吸■吸（每日2支已吸20 年）□已戒（年）

饮酒：■不饮口偶饮口大量（每日两酒）口已戒（年）

吸毒：■无口有（名称量已吸时间年）口已戒（年）

过敏史：■□无口有（过敏原：食物种类药物其他）□不

明确

曾患疾病无曾做手术无家族史

沟通方式：■语言□文字口手势表达与理解能力：■良好口差

与人交流：■良好口差

爱好：口旅游□聊天口上网■打麻将口运动（__________________________ L

□其他______

对疾病认识：口完全明白□一知半解■不知

慢性疾病：口无口心脏病■高血压口糖尿病口脑卒中□其他

辅助工具：■无口轮椅口手杖口助行器□假肢□其他

心理健康:：口开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦口压抑□绝望

跌倒风险评估：口不明原因的跌倒经历□体能虚弱口头晕体位性低血压

□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍

口不合适的鞋子口地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（口散瞳剂口镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂口麻醉止痛剂）其他

二、家庭环境安全评估

家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭

□其他 ________

教育程度：口文盲■小学口中学口中专口大专以上□其他

日常照顾：■夫/妻□父母口子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他

医疗费用：口医保■自费（■能支付□有困难）口其他

家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他

人际关系：口和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他

社区环境：口菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心口噪音口空气污浊口污水

房子：■电梯口非电梯房屋面积（100 ）肝居住人数（2 ）个

■通风（口流通□清新■欠佳）■光线明亮口灯光昏暗口地板平整

□其他 _________________________________

客厅：■电视口神位口扶手楼梯口无障碍■物品摆放杂乱口垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全口存在含铅油漆□其他

厨房：■煤气口烧柴■压力锅口污水处理不当口食物存贮不当□昆虫口过滤水■自来水口杂物过多其他 _______________________________________________________________________ 浴室：口蹲厕■坐厕（口有扶手口）■管道煤气口电热水器■淋浴口桶浴口盆浴口防滑□其他 ________________

卧室：硬床口软床口功能床■空调口风扇□其他

三、评估内容及结论:

1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有 关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体 不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自

我监控血压的知识。

生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识，坚持合理用药。⑤物品摆放整齐, 不堵塞过道。

3.护理干预计划：①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理。

每日食盐量不超过6g 为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、 水果，防止便秘；②指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服 药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、 乏力，应立即平卧，取头低脚高位；③指导患者自我监测血压（正常血压值收 缩压＜ 130mmhg 舒张压＜ 85mmhg 正常高值收缩压 130~139mmhg, 舒张压 85~89mmhg ）；④合理安排休息，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激动 的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、 打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人 散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢，起 床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕 头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起外伤。

5 .下次家访的时间。

责任护士签名：刘芳

2016年6月29日

2 .

4.健康教育指导: ①饮食指导: 应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入,

护理记录单

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名刘芳性别男年龄60 家床号1230123 责任护士刘芳

上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状，通知医生护士，10:50分到达现场，查体：神智清楚，瞳孔等圆等大，直径3.0MM,对光反射灵敏，血压180/105mmhg,脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命体征，神智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，迅速准确给予降压药，严密监测血压，5~10分钟测量血压一次。

社康中心：XX社康责任护士签名：刘芳

2016年7月2日

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名性别年龄家床号责任护士

社康中心：

责任护士签名：

年月日

社区家庭病床特殊情况记录

患者姓名性别年龄家床号责任护士

社康中心：

责任护士签名：

年月日

撤床护理评估表

张三年龄60岁性别男家床号1230123联系电话12345678978 诊断高血压

（-）撤床评估

T： 36.3 °C P： 68 次/分R： 20 次/分BP： 13 畛 5 mmHg

对疾病认识程度：■了解□不了解□部分了解

心理状态：■稳定口焦虑□压抑□否让□对抗

自理能力：■自理□协助（口进食口入厕口淋浴口穿衣口行走）口完全依赖皮肤情况：■完整口干燥□破损口褥疮

伤口情况：口1期愈合口11期愈合口111期愈合口拆线□未拆线

病愈情况：□治愈带管出院：■无并发症：■无■好转口未愈□恶化口上转医院

口有（）

口有（口肺部感染口尿路感染□静脉炎口腔感染）

家居环境安全是否有改善：口无■有

（二）健康教育

1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：■有无

2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项：■有无

3）是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：■有无

4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：■有无

5）病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：■能否

2、指导意见

（1）休息和功能锻炼：创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生

活规律，保证每天有足够的唾眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。

（2）饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，多食用新鲜蔬菜、水果。

（3）自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等）遵医嘱按时服药，避免突然停药或随

意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。

（4）其他__________________________________________________________________________

护士签名：刘芳

日期：6-29

社康护士家访记录表

备注：日期项填写为病人实行家访的开始日期至不再上门访视的日期；每上门一次必须填写服务项目、日期、入/出户时间。