家庭病床病历书写制度[1]

家庭病床病历书写制度

家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。

一、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、

年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。医保病

人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上

方填写医保中心号。

二、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床

号、地址、电话、及巡诊日期。

三、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职

业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录

日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育

史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。其书

写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重

点书写内容及要求参考《湖北省病历书写规范》。

四、病程记录：

病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过

程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要

的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊

疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重

要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级

医师巡视记录、阶段性小结、、抢救记录、撤床小结等，具体书

写要求参考《湖北省病历书写规范》。

五、病例讨论记录：

病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任

职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论

的记录。内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员

姓名、专业技术职务、讨论意见等。

六、会诊记录、转诊记录：

会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）

医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会

诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要

说明患者病情及诊疗情况、申请他科（院）会诊的理由和目的、申请会诊医师签名。会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科

（院）别、会诊时间及会诊医师签名。

转诊记录是指患者在建床期间由于病情变化需要转出家床时，

经转入单位或科室会诊并同意接收后，书写的转出记录。转诊

记录内容包括建床日期、转诊日期、患者姓名、性别、年龄、

主诉、建床时情况、建床诊断、诊治经过、目前诊断、目前情

况、转诊目的、转诊医师签名。转诊记录需有主治医师以上或

科室主任审阅签名。

会诊记录及转诊记录在病程记录续页按上述要求书写。

七、医嘱和医嘱单：

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，具体书写要求参考《湖北省病例书写规范》。

八、护理记录：

（一）护理记录包括家庭护理评估表和家庭护理记录单。

（二）首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单，再次家庭护理服务书写家庭护理记录单。

（三）家庭护理评估表的主要内容：基本资料、家庭社交及经济情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认

知、健康状况、健康认知和主要健康问题。

（四）家庭护理记录单的主要内容：入户时间、出户时间和病情护理记录（病情观察情况、护理措施和效果）。护理记录应

真实、客观、准确、及时、完整，具体书写要求参考《广

东省病历书写规范》。

九、撤床总结记录：

撤床总结记录是指经治医师在患者撤床24小时内完成的、对患者此次建床期间诊疗情况的总结，内容主要包括建床日期、撤床日期、建床诊断、诊疗情况、治疗转归、撤床诊断、撤床医师、医师签名。撤床记录需有科室主任或主治医师以上人员审核签名。

汉川市社区卫生服务中心