中国心脏移植术后并发症诊疗规范(2019版)
G12 自体器官移植技术临床应用管理规范2022版
G12自体器官移植技术临床应用管理规范（2022年版）为规范自体器官（包括肾脏、肝脏、肺脏、小肠、心脏等）移植技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展自体器官移植技术的最低要求。
本规范所称自体器官移植技术是指难以或无法在体内安全进行手术，需要将相应器官连同器官内病变整体移至体外，在器官保存液灌注和冷保存的条件下切除病变，修复脉管结构，再植入体内的治疗技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展自体器官移植技术必须与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）开展相应器官外科常规手术、移植临床诊疗工作 5 年以上，相应专业床位不少于50张，每年可完成相应器官外科手术不少于100例，移植手术不少于20例。
或近5年独立开展相应器官自体移植技术临床应用不少于5例。
其技术水平在全国范围处于领先地位。
（三）开展科室应当具备自体器官移植技术所需要的设备、设施包搬字手械划1统（三维定量手术规划系统）术中彩色多普勒检测仪、术中移动数字减影血管造影设备等。
（四）手术室。
1.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2013》o2.有达到洁净手术室标准的手术室。
3.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤仪、吸引器等必要的急救设备和药品。
4.配备有显微外科、相应器官外科与移植（包括器官体外灌注及保存）专用设备、耗材和手术器械。
5.保证器官移植专门手术室至少1间辘面积约50m2∕间。
（五）血管造影室。
1.符合放射防护及无菌操作条件。
2.配备800mA.120KV以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。
3.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、呼吸机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。
4.有存放导管、导丝、造影剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
国家心力衰竭指南2023解读
国家心力衰竭指南2023解读概述1. 心力衰竭是一种常见且严重的心血管疾病，其发病率和逝去率在全球范围内都呈现上升趋势。
为了规范心力衰竭的诊断和治疗，国家卫生健康委员会发布了最新的《心力衰竭诊断和治疗指南（2023年版）》，为医务人员提供了权威的参考。
诊断标准2. 心力衰竭的诊断应基于临床症状和体征，结合影像学和实验室检查。
新指南对心力衰竭的诊断标准进行了更加详细的规定，包括症状的程度、心功能的分级等方面，使诊断更加科学、准确。
治疗原则3. 治疗原则是心力衰竭管理的基础，新指南对治疗原则进行了更新和修订，强调个体化治疗，根据患者的不同情况进行个性化的治疗方案制定，包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等方面。
药物治疗4. 药物治疗一直是心力衰竭治疗的重要手段，新指南对常用的药物进行了详细介绍和剂量调整建议，同时也提到了一些新型药物的使用及其临床应用前景。
非药物治疗5. 除了药物治疗外，非药物治疗也占据了心力衰竭治疗的重要地位。
新指南对运动训练、心理干预、营养支持等方面进行了全面阐述，积极推广非药物治疗的重要性和有效性。
手术治疗6. 部分心力衰竭患者可能需要行手术治疗，新指南对手术治疗的适应症、手术方式和术后管理进行了详细说明，为临床医生提供了更为全面的指导。
并发症防治7. 心力衰竭常常伴随着多种并发症，如快速性心律失常、肾功能不全、肺动脉高压等，新指南对这些并发症的防治进行了详细介绍，强调对并发症的早期预防和干预。
康复和管理8. 心力衰竭患者的康复和长期管理同样至关重要，新指南对患者的康复训练、长期管理、定期随访等方面进行了规范，并提出了相关建议和指导。
结语9. 作为一种常见但危害严重的心血管疾病，心力衰竭的诊断和治疗具有挑战性，而新发布的《心力衰竭诊断和治疗指南（2023年版）》为医务人员的临床实践提供了更为权威和实用的参考，有助于提高心力衰竭患者的诊疗水平和生存质量。
药物治疗进展10. 随着医学科技的不断进步，心力衰竭的药物治疗领域也在不断发展。
2024实体器官移植后糖尿病患者降糖药物应用专家共识(完整版)
2024实体器官移植后糖尿病患者降糖药物应用专家共识（完整版）器官移植后糖尿病(po st-transplantation diabetes mellitus,P TDM)指实体器官移植后稳定状态下，血糖升高达到糖尿病诊断标准，是实体器官移植后常见并发症。
2016年中华医学会器官移植学分会、中国医师协会器官移植医师分会发布的《中国器官移植术后糖尿病诊疗指南》及2023年中国康复医学会器官移植康复专业委员会发布的《成人实体器官移植后糖尿病管理专家共识》为规范P TDM的诊治与管理发挥了积极指导作用。
近年来，随着新型降糖药物二肤基肤酶IV抑制剂（dipeptidyl peptidase IV inhibitor, DPP-4i)、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor, SGLT2i)和胰高糖素样肤－1受体激动剂glucagon-like peptide-1 receptor agonist,GLP-1 RA) 及新的血糖监测技术不断涌现，国内外有关PTDM诊治的临床研究与实践都取得了重要进展，新的临床证据持续积累，迫切需要将这些证据用千指导PTDM患者的规范化管理为此，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会、中华医学会糖尿病学分会与北京医学会糖尿病学分会共同组织专家编写了《实体器官移植后糖尿病患者降糖药物应用专家共识(2024版）》，供临床实践参考，以期进一步改善P TDM患者的临床结局。
一、组织结构与注册共识制定过程遵循2014年《世界卫生组织指南制订手册》及2016年发布的《制订／修订＜临床诊疗指南＞的基本方法及程序》，参照《中国制订／修订临床诊疗指南的指导原则(2022版）》编写。
由中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会中华医学会糖尿病学分会与北京医学会糖尿病学分会的主任委员牵头成立学术指导委员会、共识编写专家组与审阅专家组，上述委员会成员包括内分泌科、移植内科、移植外科、泌尿外科、肝胆外科等涉及器官移植随访管理的相关专家。
中国医院质量安全管理 第 2-4 部分：患者服务 急诊服务
T/CHAS 10-2-4—2019 3.3
医嘱离院 discharge following medical advice 指患者结束本次急诊诊疗后，达到离院标准，遵循医嘱要求出院。 3.4 非医嘱离院 discharge against medical advice 指患者未完成本次急诊诊疗，没有遵循医嘱要求继续诊治而自动离院。如：患者的病情需要进一步 检查、治疗、留院观察或者住院，但患者出于个人原因而离院，此种出院并非根据患者病情而决定。
2019 - 05 - 31 发布
2019 - 10 - 01 实施
中国医院协会 发 布
T/CHAS 10-2-4—2019
目次
前言 ............................................................................. III 1 范围 ............................................................................. 1 2 规范性引用文件 ................................................................... 1 3 术语和定义 ....................................................................... 1 4 关键要素 ......................................................................... 2 5 要素规范 ......................................................................... 2 5.1 接诊处置 ....................................................................... 2 5.1.1 院前急救与院内交接 ........................................................... 2 5.1.2 急诊预检分诊 ................................................................. 3 5.1.3 急救绿色通道 ................................................................. 3 5.1.4 急诊诊疗 ..................................................................... 3 5.1.5 急诊会诊 ..................................................................... 4 5.1.6 急诊手术（包括介入治疗） ..................................................... 4 5.1.7 医技保障 ..................................................................... 5 5.2 患者转归 ....................................................................... 5 5.2.1 急诊住院 ..................................................................... 5 5.2.2 急诊留观 ..................................................................... 5 5.2.3 急诊转院 ..................................................................... 5 5.2.4 离院 ......................................................................... 6 5.2.5 死亡 ......................................................................... 6 附录 A （规范性附录）急诊“三区四级”标准 ............................................. 7 附录 B （资料性附录）急诊预检分诊分级标准........................................... 8 参考文献 ........................................................................... 9
中国心脏移植供心获取与保护技术规范(2019版)
８㊀ 中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９０３.２０１９.０１.００２㊀㊀通信作者:郑哲(中国医学科学院阜外医院ꎬＥｍａｉｌ:ｚｈｅｎｇｚｈｅ＠ｆｕｗａｉ.ｃｏｍ) 诊疗规范中国心脏移植供心获取与保护技术规范(２０１９版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀合理选择供心㊁减少供心获取过程中的心肌损伤ꎬ是保证心脏移植手术成功和受者远期生存的重要因素ꎮ为了进一步规范心脏移植供心获取与保护技术ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ并结合国际指南和临床实践ꎬ针对心脏移植供心选择㊁供心获取和保护以及供心打包与转运ꎬ制订中国心脏移植供心获取与保护技术规范(２０１９版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ供心获取ꎻ供心保护ꎻ供心打包ꎻ供心转运１ 供心选择１.１㊀供者入选标准[１￣３]目前ꎬ经典的心脏移植供者选择标准包括:①年龄<５０岁ꎬ经过谨慎评估部分边缘供者可<５５岁ꎻ②心脏超声无心脏运动异常ꎬ左室射血分数>５０％ꎬ瓣膜结构功能良好ꎻ③正性肌力药物使用量:多巴胺<２０μｇ ｋｇ－１ ｍｉｎ－１㊁肾上腺素<０.２μｇ ｋｇ－１ ｍｉｎ－１㊁去甲肾上腺素<０.４μｇ ｋｇ－１ ｍｉｎ－１ꎻ④供㊁受者体质量比例为０.７５~１.５０ꎻ⑤供心冷缺血时间<８ｈꎬ一般情况下心肌缺血时间<６ｈꎻ在年轻供者㊁心脏功能正常㊁未使用大剂量正性肌力药物支持等条件下ꎬ可考虑使用缺血时间>６ｈ的供心ꎻ⑥血清学检查排除ＨＣＶ㊁ＨＩＶ等感染ꎮ鉴于供心来源稀缺ꎬ实际临床工作所采用的标准可在上述经典标准的基础上ꎬ结合供㊁受者具体情况综合判断ꎮ(１)供者年龄[３￣６]㊀①供者年龄<４５岁ꎬ其供心在缺血时间延长㊁受者存在并发症以及术前血流动力学变化的情况下ꎬ也能耐受心脏移植手术ꎻ②供者年龄４５~５５岁ꎬ建议供心冷缺血时间ɤ６ｈꎬ受者无并发症且不存在可能因供心功能稍弱而导致严重并发症时ꎬ可以考虑使用ꎻ③供者年龄>５５岁ꎬ不建议选用或仅用于挽救生命或边缘受者等特殊情况ꎮ(２)感染[３￣４ꎬ７]㊀感染供者满足以下条件之一可考虑选用其供心:①供者为社区获得性感染ꎬ并且迅速死亡(９６ｈ以内)ꎻ②获取供心前血培养结果阴性ꎻ③供者接受针对病原微生物的特异性抗感染治疗且心功能正常ꎻ⑤供心在直视下检查未发现心内膜炎ꎮ如果这类供心用于移植ꎬ受者必须在术后首日即开始进行血培养监测ꎬ并且在术后一定时间内进行针对病原微生物的特异性抗感染治疗ꎮ(３)供者心脏疾病[３￣５]㊀①心功能正常的二叶主动脉瓣供心可以用于心脏移植ꎬ易于矫治的先天性心脏病经矫治后可用于心脏移植ꎻ②供心冠状动脉任何一支主干发生堵塞时不考虑使用ꎬ除非同时对受者进行冠状动脉旁路移植术ꎻ③轻度左心室壁增厚(<１４ｍｍ)且心电图无明显左心室肥厚表现ꎬ可用于心脏移植ꎮ(４)预期缺血时间[３￣５]㊀由于其他危险因素的共同作用ꎬ供心缺血时间上限尚无明确界定ꎮ年轻㊁心功能较好且不需应用正性肌力药物的供者供心通常能耐受>６ｈ的缺血时间ꎬ高龄且需正性肌力药物支持的供者供心冷缺血时间须<４ｈꎮ１.２㊀供者排除标准[３ꎬ７]供者排除标准包括:①严重胸部外伤ꎬ可能或已经伤及心脏ꎻ②不能排除器质性心脏病导致的脑死亡ꎻ③顽固性室性心律失常ꎻ④心肺复苏并不是排除标准ꎬ但应注意评估心肌是否受损ꎬ长时间或者多次心肺复苏(获取心脏前１天心肺复苏时间>２０ｍｉｎ)者应予排除ꎻ⑤有心脏停跳㊁心室颤动㊁长时间低血压或低血氧等心肌缺血病史ꎻ⑥严重左心室肥厚ꎬ左室壁>１４ｍｍ同时伴有左心室肥厚的心电图表现ꎻ⑦前㊁后负荷优化后仍需超大剂量正性肌力药物维持血压(多巴胺>２０μｇ ｋｇ－１ ｍｉｎ－１或肾上腺素>中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１ ９㊀０.２μｇ ｋｇ－１ ｍｉｎ－１)ꎻ⑧严重的先天性心脏畸形ꎻ⑨经积极治疗仍有心功能不全ꎻ⑩肿瘤患者一般不作为供者ꎬ但局限于颅内的原发性脑肿瘤患者经筛选后可考虑使用ꎮ１.３㊀供㊁受者匹配[１￣３]供㊁受者匹配包括体质量匹配和免疫相容性评估ꎮ免疫相容性评估包括ＡＢＯ血型系统相容性㊁群体反应性抗体(ｐａｎｅｌｒｅａｃｔｉｖｅａｎｔｉｂｏｄｙꎬＰＲＡ)㊁淋巴细胞毒交叉配合试验(ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔｄｅｐｅｎｄｅｎｔｃｙｔｏｔｏｘｉｃｉｔｙꎬＣＤＣ)和ＨＬＡ分型评估ꎮ(１)体质量匹配㊀供者体质量不应低于受者体质量的７０％ꎮ男性供者体质量ȡ７０ｋｇꎬ可以匹配无肺动脉高压的高体质量受者ꎮ当供者为女性㊁受者为男性时ꎬ供者体质量不得低于受者体质量的８０％ꎮ(２)ＡＢＯ血型系统相容性评估㊀ＡＢＯ血型必须相同或相容是心脏移植的基本原则ꎬ临床上首选同血型供者ꎬ供心严重缺乏时ꎬ也可按输血原则酌情考虑(例如Ａ型供心给ＡＢ型受者ꎬＯ型供心给Ｂ型受者)ꎮ临床工作中ꎬ应反复核对供㊁受者血型ꎮ(３)ＰＲＡ评估㊀体液免疫致敏作用会导致受者血清中存在抗ＨＬＡ抗体ꎬ即ＰＲＡꎮ心脏移植前应对受者进行ＰＲＡ检查ꎬ如ＰＲＡ>１０％ꎬ须行ＣＤＣꎮ(４)ＣＤＣ评估㊀检测受者血清(存在抗ＨＬＡ抗体)对供者血中淋巴细胞的反应性ꎬ一般认为ＣＤＣ<１０％为阴性ꎮ实际工作中ꎬ由于ＣＤＣ需要从供者采集血样ꎬ并需数小时才能得到结果ꎬ因此如果受者近期检查ＰＲＡ阴性ꎬ则发生超急性排斥反应或加速急性排斥反应的概率较小ꎬ可在术后行回顾性交叉配型ꎮ(５)ＨＬＡ分型评估㊀ＨＬＡ配型可能影响受者排斥反应的发生率及远期预后ꎮ但由于供心保存时间有限及其稀缺性ꎬ一般心脏移植术前不常规进行ＨＬＡ配型ꎮ２㊀供心获取和保护[８]２.１㊀准备准备器械㊁冰屑和灌注液ꎬ检测血型及传染病ꎬ检查负压吸引器㊁电刀和手术灯等使用情况ꎬ保证获取工作的顺利进行ꎮ及时与麻醉医师沟通ꎬ协同保证捐献者呼吸循环状态平稳ꎮ保留有创血压监测ꎬ便于监护及采血ꎬ转运途中密切关注其循环状态ꎮ２.２㊀获取与保护(１)消毒㊀手术消毒范围通常从颈部至大腿中段ꎮ铺巾后用长纱布擦干手术切口处消毒液ꎬ贴皮肤保护膜ꎮ(２)切皮㊀通常取自胸骨上窝至耻骨联合的长正中切口ꎬ尽量使用电刀ꎮ注意容量补充ꎬ尤其在需要劈离供肝的情况下更要注意ꎬ必要时给予升压药物以保证心脏灌注ꎮ(３)锯胸骨㊀劈开胸骨后ꎬ撑开胸骨牵开器ꎬ牵开器两侧各垫一块打开的无菌治疗巾ꎬ切开双侧胸膜ꎮ灌注荷包按常规外科手术缝合ꎬ可以选择较高的位置缝合ꎬ留出升主动脉阻断钳的空间ꎮ与供肝㊁供肾及供肺获取医师沟通协商阻断时间ꎮ(４)阻断㊀先行上㊁下腔静脉阻断ꎬ最后阻断升主动脉ꎮ阻断升主动脉后ꎬ立刻行肺静脉及下腔静脉切开减压ꎬ切口要足够大ꎬ以便减压充分ꎮ负压吸引血水ꎬ冰屑包裹心脏降温ꎮ(５)灌注㊀监测并记录灌注压力ꎬ同时用手感知主动脉根部和左心室以保证灌注ꎬ避免左心室高张力ꎮ取下供心前ꎬ应保证其完全停跳ꎬ触摸柔软ꎮ(６)切取供心㊀供心灌停后ꎬ心包腔添加冰屑降温ꎮ左手轻轻托起心脏ꎬ顺序离断下腔静脉㊁左右肺静脉ꎮ离断右上肺静脉时ꎬ注意避免损伤上腔静脉及右心房ꎮ游离左心房后壁时注意避免损伤气管ꎮ游离至左房顶及左右肺动脉水平时ꎬ将心脏放回心包腔ꎮ再游离主动脉弓近端和上腔静脉ꎬ分别离断后显露左右肺动脉ꎬ将肺动脉离断后沿组织间隙游离至左房顶水平ꎬ将心脏大血管完整取下ꎮ(７)供心检查㊀将供心置于装满冰屑的容器ꎬ检查有无损伤㊁结构异常及冠状动脉病变等ꎬ及时跟主刀医师汇报供心情况ꎮ继续灌注心肌保护液ꎬ同时密切关注主动脉根部压力情况ꎬ保证左心室无异常充盈ꎮ(８)冲洗㊀更换无菌手套后用３０００ｍＬ０~４ħ等渗ＮａＣｌ溶液冲洗供心ꎮ３㊀供心打包与转运[８￣９]在包装袋第１层灌注心肌保护液约３００ｍＬꎬ充分排气后用力结扎ꎮ第２层包装袋内以细冰屑将第１层包装完整包裹ꎮ冰桶使用适量碎冰屑垫底ꎬ置入心脏后确保细冰屑完整包裹心脏ꎮ尽量避免使用冰块ꎬ以免包裹不充分或对心脏造成挤压损伤ꎮ之后逐层包装ꎬ尽量保证冰屑包绕四周ꎬ以达到更好的保温降温效果ꎮ转运过程中应轻柔ꎬ避免剧烈颠簸ꎮ１０㊀ 中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１执笔:刘盛(中国医学科学院阜外医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献１㊀ＭｅｈｒａＭＲꎬＫｏｂａｓｈｉｇａｗａＪꎬＳｔａｒｌｉｎｇＲꎬｅｔａｌ.Ｌｉｓｔｉｎｇｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｅｏｆｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｃａｎｄｉｄａｔｅｓ￣２００６[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００６ꎬ２５(９):１０２４￣１０４２.２㊀ＭｅｈｒａＭＲꎬＣａｎｔｅｒＣＥꎬＨａｎｎａｎＭＭꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅ２０１６ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｌｉｓｔｉｎｇｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:Ａ１０￣ｙｅａｒｕｐｄａｔｅ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１６ꎬ３５(１):１￣２３.３㊀ＣｏｓｔａｎｚｏＭＲꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬＳｔａｒｌｉｎｇＲꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｅｏｆｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(８):９１４￣９５６.４㊀ＫｒａｎｓｄｏｒｆＥＰꎬＳｔｅｈｌｉｋＪ.Ｄｏｎｏｒｅｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:Ｔｈｅｅｎｄｏｆｔｈｅｂｅｇｉｎｎｉｎｇ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１４ꎻ３３(１１):１１０５￣１１１３.５㊀ＳｍｉｔｓＪＭꎬＤｅＰａｕｗＭꎬｄｅＶｒｉｅｓＥꎬｅｌａｌ.Ｄｏｎｏｒｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍｆｏｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｒｖｉｖａｌ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１２ꎬ３１(４):３８７￣３９７.６㊀ＴｏｐｋａｒａＶＫꎬＣｈｅｅｍａＦＨꎬＫｅｓａｖａｒａｍａｎｕｊａｍＳꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｅｃｔｏｆｄｏｎｏｒａｇｅｏｎｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌｆｏｌｌｏｗｉｎｇｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＣａｒｄＳｕｒｇꎬ２００６ꎬ２１(２):１２５￣１２９.７㊀ＫｕｂａｋＢＭꎬＧｒｅｇｓｏｎＡＬꎬＰｅｇｕｅｓＤＡꎬｅｔａｌ.Ｕｓｅｏｆｈｅａｒｔｓｔｒａｎｓｐｌａｎｔｅｄｆｒｏｍｄｏｎｏｒｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓａｎｄｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｄｅａｔｈｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００９ꎬ２８(３):２６０￣２６５.８㊀ＭｃｇｉｆｆｉｎＤＣꎬＹｏｕｎｇＪＢꎬＫｉｒｋｌｉｎＪＫꎬｅｔａｌ.Ｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｍ].ＮｅｗＹｏｒｋ:ＣｈｕｒｃｈｉｌｌＬｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅꎬ２００２.９㊀ＭｉｃｈｅｌＳＧꎬＬａＭｕｒａｇｌｉａＧＭ２ｎｄꎬＭａｄａｒｉａｇａＭＬꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆｄｏｎｏｒｈｅａｒｔｓｕｓｉｎｇｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃｏｘｙｇｅｎａｔｅｄｐｅｒｆｕｓｉｏｎ[Ｊ].ＡｎｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１４ꎬ１９:４０９￣４１６.(收稿日期:２０１９￣０１￣１７)(本文编辑:杨扬)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植供心获取与保护技术规范(２０１９版)[Ｊ/ＣＤ].中华移植杂志:电子版ꎬ２０１９ꎬ１３(１):８￣１０.。
器官移植伦理规范与医患关系建设
80%
脑死亡与器官捐献
明确脑死亡标准，保障捐献者权 益；尊重家属意愿，提供心理支 持。
手术过程中的伦理决策
手术团队组成与协作
多学科团队协作，确保手术安 全；尊重患者知情权，充分沟 通手术风险与预期效果。
器官分配与选择
公正、透明分配器官资源；根 据患者医学需要、等待时间等 因素进行综合评估。
手术过程中的伦理监督
提升医生职业素养和人文关怀能力
提高医生职业素养
01
医生应具备扎实的医学知识和专业技能，不断学习和更新知识
，提高诊疗水平。
培养医生人文关怀能力
02
医生应关注患者的心理和社会背景，学会换位思考，提供个性
化的诊疗方案。
强化医生职业道德教育
03
医院和医学院校应加强对医生的职业道德教育，培养医生的责
任感和使命感。
随着社会多元化发展，患者对医疗服务的需求也呈现多样 化趋势，如心理支持、康复治疗等，要求医生具备跨学科 知识和服务意识。
持续推动行业自律和法规完善
强化行业自律机制
医疗行业应建立健全自律机制，通过行业协会、专业委员会等组织 制定并推广器官移植伦理规范和行为准则，加强医生职业道德教育 。
完善法规监管体系
国家和地方政府应加强对器官移植领域的法规监管，制定严格的器 官捐献、获取、分配及使用规定，并加大对违法行为的惩处力度。
推动公众参与和监督
鼓励公众参与器官移植伦理问题的讨论和监督，通过媒体宣传、公众 听证会等方式提高公众对器官移植伦理问题的认知度和参与度。
THANK YOU
感谢聆听
确保手术过程符合医学伦理规 范；及时处理手术中出现的伦 理问题。
术后随访与患者关怀
术后患者管理
器官移植病理学临床技术操作规范(2019版)——心脏移植
第１０卷 第４期２０１９年７月Ｖｏｌ． １０ Ｎｏ． ４Ｊｕｌ． ２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 为了进一步规范器官移植病理学临床技术操作，中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家和移植病理学专家，从移植心脏心内膜心肌活组织检查的临床操作规范、移植心脏排斥反应的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏的心肌缺血损伤的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏血管病的病理学诊断临床技术操作规范、移植后淋巴组织增生性疾病的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏心内膜心肌活组织检查病理报告的基本内容规范、移植心脏心内膜心肌活组织检查病理学诊断的难点与局限性、移植心脏病理学相关的其它临床技术操作规范等方面，制定器官移植病理学临床技术操作规范（2019版）之移植心脏病理学临床技术操作规范。
【关键词】 移植病理学；器官移植；心脏移植；心内膜心肌活组织检查；排斥反应；心肌缺血损伤；移植心脏血管病；移植后淋巴组织增生性疾病【中图分类号】R617，R36 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）04-0008-09器官移植病理学临床技术操作规范（2019版）—心脏移植中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.04.008基金项目：国家高技术研究发展计划（“国家863计划”）（2012AA021009）；国家卫生和计划生育委员会行业科研专项基金（201302009）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程（2016-12M-01-015）；中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项基金（2018PT32018）；华中科技大学自主创新基金（01-08-540149）执笔作者单位：100037 北京，中国医学科学院阜外医院（王红月、李莉）；华中科技大学同济医学院附属同济医院 器官移植教育部重点实验室 卫健委器官移植重点实验室 中国医学科学院器官移植重点实验室（郭晖）通信作者：郭晖，研究方向为移植病理学基础及临床应用研究，Email ：zcguo@本文为移植心脏病理学临床技术操作规范。
中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(2019版)
㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９０３.２０１９.０１.００４㊀㊀通信作者:黄洁(中国医学科学院阜外医院ꎬｈｕａｎｇｊｉｅ＠ｆｕｗａｉ.ｃｏｍ)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院ꎬｚｈｅｎｇｚｈｅ＠ｆｕｗａｉ.ｃｏｍ) 诊疗规范中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(２０１９版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏移植免疫抑制治疗包括诱导㊁维持和抗排斥反应治疗ꎮ如何合理应用免疫抑制剂ꎬ制定个体化免疫抑制方案ꎬ在保证疗效的同时减少不良反应ꎬ仍是这一领域的难题ꎮ排斥反应是心脏移植术后常见并发症之一ꎬ涉及细胞免疫和体液免疫ꎬ其治疗原则主要取决于组织学证实的排斥反应级别和心功能损害程度ꎮ为进一步规范心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊断和治疗ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ结合国际指南和临床实践ꎬ从免疫诱导治疗㊁维持免疫抑制剂的临床应用㊁排斥反应的识别以及急性排斥反应的诊断和治疗等方面ꎬ制订中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(２０１９版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ诱导治疗ꎻ维持免疫抑制治疗ꎻ目标浓度ꎻ急性排斥反应ꎻ细胞排斥反应ꎻ抗体介导排斥反应ꎻ心内膜心肌活检１ 心脏移植免疫抑制治疗免疫抑制治疗包括诱导㊁维持和抗排斥反应治疗ꎮ免疫诱导治疗目的是在器官移植排斥反应风险最高时提供高强度免疫抑制ꎮ维持免疫抑制治疗的目标是使受者适应异体器官ꎬ同时最大程度减少感染和肿瘤的发生风险ꎮ虽然各移植中心免疫抑制剂的选择㊁用量和联合用药方案各不相同ꎬ但是基本方案大同小异ꎮ不同个体免疫抑制剂不良事件的发生有明显差异ꎬ需根据移植受者的不同特征和危险因素采用个体化免疫抑制方案ꎮ如何优化心脏移植免疫抑制治疗ꎬ使其在保证疗效和减少不良反应之间取得平衡ꎬ一直是该领域的巨大挑战ꎮ１.１㊀抗体诱导治疗心脏移植免疫诱导治疗可显著降低术后早期移植物功能不全发生率ꎬ减少合并肾功能不全受者排斥反应的发生ꎬ并使术后早期无糖皮质激素或较低剂量糖皮质激素的维持免疫抑制方案成为可能ꎮ据国际心肺移植协会(ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬＩＳＨＬＴ)统计ꎬ２００９年至２０１６年全球５２.６％的心脏移植受者应用抗体制剂进行免疫诱导治疗ꎬ其中３０.０％应用ＩＬ￣２受体拮抗剂ꎬ２１.９％应用抗胸腺细胞免疫球蛋白(ａｎｔｉｔｈｙｍｏｃｙｔｅｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎꎬＡＴＧ)或抗淋巴细胞免疫球蛋白ꎬ而接受免疫诱导治疗的受者１０年生存率并无显著优势[１]ꎮ目前认为ꎬ致死性排斥反应风险高的年轻受者以及非裔㊁ＨＬＡ严重不匹配㊁移植前群体反应性抗体水平较高和应用心室辅助装置支持的受者ꎬ最可能从心脏移植免疫诱导治疗中获益[２]ꎮ近年来ꎬＩＬ￣２受体拮抗剂越来越多地应用于心脏移植ꎬ主要由于其在减少术后早期排斥反应的同时并未增加感染的发生风险ꎮ中国心脏移植注册系统数据显示ꎬ２０１５年至２０１７年中国大陆心脏移植免疫诱导治疗比例>９０％ꎬ几乎全部应用ＩＬ￣２受体拮抗剂ꎮ国外开展的评估巴利昔单抗应用于心脏移植安全性的随机㊁对照㊁双盲临床试验ꎬ结果显示治疗组不良反应和感染的发生率与安慰剂组相似ꎬ治疗组术后首次发生活检证实的急性排斥反应的时间较安慰剂组长ꎬ但差异无统计学意义[３]ꎮ中国医学科学院阜外医院(以下简称阜外医院)采用巴利昔单抗诱导治疗的２１４例心脏移植受者术后６０ｄ内接受心内膜心肌活检(ｅｎｄｏｍｙｏｃａｒｄｉａｌｂｉｏｐｓｙꎬＥＭＢ)ꎬ结果显示ȡ３ａ级细胞排斥反应发生率仅１.０％[４]ꎮ加拿大一项研究结果显示ꎬ肾功能不全(血清肌酐>２００μｍｏｌ/Ｌ)的心脏移植受者应用巴利昔单抗诱导治疗ꎬ可延迟环孢素使用时间且不增加排斥反应发生率ꎬ同时有助于保护肾功能[５]ꎮ注射２０ｍｇ巴利昔单抗后ꎬ３０ｍｉｎ内血药浓度峰值达到(７.１ʃ５.１)ｍｇ/Ｌꎬ当浓度>０.２ｍｇ/Ｌ即可稳定阻断ＩＬ￣２受体ꎬ且半衰期为(７.２ʃ３.２)ｄ[６]ꎮ巴利昔单抗相关的严重不良事件报道极少ꎬ未发生细胞因子释放综合征ꎬ临床观察也未发现其增加感染和恶性肿瘤的发生风险ꎮ但是首次应用或二次移植使用首剂巴利昔单抗时可出现高敏反应ꎬ一旦发生应停用第２剂ꎮ１.２㊀维持免疫抑制治疗目前ꎬ心脏移植最常用的维持免疫抑制方案仍是三联疗法ꎬ包括以下４类免疫抑制剂的组合: (１)ＣＮＩ:环孢素或他克莫司ꎻ(２)淋巴细胞增殖抑制剂:吗替麦考酚酯(ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌꎬＭＭＦ)或硫唑嘌呤ꎻ(３)雷帕霉素靶蛋白(ｍａｍｍａｌｉａｎｔａｒｇｅｔｏｆｒａｐａｍｙｃｉｎꎬｍＴＯＲ)抑制剂:西罗莫司或依维莫司ꎻ(４)糖皮质激素:泼尼松或泼尼松龙ꎮ２０１７年ＩＳＨＬＴ年报显示ꎬ心脏移植术后１年ꎬ最常用的ＣＮＩ为他克莫司ꎬ其应用比例(９３.７％)远高于环孢素(５.２％)ꎻＭＭＦ为最常用的淋巴细胞增殖抑制剂ꎬ应用比例(９３.７％)远高于硫唑嘌呤(２.９％)ꎻ西罗莫司/依维莫司应用比例为１０.７％ꎻ泼尼松应用比例为８１.５％[１]ꎮ２００９年至２０１６年ꎬ全球心脏移植术后最常用的免疫抑制方案(未统计糖皮质激素)为他克莫司＋ＭＭＦ(７５.１％)[１]ꎮ中国心脏移植注册系统数据显示ꎬ２０１５年至２０１７年我国心脏移植受者出院时他克莫司和ＭＭＦ应用比例分别为９３.６％和９１.５％ꎮ１.２.１㊀ＣＮＩ多项临床研究结果均证实他克莫司抗排斥反应效果与环孢素相当或优于环孢素ꎮ２０１７年ＩＳＨＬＴ年报显示ꎬ应用环孢素＋ＭＭＦ维持免疫抑制方案的心脏移植受者ꎬ术后１年内需要治疗的排斥反应发生率(２４.３％)明显高于应用他克莫司＋ＭＭＦ的受者(３.９％)ꎬ但两组中长期生存率差异无统计学意义[１]ꎮ一些心脏移植中心在排斥反应高危人群中ꎬ将他克莫司作为ＣＮＩ的第一选择ꎮ阜外医院报道反复发生ＥＭＢ证实的排斥反应的心脏移植受者ꎬ将环孢素更换为他克莫司后排斥反应未再发生[７]ꎮ研究已证实细胞色素Ｐ４５０３Ａ５基因多态性与他克莫司药物代谢密切相关ꎬ文献报道中国心脏移植受者中该基因突变率为８０.５％ꎬ其中快代谢基因型受者比例为４.４％ꎬ高于白种人(０~２.６％)ꎻ快代谢基因型受者移植术后１年内达到目标血药浓度所需要的他克莫司剂量约为慢代谢基因型受者的２.２~２.６倍[８]ꎮ因此ꎬ快代谢基因型黄种人受者服用环孢素更易以较低剂量达到目标血药浓度ꎮ一旦发现心脏移植受者服用较大剂量的他克莫司血药浓度仍难以达到目标浓度时ꎬ应考虑换用环孢素ꎮ１.２.２㊀淋巴细胞增殖抑制剂血管内超声评估证实ＭＭＦ能降低心脏移植受者死亡率㊁减少移植心脏血管病(ｃａｒｄｉａｃａｌｌｏｇｒａｆｔｖａｓｃｕｌｏｐａｔｈｙꎬＣＡＶ)的发生并延缓其进展ꎮ一项随访３年的多中心㊁随机㊁对照㊁双盲临床试验ꎬ比较了硫唑嘌呤和ＭＭＦ应用于心脏移植的疗效ꎬ结果显示ＭＭＦ组受者死亡率(１１.８％)显著低于硫唑嘌呤组(１８.３％)ꎻ硫唑嘌呤组心力衰竭㊁房性心律失常和白细胞减少症的发生率高于ＭＭＦ组ꎬ而ＭＭＦ组腹泻㊁食管炎㊁单纯疱疹病毒感染和侵犯组织的ＣＭＶ感染发生率高于硫唑嘌呤组[９]ꎮ另一项研究显示心脏移植术后５年ꎬ应用环孢素＋硫唑嘌呤㊁环孢素＋ＭＭＦ㊁他克莫司＋硫唑嘌呤和他克莫司＋ＭＭＦ４种免疫抑制方案的受者ꎬ无ＣＡＶ比例分别为４７％㊁６６％㊁６０％和７０％ꎬ提示ＭＭＦ可降低ＣＡＶ的发生风险[６]ꎮ１.２.３㊀ｍＴＯＲ抑制剂西罗莫司具有减少急性排斥反应和延缓ＣＡＶ发生的作用ꎮ一项随机㊁对照㊁开放㊁多中心临床试验比较了硫唑嘌呤/西罗莫司＋环孢素＋糖皮质激素在心脏移植中的应用效果ꎬ结果显示硫唑嘌呤组㊁西罗莫司３ｍｇ/ｄ组和西罗莫司５ｍｇ/ｄ组术后６个月ȡ３ａ级的排斥反应发生率分别为５６.８％㊁３２.４％和３２.８％ꎬ差异有统计学意义ꎻ术后１２个月３组受者死亡率无差别ꎬ但术后６周㊁６个月和２年ꎬ冠状动脉血管内超声显示硫唑嘌呤组ＣＡＶ进展最快[１０]ꎮ在ＣＮＩ肾毒性发生早期ꎬ将标准ＣＮＩ免疫抑制方案转换至ｍＴＯＲ抑制剂联合低剂量ＣＮＩ方案ꎬ能显著改善肾功能不全ꎮ阜外医院报道了２０例发生ＣＮＩ相关慢性肾功能不全的心脏移植受者ꎬ加用西罗莫司同时将ＣＮＩ减量ꎬ使ＣＮＩ血药浓度谷值降至原目标浓度的１/２~２/３ꎬ转换方案后１个月受者血清肌酐水平显著降低[１１]ꎮ虽然应用ｍＴＯＲ抑制剂发生恶性肿瘤的风险较ＣＮＩ低ꎬ但一些不良反应限制了其广泛应用ꎮ在大多数情况下ꎬ西罗莫司的不良反应(如血脂异常㊁肌酸激酶升高㊁痤疮㊁水肿㊁肺炎㊁蛋白尿㊁白细胞减少及血小板减少等)可在调整联合用药㊁减少剂量或暂停服药数天后消失ꎮ由于ｍＴＯＲ抑制剂具有抗增殖特性ꎬ有临床证据显示其影响心脏移植受者伤口愈合ꎬ导致心包和胸腔积液发生率升高ꎮ罕见但严重的西罗莫司相关肺毒性也有病例报道ꎬ西罗莫司相关的间质性肺炎临床症状包括干咳㊁气短和低氧血症ꎬ停药后症状可明显改善ꎮ１.２.４㊀糖皮质激素２０１７年ＩＳＨＬＴ年报显示ꎬ全球７９.９％和４７ ５％的心脏移植受者术后１㊁５年仍服用糖皮质激素[１]ꎮ撤除糖皮质激素的方法包括移植术后不使用糖皮质激素维持㊁术后第１个月撤除㊁术后３~６个月撤除㊁晚期(术后１年后)撤除ꎬ目前尚无明确证据显示哪种方法更占优势ꎮ低排斥反应风险的心脏移植受者ꎬ包括无供者特异性抗ＨＬＡ抗体㊁无多次妊娠史㊁无排斥反应史和年龄较大的受者ꎬ可以考虑快速减少糖皮质激素剂量或停用ꎮ对已应用糖皮质激素的受者ꎬ只有在发生药物严重不良反应且近期(如６个月内)无排斥反应发生的情况下才能尝试撤除ꎮ糖皮质激素不能完全撤除的情况:(１)在减量过程中发生２次排斥反应ꎻ(２)有任何疑似影响血流动力学的排斥反应发生ꎻ(３)ＥＭＢ发现血管炎㊁严重的排斥反应(ＩＳＨＬＴ３Ｒ级)ꎮ虽然心脏移植术后第１年很少或未发生排斥反应预示受者能安全撤除糖皮质激素ꎬ但需牢记撤除后数月内发生排斥反应和移植物失功的风险增加[２]ꎮ也有研究者认为ꎬ心脏移植术后第１年一直服用糖皮质激素的受者ꎬ撤除应非常谨慎ꎻ如无相关并发症则应避免晚期(术后２年以上)撤除ꎬ选择糖皮质激素减量至隔日服用泼尼松５~１０ｍｇ更安全[１２]ꎮ１.３㊀免疫抑制剂浓度监测既往研究认为ꎬ监测环孢素服药后２ｈ血药浓度(Ｃ２)比服药后１２ｈ血药浓度(Ｃ０)更有优势ꎬ但也有文献表明对于长期使用环孢素的受者ꎬ通过监测Ｃ２和Ｃ０来调整剂量ꎬ术后排斥反应㊁血压和肾功能无显著差异ꎮ目前认为ꎬ大多数心脏移植受者无需采用监测Ｃ２替代Ｃ０ꎬ但对于环孢素药物代谢动力学特征不典型的受者ꎬ监测Ｃ２更理想[１]ꎮ采用他克莫司２次/ｄ给药方案并监测Ｃ０的受者ꎬ当有证据提示药物不良反应或药效不足(出现排斥反应)时ꎬ测量服药后３ｈ血药浓度有助于调整剂量ꎮ参照国际指南以及阜外医院应用ＩＬ￣２受体拮抗剂诱导治疗的心脏移植受者ＥＭＢ监测排斥反应的结果ꎬ术后不同时期环孢素和他克莫司Ｃ０维持范围建议见表１[１３]ꎮ表１㊀心脏移植受者术后不同时期ＣＮＩＣ０维持范围建议(ｎｇ/ｍＬ)移植后时间环孢素他克莫司<３个月２００~３００１０~１５３~６个月１５０~３００８~１２>６个月１５０~２５０５~１０㊀㊀注:Ｃ０.服药后１２ｈ血药浓度不建议常规监测霉酚酸血药浓度来指导心脏移植受者ＭＭＦ剂量调整ꎮ然而ꎬ对于发生排斥反应㊁感染㊁肾功能不全㊁营养不良以及特定种族的心脏移植受者ꎬ考虑到明确ＭＭＦ暴露量可能有助于改善移植物功能不全时ꎬ可以根据霉酚酸Ｃ０调整剂量ꎬ小于１.５ｍｇ/Ｌ认为未达到治疗剂量ꎮ目前ꎬｍＴＯＲ抑制剂与ＣＮＩ联合使用时ꎬＣＮＩ目标血药浓度范围尚未明确ꎮ与环孢素联合使用时ꎬ西罗莫司目标Ｃ０为４~１２ｎｇ/ｍＬꎮ心脏移植受者联合使用西罗莫司和他克莫司时ꎬ普遍标准是参考肾移植受者两种药物Ｃ０值相加达到他克莫司传统方案的目标Ｃ０ꎮ采用多克隆抗体(如ＡＴＧ)诱导治疗时ꎬ剂量和给药频率可通过监测ＣＤ３或ＣＤ２细胞计数来调整ꎬ维持目标为ＣＤ２或ＣＤ３细胞计数２５~５０个/ｍｍ３或总淋巴细胞计数１００~２００个/ｍｍ３ꎮ采用ＣＤ２５饱和度法来调整ＩＬ￣２受体拮抗剂用量ꎬ目前仍处于试验阶段ꎬ不建议常规使用ꎮ２㊀心脏移植排斥反应的诊断和治疗２.１㊀排斥反应的识别环孢素时代以前ꎬ心脏移植急性排斥反应的典型临床症状和体征包括低热㊁疲倦㊁白细胞升高㊁心包摩擦音㊁室上性心律失常㊁低心输出量㊁运动耐量降低和充血性心力衰竭等ꎮ在环孢素时代ꎬ受者即使发生典型排斥反应也可能不出现上述症状ꎬ因此大多数排斥反应发作具有隐匿而凶险的特征ꎮ术前受者恶液质㊁术后早期移植心脏功能不全㊁肾功能不全及感染等因素所导致的延迟使用免疫抑制剂ꎬ可增加早期排斥反应发生风险ꎮ依从性不佳㊁停药或经常漏服免疫抑制剂ꎬ是长期存活受者发生排斥反应的常见原因ꎮ虽然受者可能不出现排斥反应典型症状ꎬ但常有轻微乏力或气短症状ꎻ体检有心动过速或奔马律㊁颈静脉压力升高等右心功能不全的体征ꎬ严重时可有左心功能衰竭征兆ꎬ表现为血流动力学异常ꎻ新出现的心电图异常ꎬ如房性或室性心律失常ꎬ除外心包积液所致的心电图ＱＲＳ波电压较前显著降低等ꎻ超声心动图发现心功能下降㊁室壁增厚ꎬ组织多普勒超声提示舒张功能减低ꎮ移植心脏发生不可逆排斥反应之前ꎬ尽早发现并处理可以显著减轻移植心脏的累积损害ꎮＥＭＢ一直被认为是诊断急性排斥反应的金标准ꎮ由于体表心电图㊁超声心动图㊁心脏ＭＲＩ及脑钠肽㊁肌钙蛋白Ｉ或肌钙蛋白Ｔ和全身炎症反应标志物(如Ｃ反应蛋白)等无创检查灵敏度较差ꎬ国际指南并不建议临床常规使用以上方法替代ＥＭＢ诊断和监测排斥反应[２]ꎮ最常用于监测原位移植心脏排斥反应的ＥＭＢꎬ采用经皮右侧颈内静脉入路ꎮ按照ＩＳＨＬＴ移植心脏排斥反应组织学分级标准诊断排斥反应ꎬ最少需要５块心内膜心肌组织ꎬ除外脂肪组织和血凝块ꎬ每个样本应至少包含５０％的心肌组织[１４￣１５]ꎮ熟练的操作者进行ＥＭＢ后并发症并不常见(０.５％~２ ０％)ꎬ主要并发症包括静脉血肿㊁误穿颈动脉㊁气胸㊁心律失常㊁右心室穿孔和三尖瓣损伤ꎮ２.２㊀急性排斥反应急性排斥反应可能发生在移植后任何时间ꎬ但随着术后时间的延长ꎬ发生急性排斥反应的受者累积死亡率并未明显上升ꎮ２０１７年ＩＳＨＬＴ年报表明ꎬ近１７年心脏移植术后０~３０ｄ㊁>３０ｄ~１年㊁>１~３年㊁>３~５年㊁>５~１０年和１０年以上ꎬ急性排斥反应分别占所有死亡原因的３ ５％㊁６.８％㊁９.４％㊁５.８％㊁２.３％和０.９％[１]ꎮ２.２.１㊀诊断急性排斥反应涉及细胞免疫和体液免疫ꎬ常导致移植器官功能不全或失功㊁甚至受者死亡ꎮ尽管单用糖皮质激素就可逆转８５％的排斥反应ꎬ但排斥反应目前仍然是心脏移植受者死亡的主要原因之一ꎮ移植心脏发生的急性细胞排斥反应实质是Ｔ细胞介导的淋巴细胞和巨噬细胞浸润及心肌坏死ꎮ２００４年ＩＳＨＬＴ病理学委员会提出简化１９９０年的诊断分级标准ꎬ目前将急性细胞排斥反应分为轻㊁中和重度[１６￣１７]ꎬ详见表２ꎮ２０１３年ＩＳＨＬＴ病理学委员会再次确认了抗体介导排斥反应(ａｎｔｉｂｏｄｙｍｅｄｉａｔｅｄｒｅｊｅｃｔｉｏｎꎬＡＭＲ)分级建议[１８]ꎬ见表３ꎮ除了组织学特征ꎬ临床医师还需关注有无血流动力学异常ꎮ当出现心功能下降时ꎬ首先考虑与排斥反应相关ꎮ表２㊀１９９０年和２００４年ＩＳＨＬＴＥＭＢ诊断急性细胞排斥反应分级标准２００４年分级１９９０年分级病理结果０级０级无排斥反应１Ｒ级(轻度)１ａ级血管周围或间质内有淋巴细胞浸润灶ꎬ无心肌细胞损害１ｂ级血管周围或间质内出现弥漫性淋巴细胞浸润ꎬ无心肌细胞损害２级心肌组织中出现单个炎性浸润灶ꎬ孤立病灶内有心肌细胞损害２Ｒ级(中度)３ａ级心肌组织中有多个炎性浸润灶ꎬ伴有心肌细胞损害３Ｒ级(重度)３ｂ级心肌组织内出现弥漫性炎症病变ꎬ除淋巴细胞外ꎬ还可见嗜酸性及中性粒细胞ꎬ伴有较多的心肌细胞损害４级弥漫性㊁浸润性㊁伴心肌细胞坏死的白细胞渗出ꎻ水肿㊁出血或血管炎㊀㊀注:ＩＳＨＬＴ.国际心肺移植协会ꎻＥＭＢ.心内膜心肌活检表３㊀２０１３年ＩＳＨＬＴ抗体介导排斥反应分级建议级别表现ｐＡＭＲ０组织学和免疫病理均阴性ｐＡＭＲ１(Ｈ＋)组织学阳性ꎬ免疫病理阴性ｐＡＭＲ１(Ｉ＋)组织学阴性ꎬ免疫病理阳性(ＣＤ６８＋和/或Ｃ４ｄ＋)ｐＡＭＲ２组织学和免疫病理均阳性ｐＡＭＲ３间质出血㊁毛细血管及小血管纤维素样坏死ꎬ纤维蛋白和血小板沉积形成血栓㊁混合性炎症浸润ꎬ内皮细胞固缩和/或核破裂ꎬ明显的水肿和免疫病理改变ꎻ这些情况可能伴随血流动力学障碍和临床预后不良㊀㊀注:ｐＡＭＲ.病理诊断抗体介导排斥反应ꎻＨ.组织学ꎻＩ.免疫病理２.２.２㊀治疗[２](１)有症状的急性细胞排斥反应㊀如果受者出现急性排斥反应症状ꎬ需尽早行ＥＭＢꎬ确诊后应住院治疗ꎬ血流动力学不稳定者应在ＩＣＵ治疗ꎮ出现心功能下降的急性细胞排斥反应ꎬ无论ＥＭＢ病理结果如何(ＩＳＨＬＴ分级０㊁１Ｒ和２Ｒ级)ꎬ均应以大剂量糖皮质激素静脉注射为首选治疗方案ꎮ出现血流动力学不稳定时ꎬ尤其是静脉使用大剂量糖皮质激素１２~２４ｈ临床症状仍未改善时ꎬ可以加用ＡＴＧ治疗ꎮ根据需要静脉应用正性肌力药物㊁血管收缩药物和/或主动脉内球囊反搏等机械循环辅助治疗ꎬ以维持足够的心输出量和体循环血压ꎬ直至移植心脏功能恢复ꎮ当应用大量糖皮质激素和/或加用ＡＴＧ治疗时ꎬ需预防性使用抗生素防止机会性感染ꎮ维持免疫抑制治疗方案也应适当调整ꎬ以降低排斥反应复发风险ꎮ调整方案包括:确认受者对原有方案的依从性ꎬ现有免疫抑制剂(如环孢素或他克莫司㊁ＭＭＦ)加量ꎬ转换为其他免疫抑制剂(如环孢素换为他克莫司㊁硫唑嘌呤换为ＭＭＦ)ꎬ增加新的免疫抑制剂(如西罗莫司)ꎮ急性细胞排斥反应治疗１~２周ꎬ应行超声心动图监测移植心脏功能ꎬ评价抗排斥反应治疗的效果ꎬ必要时再次进行ＥＭＢꎮ对于急性细胞排斥反应分级较低但血流动力学不稳定的受者ꎬ应该考虑存在ＡＭＲ的可能ꎮＩＬ￣２受体拮抗剂不宜用于治疗急性细胞排斥反应ꎮ(２)无症状的急性细胞排斥反应㊀ＥＭＢ确诊的重度急性细胞排斥反应(ＩＳＨＬＴ３Ｒ级)ꎬ即使没有临床症状或移植心脏功能不全的证据ꎬ也应该进行治疗ꎬ首选静脉应用大剂量糖皮质激素ꎮ中度无症状的急性细胞排斥反应(ＩＳＨＬＴ２Ｒ级)ꎬ可选用静脉或口服糖皮质激素治疗ꎻ若发生于移植术后１年以后ꎬ也可暂时不予治疗ꎬ但需严密随访和监测临床表现㊁超声心动图和ＥＭＢꎮ绝大多数轻度(ＩＳＨＬＴ１Ｒ级)无症状的急性细胞排斥反应无需治疗ꎮ中度或重度无症状急性细胞排斥反应的受者ꎬ治疗２~４周仍无组织学好转表现ꎬ可考虑应用ＡＴＧꎮ使用大剂量糖皮质激素和/或ＡＴＧ治疗时ꎬ应预防性使用抗生素ꎮ维持免疫抑制治疗方案也需要调整ꎬ包括确认受者对原有方案的依从性㊁现有免疫抑制剂加量㊁转换为其他类型免疫抑制剂或增加新的免疫抑制剂ꎮ(３)复发或糖皮质激素抵抗的急性细胞排斥反应㊀对于复发或糖皮质激素抵抗的急性细胞排斥反应ꎬ需考虑应用ＡＴＧ治疗ꎬ也可加用甲氨蝶呤冲击治疗㊁体外光化学疗法和全身淋巴结照射等方法ꎬ并重新评估维持免疫抑制方案ꎮ建议通过超声心动图监测移植心脏功能ꎮ对ＥＭＢ标本进行评估时ꎬ需要排除合并ＡＭＲꎬ并明确受者是否存在供者特异性抗体ꎮ急性细胞排斥反应治疗药物类型和用法见表４ꎮ表４ 急性细胞排斥反应治疗药物药物剂量和用法使用时间(ｄ)糖皮质激素㊀甲泼尼龙(高剂量)２５０~１０００ｍｇ/ｄ㊀静脉注射３㊀泼尼松１~３ｍｇ ｋｇ－１ ｄ－１㊀口服３~５∗多克隆抗胸腺细胞抗体㊀胸腺球蛋白０.７５~１.５０ｍｇ ｋｇ－１ ｄ－１㊀静脉注射５~１４㊀抗胸腺细胞丙种球蛋白１０ｍｇ ｋｇ－１ ｄ－１㊀静脉注射５~１４㊀ＡＴＧ￣Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ３ｍｇ ｋｇ－１ ｄ－１㊀静脉注射５~１４㊀㊀注:ＡＴＧ.抗胸腺细胞球蛋白ꎻ∗.泼尼松需逐渐减量(４)急性ＡＭＲ[１９]㊀中断抗体介导的移植心脏损伤的措施包括大剂量静脉注射糖皮质激素和ＡＴＧ治疗ꎮ消除血液循环中抗ＨＬＡ抗体或降低其活性的措施包括:①静脉注射免疫球蛋白ꎻ②血浆置换ꎻ③免疫吸附ꎻ④利妥昔单抗ꎮ维持适当心输出量和体循环血压的方法包括:静脉应用正性肌力药物和收血管药物ꎬ机械循环辅助ꎮ怀疑受者发生ＡＭＲ时ꎬ应该对ＥＭＢ标本进一步行免疫组织化学染色ꎬ以检测补体裂解产物和可能的抗体ꎮ同时ꎬ筛查受者血浆中是否存在抗ＨＬＡ抗体ꎬ并进行定量和特异性检测ꎮ治疗１~４周后应再次行ＥＭＢꎬ标本仍需进行免疫组织化学辅助诊断ꎮ维持免疫抑制方案调整包括确认受者对现有方案的依从性㊁免疫抑制剂加量㊁转换或增加种类ꎮ系统抗凝治疗可减少移植心脏血管内血栓形成ꎮ如果上述措施仍不能使移植心脏功能恢复ꎬ可考虑急诊再次心脏移植ꎬ但预后通常不佳ꎮ(５)迟发性急性排斥反应㊀发生有症状或无症状的迟发性急性排斥反应时ꎬ需重新评估受者的维持免疫抑制方案和临床随访频率ꎮ对存在迟发性急性排斥反应高危因素的受者ꎬ建议移植术后１年后延长ＥＭＢ时间间隔ꎬ以减少发生血流动力学不稳定的排斥反应的风险ꎮ反复向受者宣传治疗依从性和及时汇报症状的重要性ꎬ有利于预防和及早发现远期急性排斥反应ꎮ长期随访常规行ＥＭＢꎬ仍需要衡量其益处㊁费用和风险ꎬ对低危受者不定期行ＥＭＢ并无益处ꎮ２.３㊀超急性排斥反应目前术前常规行群体反应性抗体筛查以及高敏受者与供者特异性交叉反应的筛选ꎬ由抗ＨＬＡ抗体介导的超急性排斥反应已极为罕见ꎮ超急性排斥反应发生原因是受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体ꎬ包括供者ＡＢＯ血型抗原㊁血小板抗原和ＨＬＡ抗原等ꎮ超急性排斥反应一旦诊断明确ꎬ应立即治疗ꎬ最好是受者仍在手术室时就进行ꎮ术中需获取心肌组织标本ꎬ以明确超急性排斥反应的病理诊断ꎮ可考虑的治疗措施包括:(１)大剂量静脉注射糖皮质激素ꎻ(２)血浆置换ꎻ(３)静脉注射免疫球蛋白ꎻ(４)ＡＴＧꎻ(５)静脉注射环孢素/他克莫司＋ＭＭＦꎻ(６)静脉注射正性肌力药物和血管收缩药物ꎬ(７)机械循环辅助支持ꎮ如果上述措施不能使移植心脏功能恢复至可接受水平ꎬ则需考虑急诊再次心脏移植ꎬ但发生超急性排斥反应的受者再次移植死亡率很高ꎮ执笔:黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ廖中凯(中国医学科学院阜外医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献１㊀ＣｈａｍｂｅｒｓＤＣꎬＹｕｓｅｎＲＤꎬＣｈｅｒｉｋｈＷＳꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＲｅｇｉｓｔｒｙｏｆｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:Ｔｈｉｒｔｙ￣ｆｏｕｒｔｈＡｄｕｌｔＬｕｎｇａｎｄＨｅａｒｔ￣ＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔＲｅｐｏｒｔ￣２０１７[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１７ꎬ３６(１０):１０３７￣１０７９２㊀ＣｏｓｔａｎｚｏＭＲꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬＳｔａｒｌｉｎｇＲꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｅｏｆｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(８):９１４￣９５６.３㊀ＭｅｈｒａＭＲꎬＺｕｃｋｅｒＭＪꎬＷａｇｏｎｅｒＬꎬｅｔａｌ.Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒꎬｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅꎬｒａｎｄｏｍｉｚｅｄꎬｄｏｕｂｌｅ￣ｂｌｉｎｄｔｒｉａｌｏｆｂａｓｉｌｉｘｉｍａｂｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００５ꎬ２４(９):１２９７￣１３０４.４㊀郑哲ꎬ黄洁ꎬ杨立猛ꎬ等.巴利昔单抗联合三联免疫抑制方案预防心脏移植后急性排斥反应[Ｊ].中华器官移植杂志ꎬ２０１２ꎬ３３(５):２７２￣２７４.５㊀ＤｅｌｇａｄｏＤＨꎬＭｉｒｉｕｋａＳＧꎬＣｕｓｉｍａｎｏＲＪꎬｅｔａｌ.Ｕｓｅｏｆｂａｓｉｌｉｘｉｍａｂａｎｄｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅ￣ｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００５ꎬ２４(２):１６６￣１６９.６㊀ＨａｂａＴꎬＵｃｈｉｄａＫꎬＫａｔａｙａｍａＡꎬｅｔａｌ.Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓａｎｄｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓｏｆｃｈｉｍｅｒｉｃｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ￣２ｒｅｃｅｐｔｏｒｍｏｎｏｃｌｏｎａｌａｎｔｉｂｏｄｙꎬｂａｓｉｌｉｘｉｍａｂꎬｉｎｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎＪａｐａｎｎｅｓｅａｎｄＮｏｎ￣Ｊａｐａｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＴｒａｎｓｐｌａｎｔＰｒｏｃꎬ２００１ꎬ３３(７￣８):３１７４￣３１７５.７㊀黄洁ꎬ郑哲ꎬ胡盛寿ꎬ等.心脏移植后采用他克莫司替代环孢素Ａ治疗的体会[Ｊ].中华器官移植杂志ꎬ２００８ꎬ２９(５):２９８￣３００.８㊀刘冰洋ꎬ柳青ꎬ郑哲ꎬ等.受者ＣＹＰ３Ａ５基因多态性对心脏移植术后血他克莫司浓度的影响[Ｊ].中华器官移植杂志ꎬ２０１７ꎬ３８(５):２６２￣２６６９㊀ＥｉｓｅｎＨＪꎬＫｏｂａｓｈｉｇａｗａＪꎬＫｅｏｇｈＡꎬｅｔａｌ.Ｔｈｒｅｅ￣ｙｅａｒｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄꎬｄｏｕｂｌｅ￣ｂｌｉｎｄꎬｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｏｆｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌｖｅｒｓｕｓａｚａｔｈｉｏｐｒｉｎｅｉｎｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００５ꎬ２４(５):５１７￣５２５.１０ＫｅｏｇｈＡꎬＲｉｃｈａｒｄｓｏｎＭꎬＲｕｙｇｒｏｋＰꎬｅｔａｌ.Ｓｉｒｏｌｉｍｕｓｉｎｄｅｎｏｖｏｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓｒｅｄｕｃｅｓａｃｕｔｅｒｅｊｅｃｔｉｏｎａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｓｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅａｔ２ｙｅａｒｓ:ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２００４ꎬ１１０(１７):２６９４￣２７００.１１尹栋ꎬ黄洁ꎬ丰雷ꎬ等.心脏移植术后慢性肾功能不全患者应用西罗莫司的经验[Ｊ].中华心血管病杂志ꎬ２０１２ꎬ４０(２):１３６￣１４０１２ＤｅｌｇａｄｏＪｉｍéｎｅｚＪꎬＡｌｍｅｎａｒＢｏｎｅｔＬꎬＰａｎｉａｇｕａＭａｒｔíｎＭＪꎬｅｔａｌ.Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｓｔｅｒｏｉｄｄｏｓａｇｅꎬｗｉｔｈｄｒａｗａｌꎬａｎｄｒｅｉｎｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍｔｈｅＲＥＳＴＣＯｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＴｒａｎｓｐｌａｎｔＰｒｏｃꎬ２０１２ꎬ４４(９):２６７９￣２６８１.１３黄洁.心脏移植免疫抑制诱导和维持治疗[Ｊ/ＣＤ].中华移植杂志:电子版ꎬ２０１８ꎬ１２(２):４９￣５４.１４黄洁ꎬ杨跃进ꎬ杨伟宪ꎬ等.心内膜心肌活检监测移植心脏排斥反应 附２１３例次心内膜活检结果分析[Ｊ].中华器官移植杂志ꎬ２００７ꎬ２８(１１):６７２￣６７４.１５ＥｌｌｉｏｔｔＰꎬＡｒｂｕｓｔｉｎｉＥ.Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｅｎｄｏｍｙｏｃａｒｄｉａｌｂｉｏｐｓｙｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ:ａｃｏｍｍｅｎｔａｒｙｏｎｊｏｉｎｔＡＨＡ/ＡＣＣ/ＥＳＣｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ[Ｊ].Ｈｅａｒｔꎬ２００９ꎬ９５(９):７５９￣７６０.１６ＢｉｌｌｉｎｇｈａｍＭＥꎬＣａｒｙＮＲꎬＨａｍｍｏｎｄＭＥꎬｅｔａｌ.Ａｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｈｅａｒｔａｎｄｌｕｎｇｒｅｊｅｃｔｉｏｎ:ＨｅａｒｔＲｅｊｅｃｔｉｏｎＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ.ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ１９９０ꎬ９(６):５８７￣５９３.１７ＳｔｅｗａｒｔＳꎬＷｉｎｔｅｒｓＧＬꎬＦｉｓｈｂｅｉｎＭＣꎬｅｔａｌ.Ｒｅｖｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅ１９９０ｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｈｅａｒｔｒｅｊｅｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００５ꎬ２４(１１):１７１０￣１７２０.１８ＢｅｒｒｙＧＪꎬＢｕｒｋｅＭＭꎬＡｎｄｅｒｓｅｎＣꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅ２０１３ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＷｏｒｋｉｎｇＦｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｉｎｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｎｔｉｂｏｄｙ￣ｍｅｄｉａｔｅｄｒｅｊｅｃｔｉｏｎｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１３ꎬ３２(１２):１１４７￣１１６２.１９ＣｏｌｖｉｎＭＭꎬＣｏｏｋＪＬꎬＣｈａｎｇＰꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｉｂｏｄｙ￣ｍｅｄｉａｔｅｄｒｅｊｅｃｔｉｏｎｉｎｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｅｍｅｒｇｉｎｇｋｎｏｗｌｅｄｇｅｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ:ａｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｓｔａｔｅｍｅｎｔｆｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２０１５ꎬ１３１(１８):１６０８￣１６３９.(收稿日期:２０１９￣０１￣１７)(本文编辑:鲍夏茜)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植免疫抑制治疗及排斥反应诊疗规范(２０１９版)[Ｊ/ＣＤ].中华移植杂志:电子版ꎬ２０１９ꎬ１３(１):１５￣２０.。
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识(2021全文版)
中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识（2021全文版）01 背景心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的严重表现或晚期阶段，其死亡率和再住院率居高不下，成为心血管疾病防控的最后战场。
随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得我国心衰患病率持续增高。
近30年的循证医学证据证实，心衰已成为可预防和可治疗的疾病，为帮助医务人员在制订心衰诊治策略时基于最好的循证医学证据，多个国家（包括中国）都制定了心衰诊断和治疗指南并不断更新，对我国临床医生进行心衰规范化治疗具有重要的指导和推动作用。
目前，我国心衰防控仍然存在诸多问题：治疗欠规范，治疗现状与指南推荐仍存在较大差距，不同级别的医院心衰诊治水平存在较大差距，改善预后的治疗药物使用率有所提高，但目标剂量达标率很低[1]；对射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的非药物治疗，如植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronizationtherapy，CRT）的比例很低[2]；心脏康复和长期随访实施困难；尚未形成符合我国国情的心衰分级防治体系和双向转诊模式。
近年来，为进一步规范心衰的诊疗和管理，我国进行了积极的探索。
2017年，中国心血管健康联盟发起的中国心衰中心建设和认证项目，目前累计认证400余家。
2019年4月30日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局共同制定了《心力衰竭分级诊疗重点任务及服务流程图》《心力衰竭分级诊疗服务技术方案》，心衰分级诊疗的重点任务包括建立心衰患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、利用医联体创新服务模式和明确心衰分级诊疗服务流程。
中国器官移植超声影像学诊疗技术规范(2019版)
第１０卷 第１期２０１９年１月Ｖｏｌ． １０ Ｎｏ． １Ｊａｎ． ２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 为了进一步规范器官移植超声影像学的诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家和超声影像学专家，总结器官移植超声影像学的国内外最新进展，结合临床实践，制定了包括设备准备及图像调整规范，肝脏移植、肾脏移植、胰腺移植、心脏移植的超声诊疗技术规范，超声介入治疗技术规范等一系列器官移植超声影像学诊疗技术规范（2019版）。
【关键词】 器官移植；超声影像学；肝脏移植；肾脏移植；胰腺移植；心脏移植；超声造影；弹性成像；超微血管成像技术【中图分类号】R617，R445.1 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）01-0003-16中国器官移植超声影像学诊疗技术规范（2019版）中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.01.003基金项目：天津市自然科学基金（15JCYBJC27000）执笔作者单位：300192 天津市第一中心医院超声科（唐缨、杨木蕾、于慧敏、张国英、武红涛、牛宁宁、刘清华）通信作者：唐缨，女，1969年生，主任医师，研究方向为器官移植超声诊断、超声引导下介入治疗、超声分子成像，Email ：drtang2002@超声检查是以“超音波界面反射”为成像基础的常用检查手段，具有移动方便、无创、分辨率高等优点，已成为多种疾病诊断的首选影像学手段，尤其对于危重患者有着其他影像检查无可比拟的优势。
彩色多普勒不仅能够检测组织形态，还可以定量评估重建后血管的血流，是器官移植首选的影像学检查方法，广泛应用于术前、术中、术后各环节。
近年来，新技术如超声造影、弹性成像的相继诞生为评价移植器官的血供和功能提供了重要影像依据。
器官移植超声专业性强，检查重点及诊断标准区别于常规超声检查，因此，规范移植超声检查及治疗操作，制定诊断标准，有利于移植超声专业的进一步提高与发展，意义重大。
中国心脏移植术后随访技术规范(2019版)
㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９０３.２０１９.０１.００６㊀㊀通信作者:黄洁(中国医学科学院阜外医院ꎬＥｍａｉｌ:ｈｕａｎｇｊｉｅ＠ｆｕｗａｉ.ｃｏｍ) 诊疗规范中国心脏移植术后随访技术规范(２０１９版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏移植术后受者管理的目标是指导受者认识疾病ꎬ提高依从性ꎬ通过宣传教育来实现部分自我管理ꎬ有助于给随访医师提供信息反馈以早期识别排斥反应ꎬ减少药物不良反应㊁感染等并发症ꎬ并对出现诸如移植物冠状动脉疾病㊁恶性肿瘤㊁肾病和高血压等其他代谢性疾病提供相应的诊疗措施ꎬ以获得长期生存和较高的生活质量ꎬ并提供精神心理支持ꎬ使受者重返社会和工作岗位ꎮ为了进一步规范心脏移植术后随访ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ结合国际指南和临床实践ꎬ从随访频率应㊁监测和治疗并发症以及管理血脂等方面ꎬ制订中国心脏移植术后随访技术规范(２０１９版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ随访ꎻ排斥反应ꎻ并发症ꎻ血脂㊀㊀心脏移植术后随访的目的是监测是否发生排斥反应和不良事件ꎬ受者管理的目标是增进其对疾病的认识ꎬ积极参与并实现部分自我管理ꎬ提高依从性并获得长期生存和较高的生存质量ꎮ移植中心应对心脏移植受者进行终身随访ꎬ原因如下:(１)有发生急性或慢性排斥反应的可能ꎻ(２)免疫抑制剂个体化治疗随着时间的延长ꎬ剂量可能需要相应调整ꎻ(３)免疫抑制剂长期应用的不良反应和药物相互作用以及与之相关的感染和恶性肿瘤发生风险ꎻ(４)存在需要特殊监测和处理的并发症ꎮ各移植中心应建立心脏移植术后随访病历ꎬ并保留受者联系方式(电话㊁传真㊁微信和手机移植随访程序)ꎬ电话告知受者出院后及来院复查注意事项㊁此次检查结果及下次复查时间ꎬ并将免疫抑制剂调整方案以及心率㊁血压㊁血脂㊁尿酸㊁血糖㊁感染㊁排斥反应和药物不良反应的监测结果录入病历ꎮ１㊀随访频率和内容心脏移植受者随访频率应根据术后时间和临床表现决定ꎮ若受者恢复顺利ꎬ术后随访第１个月每７~１０天１次ꎬ第２个月每１４天１次ꎬ术后第２年每个月１次ꎬ２年后每３~６个月１次ꎮ如果出现免疫抑制剂血药浓度不稳定㊁不良反应㊁感染和排斥反应等并发症ꎬ以及存在棘手的医学或社会心理异常等问题ꎬ随访频率应随之增加ꎬ除了常规门诊随访以外ꎬ每１~２年还应行进一步的临床评估ꎮ随访项目包括[１]:(１)完整的病史采集及体格检查ꎻ(２)血液㊁尿液检测ꎻ(３)心电图㊁超声心动图检查ꎻ(４)冠状动脉造影和血管内超声或冠状动脉ＣＴ检查(每１~２年１次)ꎻ(５)各移植中心自行制定流程进行心内膜心肌活检ꎻ(６)根据检查结果分析并进行药物调整ꎮ如果出现下列情况ꎬ当地医师应告知移植中心: (１)任何原因的住院ꎻ(２)改变药物ꎬ包括对确认或可能的感染所进行的抗细菌㊁抗真菌和抗病毒治疗ꎻ(３)低血压或无法解释的收缩压较基线下降ȡ２０ｍｍＨｇ(１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａꎬ下同)ꎻ(４)静息心率较基线上升>１０次/ｍｉｎꎻ(５)发热ȡ３８ħꎬ或不能解释的发热<３８ħ持续ȡ４８ｈꎻ(６)１周内体质量增加ȡ０.９ｋｇꎻ(７)无法解释的体质量减少>２.３ｋｇꎻ(８)择期手术ꎻ(９)气短加重ꎻ(１０)肺炎或任何呼吸系统感染ꎻ(１１)晕厥ꎻ(１２)排除肌肉㊁骨骼症状的胸痛ꎻ(１３)腹痛㊁恶心㊁呕吐或腹泻ꎻ(１４)脑血管事件㊁癫痫或精神状态改变ꎮ２㊀并发症的监测和治疗２.１㊀移植物冠状动脉病(ｔｒａｎｓｐｌａｎｔｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅꎬＴＣＡＤ)[１￣２]ＴＣＡＤ是一种独特的㊁快速进展的疾病ꎬ以移植心脏冠状动脉早期血管内膜增生㊁晚期心外膜下血管狭窄㊁小血管闭塞及伴心肌梗死为特征ꎬ最初表现通常为室性心律失常㊁充血性心力衰竭及猝死ꎬ是心脏移植１年后死亡的首要原因ꎮ心脏移植５年后ꎬ约４０％~５０％的受者经血管造影证实发生ＴＣＡＤꎬ表现为血管内膜呈向心性增生且病变弥漫ꎬ冠状动脉从近端到远端均受累ꎬ多不伴内膜钙化且内弹性膜完好ꎮＴＣＡＤ的病因仍不明确ꎬ但有强烈证据表明与受非免疫危险因素调节的免疫机制相关ꎮ非免疫危险因素主要包括移植手术本身㊁供者年龄㊁高血压病㊁高脂血症及术前糖尿病ꎮ免疫机制主要涉及急性排斥反应ꎬ研究表明抗ＨＬＡ抗体的形成与心脏移植５年后ＴＣＡＤ发病风险相关ꎻ心内膜心肌活检证实有Ｑｕｉｌｔｙ病变的受者术后５年发生ＴＣＡＤ的风险高于无Ｑｕｉｌｔｙ病变的受者ꎬ是ＴＣＡＤ发生的预测因素ꎮ另外ꎬ与免疫抑制剂(如ＣＮＩ㊁糖皮质激素)相关的不良反应(如ＣＭＶ感染㊁肾毒性和新发糖尿病)也在ＴＣＡＤ发展中扮演重要角色ꎮ由于移植物去神经化后导致的无症状性心肌缺血使ＴＣＡＤ临床诊断尤为困难和复杂ꎮ冠状动脉ＣＴ和造影检查是目前监测ＴＣＡＤ的常用方法ꎮ血管内超声能更好地检查血管壁形态及内膜增厚程度ꎮ心脏移植受者早期局限性ＴＣＡＤ可行经皮冠状动脉支架植入治疗ꎬ效果满意ꎮ终末期ＴＣＡＤ由于病变弥漫ꎬ且远端血管受累ꎬ支架植入及旁路移植治疗效果较非心脏移植患者差ꎬ唯一有确切疗效的治疗手段是再次移植ꎮ但再次移植增加受者风险ꎬ并且面临供器官不足的问题ꎬ因此ＴＣＡＤ重点在于预防ꎮ术前获取供心时应避免血管内皮损伤ꎬ缩短冷缺血时间ꎬ转运及保存供心时要注意做好保护措施ꎬ术后应经验性地修正危险因素(优化饮食结构㊁戒烟和控制高血压㊁血脂等)ꎮ研究表明ꎬ使用钙通道阻滞剂(ｃａｌｃｉｕｍｃｈａｎｎｅｌｂｌｏｃｋｅｒｓꎬＣＣＢ)㊁戊二酰辅酶Ａ还原酶抑制剂或血管紧张素转化酶抑制剂(ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ￣ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒꎬＡＣＥＩ)可减少ＴＣＡＤ的发生ꎮ新型免疫抑制剂ꎬ尤其是细胞增殖抑制剂(依维莫司㊁西罗莫司)ꎬ可能降低ＴＣＡＤ的发病率ꎬ对减轻其严重程度及减缓疾病进展也有帮助ꎮ２.２㊀恶性肿瘤[１ꎬ３￣４]长期免疫抑制治疗增加了恶性肿瘤的发病率(约４％~１８％)ꎬ比一般人群发病率高１００倍ꎮ同时ꎬ随着移植物及受者生存时间延长ꎬ肿瘤发病率也逐渐升高ꎮ恶性肿瘤己成为影响移植受者长期生存的重要因素ꎮ淋巴细胞增殖性疾病(ｐｏｓｔ￣ｔｒａｎｓｐｌａｎｔｌｙｍｐｈｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓꎬＰＴＬＤ)和皮肤癌是心脏移植受者最常见的恶性肿瘤ꎮ国际指南针对心脏移植术后恶性肿瘤的随访建议包括:(１)心脏移植术后应进行常规乳腺㊁结肠和前列腺肿瘤筛查ꎬ筛查建议同普通人群ꎻ(２)心脏移植受者应进行严格的皮肤癌筛查ꎬ包括健康教育和建议每年进行皮肤病检查ꎻ(３)心脏移植术后ＰＴＬＤ的评估和治疗应在移植中心由专业医师进行ꎻ(４)除骨髓移植外ꎬ没有证据证明在出现与淋巴系统无关的肿瘤时减少免疫抑制剂的使用能够获益ꎻ(５)对于存在恶性肿瘤高危因素的心脏移植受者ꎬ术后应尽量减少免疫抑制剂的使用ꎮ２.３㊀慢性肾脏病(ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅꎬＣＫＤ)[１ꎬ５￣６]心脏移植受者伴有终末期肾功能衰竭则死亡风险明显增加ꎮ环孢素和他克莫司的肾毒性作用己被广泛认同并被详细阐明ꎮ较小剂量的环孢素对于延缓肾病进展或许有用ꎬ尤其是在与新型免疫抑制剂合用时ꎬ如吗替麦考酚酯(ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅｍｏｆｅｔｉｌꎬＭＭＦ)㊁西罗莫司和雷帕霉素ꎮ也有一些移植中心采用无ＣＮＩ的免疫抑制方案ꎮ国际指南针对心脏移植术后ＣＫＤ的随访建议包括:(１)心脏移植术后每年使用简化肾脏病膳食改良公式评估肾小球滤过率(ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅꎬＧＦＲ)ꎬＧＦＲ<６０ｍＬ ｍｉｎ－１ (１.７３ｍ２)－１或ＧＦＲ每年下降>４ｍＬ ｍｉｎ－１ (１.７３ｍ２)－１ꎬ复查频率应提高ꎻ(２)心脏移植术后ＧＦＲ<３０ｍＬ ｍｉｎ－１ (１.７３ｍ２)－１ꎬ蛋白尿>５００ｍｇ/ｄ或ＧＦＲ每年下降>４ｍＬ ｍｉｎ－１ (１.７３ｍ２)－１的受者ꎬ应请肾脏病学专家协助诊治肾病相关代谢异常和并发症ꎬ同时可考虑行肾移植ꎻ(３)合并ＣＫＤ的心脏移植受者ꎬ环孢素和他克莫司应减至最小有效剂量ꎬ服用硫唑嘌呤的受者建议转换为ＭＭＦꎻ(４)普通人群ＣＫＤ治疗策略同样适用于心脏移植受者ꎬ包括有效控制血糖㊁血压ꎬ应用ＡＣＥＩ/血管紧张素受体拮抗剂(ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒｓꎬＡＲＢ)ꎻ(５)合并ＣＫＤ的受者每年进行血红蛋白测定ꎬ如果出现贫血应给予补铁和促红细胞生成素治疗ꎬ维持血红蛋白在１１~１３ｇ/ｄＬꎻ(６)出现终末期肾病可考虑行肾移植ꎻ(７)当ＡＣＥＩ/ＡＲＢ不能有效控制血压时ꎬ考虑加用ＣＣＢ类药物ꎮ２.４㊀移植术后糖尿病[１ꎬ７￣８]术前有糖尿病史及部分术前无糖尿病史的心脏移植受者ꎬ术后因免疫抑制剂的使用可能使病情加重或新发糖尿病ꎬ因此应在移植术前评估糖尿病危险因素ꎮ国际指南针对心脏移植术后糖尿病的随访建议包括:(１)心脏移植术后对于糖尿病的有效预防㊁早期诊断和有效治疗十分关键ꎻ(２)心脏移植受者应定期进行血糖㊁口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白检查ꎬ检查频率由危险因素控制情况和免疫抑制方案决定ꎬ并将影响血糖代谢的免疫抑制剂尽量减至最低有效剂量ꎻ(３)心脏移植受者应有效控制体质量ꎬ注意营养和饮食ꎬ适当运动ꎻ(４)合理使用糖皮质激素和ＣＮＩ类药物ꎻ(５)每年进行糖尿病相关并发症的评估ꎬ包括眼科㊁足部和外周血管病变评估等ꎻ(６)与内分泌医师共同对心脏移植术后糖尿病受者进行管理ꎮ２.５㊀高血压[１ꎬ９]５０％~９０％的心脏移植受者术后合并中㊁重度高血压ꎬ体液潴留及外周血管收缩可能是主要原因ꎮ虽然确切机制目前尚未明确ꎬ但很可能与环孢素诱导的肾小管毒性以及交感神经兴奋介导的全身动脉(尤其是肾动脉)收缩相关ꎮ服用他克莫司的受者高血压发生率较服用环孢素者低ꎮ心脏移植术后高血压治疗难度大ꎬ单一降压药物治疗效果不佳ꎬ目前仍仅为经验性治疗ꎮ这部分人群应慎用利尿剂ꎬ过度利尿可进一步降低肾血流量及改变环孢素药物代谢动力学ꎬ从而增加环孢素肾毒性ꎮ由于β受体阻滞剂减弱了运动时心脏的心率调节能力ꎬ因此须谨慎应用ꎮ国际指南针对心脏移植术后高血压的随访建议包括:(１)心脏移植受者降压治疗受益与普通人群相似ꎬ因此心脏移植术后高血压的治疗建议目标应与普通人群相同ꎻ(２)调整生活方式(包括减肥㊁低钠饮食和运动)可以协助药物达到更有效控制血压的目的ꎻ(３)根据经验和治疗后血压水平选择心脏移植术后高血压受者的治疗药物ꎬＣＣＢ是最常用的药物ꎬ但ＡＣＥＩ和ＡＲＢ对合并糖尿病的受者疗效更好ꎬ可与ＣＣＢ联用ꎻ(４)纠正危险因素ꎬ如糖尿病和高脂血症ꎻ(５)适当调整免疫抑制方案对心脏移植术后高血压受者的治疗有益ꎬ尤其是停用糖皮质激素ꎻ(６)心脏移植成人和儿童受者均可发生术后高血压ꎬ可通过动态血压监测进行评估ꎮ２.６㊀糖皮质激素相关骨病[１ꎬ１０￣１１]移植术后应用糖皮质激素可能引起骨质疏松㊁骨折或股骨头坏死ꎮ因此ꎬ所有等待心脏移植的成人患者术前都应确认是否存在骨骼疾病ꎮ国际指南针对心脏移植术后糖皮质激素相关骨病的随访建议包括:(１)建议在进入等待名单时就进行检查ꎬ成人基线骨密度测定可通过双能Ｘ线骨密度仪对脊柱和股骨颈进行扫描ꎻ(２)由于在等待心脏移植期间骨密度可以得到明显改善ꎬ建议及时评估已经存在低骨密度或椎骨骨折的患者ꎬ并对可纠正的继发性骨质疏松进行治疗ꎬ同时建议使用双磷酸盐类药物治疗ꎻ(３)所有等待心脏移植的患者和心脏移植受者均推荐钙摄入量为１０００~１５００ｇ/ｄꎬ具体根据年龄和绝经期情况确定ꎻ维生素Ｄ摄入量为４００~１０００ＩＵ/ｄꎬ或维持血清２５羟维生素Ｄ水平ȡ３０ｎｇ/ｍＬ(即７５ｎｍｏｌ/Ｌ)ꎻ(４)应鼓励心脏移植受者术后进行有规律的负重和肌肉力量练习ꎬ以减少跌倒和骨折的风险并增加骨密度ꎻ(５)建议心脏移植成人受者术后立刻开始双磷酸盐类药物治疗ꎬ并至少持续至术后１年ꎻ心脏移植１年后ꎬ如果已经停用糖皮质激素并且骨密度相对正常(骨密度Ｔ值ȡ１ ５)ꎬ在对骨质疏松保持高度警惕的基础上停用双磷酸盐类药物是合理的ꎻ(６)建议成人受者在心脏移植术后１年ꎬ对近端股骨和腰椎骨的骨密度进行复查ꎬ由于双磷酸盐类药物治疗使骨密度增加但对预防骨折发生效果甚微ꎬ故对于接受皮质醇和/或双磷酸盐类药物治疗的成人受者最好每年复查１次ꎬ建议有骨质疏松的受者每２年复查１次ꎬ骨密度正常的受者每３年复查１次ꎬ任何临床上可能提示骨折症状的出现ꎬ均应及时对受者进行骨Ｘ线检查ꎻ(７)对于心脏移植儿童受者ꎬ监测生长期发育及骨骼疾病迹象或症状很重要ꎬ在密切监测临床不发生排斥反应的基础上ꎬ可考虑将糖皮质激素减量或停用ꎻ(８)应鼓励心脏移植儿童受者术后增加体育锻炼ꎬ每日通过饮食摄入或额外补充钙和维生素Ｄꎬ同时根据年龄进行调整ꎻ(９)对于骨骼尚未发育成熟的心脏移植儿童受者ꎬ双磷酸盐类药物只用于骨密度降低相关的轻微创伤所致骨折或脊柱压缩ꎻ(１０)双磷酸盐类药物作为钙和维生素Ｄ治疗的补充ꎬ心脏移植受者可长期应用治疗骨质疏松ꎻ(１１)维生素Ｄ的活性代谢产物(骨化二醇㊁阿法骨化醇和骨化三醇)不推荐作为心脏移植术后骨质疏松治疗的一线用药ꎬ如果使用ꎬ则需每季度检测尿液和血清中钙的水平(高钙血症和高尿钙浓度十分常见并可在治疗过程的任何时候出现)ꎻ(１２)不建议将降钙素用于预防心脏移植术后骨质疏松ꎮ３㊀心脏移植术后血脂管理[１ꎬ１２]对心脏移植成人受者ꎬ不论其胆固醇水平如何ꎬ在心脏移植１~２周后建议开始他汀类药物治疗ꎬ考虑到与环孢素和他克莫司的药物相互作用及不良反应风险ꎬ他汀类药物的起始剂量应低于治疗高脂血症的推荐剂量ꎮ执笔:廖中凯(中国医学科学院阜外医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献１㊀ＣｏｓｔａｎｚｏＭＲꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬＳｔａｒｌｉｎｇＲꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｅｏｆｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(８):９１４￣９５６.２㊀ＭｅｈｒａＭＲꎬＣｒｅｓｐｏ￣ＬｅｉｒｏＭＧꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬｅｔａｌ.ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｏｆａｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｆｏｒｃａｒｄｉａｃａｌｌｏｇｒａｆｔｖａｓｃｕｌｏｐａｔｈｙ￣２０１０[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(７):７１７￣７２７.３㊀Ｃｒｅｓｐｏ￣ＬｅｉｒｏＭＧꎬｏｎｓｏ￣ＰｕｌｐｏｎＬꎬＶａｚｑｕｅｚｄｅＰｒａｄａＪＡꎬｅｔａｌ.Ｍａｌｉｇｎａｎｃｙａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｉｎｃｉｄｅｎｃｅꎬｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ[Ｊ].ＡｍＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００８ꎬ８(５):１０３１￣１０３９.４㊀ＷｅｂｂｅｒＳＡꎬＮａｆｔｅｌＤＣꎬＦｒｉｃｋｅｒＦＪꎬｅｔａｌ.Ｌｙｍｐｈｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｆｔｅｒｐａｅｄｉａｔｒｉｃｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ａｍｕｌｔｉ￣ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ[Ｊ].Ｌａｎｃｅｔꎬ２００６ꎬ３６７(９５０６):２３３￣２３９.５㊀ＫｏｐｐＪＢꎬＫｌｏｔｍａｎＰＥ.Ｃｅｌｌｕｌａｒａｎｄｍｏｌｅｃｕｌａｒｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｎｅｐｈｒｏｔｏｘｉｃｉｔｙ[Ｊ].ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ１９９０ꎬ１(２):１６２￣１７９.６㊀ＧｌｅｉｓｓｎｅｒＣＡꎬＭｕｒａｔＡꎬＳｃｈａｆｅｒＳꎬｅｔａｌ.Ｒｅｄｕｃｅｄｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｓｎｏｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｓｕｒｖｉｖａｌｂｕｔｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｃｌｏｓｅｌｙｗｉｔｈｉｍｐａｉｒｅｄｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ[Ｊ].Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬ２００４ꎬ７７(５):７１０￣７１７.７㊀ＭａｒｃｈｅｔｔｉＰ.Ｎｅｗ￣ｏｎｓｅｔｄｉａｂｅｔｅｓａｆｔｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００４ꎬ２３(５ｓｕｐｐｌ):Ｓ１９４￣Ｓ２０１.８㊀ＰｈａｍＰＴꎬＰｈａｍＰＣꎬＬｉｐｓｈｕｔｚＧＳꎬｅｔａｌ.Ｎｅｗｏｎｓｅｔｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｆｔｅｒｓｏｌｉｄｏｒｇａｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍꎬ２００７ꎬ３６(４):８７３￣８９０.９㊀Ｓａｎｃｈｅｚ￣ＬａｚａｒｏＩＪꎬＭａｒｔｉｎｅｚ￣ＤｏｌｚＬꎬｍｅｎａｒ￣ＢｏｎｅｔＬꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＣｌｉｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００８ꎬ２２(６):７６０￣７６４.１０ＬｅｅＡＨꎬＭｕｌｌＲＬꎬＫｅｅｎａｎＧＦꎬｅｔａｌ.Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓａｎｄｂｏｎｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＡｍＪＭｅｄꎬ１９９４ꎬ９６(１):３５￣４１.１１ＣｒｅｍｅｒＪꎬＳｔｒｕｂｅｒＭꎬＷａｇｅｎｂｒｅｔｈＩꎬｅｔａｌ.Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｓｔｅｒｏｉｄａｓｓｏｃｉａｔｅｄｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇꎬ１９９９ꎬ６７(１):１３０￣１３３.１２ＢｌｏｏｍＲＤꎬＣｒｕｔｃｈｌｏｗＭＦ.Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ￣ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ[Ｊ].ＴｒａｎｓｐｌａｎｔＲｅｖ(Ｏｒｌａｎｄｏ)ꎬ２００８ꎬ２２(１):３９￣５１.(收稿日期:２０１９￣０１￣１７)(本文编辑:杨扬)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植术后随访技术规范(２０１９版)[Ｊ/ＣＤ].中华移植杂志:电子版ꎬ２０１９ꎬ１３(１):２４￣２７.。
器官移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗规范（2019 版）
第１０卷 第２期２０１９年３月Ｖｏｌ． １０ Ｎｏ． ２Ｍａｒ． ２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 为了进一步规范中国实体器官移植（SOT ）受者巨细胞病毒（CMV ）感染的诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家、感染病学专家及呼吸内科专家，在《实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南（2017版）》的基础上，从CMV 感染的主要危险因素、实验室诊断、临床类型、预防方案，CMV 病的治疗，儿童SOT 术后CMV 感染或CMV 病的防治，CMV 肺炎合并伊氏肺孢子菌肺炎的防治等方面，制订本规范，以期为我国SOT 术后CMV 感染的规范化防治提供指导意见。
【关键词】 器官移植；巨细胞病毒；感染；巨细胞病毒病；巨细胞病毒肺炎；伊氏肺孢子菌肺炎；更昔洛韦【中图分类号】R617，R373 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）02-0005-07器官移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗规范（2019版）中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.02.005基金项目：国家自然科学基金（81570680、81571555）执笔作者单位：100039 北京，中国人民解放军总医院第八医学中心器官移植研究所（石炳毅、肖漓）通信作者：石炳毅，Email ：********************由于免疫抑制剂的大量且长期应用，实体器官移植（solid organ transplant, SOT ）受者各种病原体感染的机会显著增加。
病毒感染中，以巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV ）感染最常见。
CMV 是一类常见的疱疹病毒，在人类血清中的阳性率为30%～97%[1]。
免疫功能正常人群感染CMV 后，通常表现为短时间的发热或无症状，此后CMV 会在多种细胞中呈终生潜伏状态，成为再次活化的储存，携带者成为易感人群[2]。
【报告】《中国心血管健康与疾病报告2019》发布（附全文）
【报告】《中国⼼⾎管健康与疾病报告2019》发布（附全⽂）2020-09-16 21:00近⽇，2019年《中国⼼⾎管健康与疾病报告》发布。
为贯彻“以基层为重点，以预防为主”的国家⽅针，真正实现使⼼⾎管病防治主战场由医院逐步向社区转移，国家⼼⾎管病中⼼将2005年以来每年组织全国相关领域的专家编撰的《中国⼼⾎管病报告》改版为《中国⼼⾎管健康与疾病报告》。
内容⽅⾯增加了⼼⾎管健康⾏为、康复、技术创新与转化等，倡导⼼⾎管全⽣命周期的健康管理。
报告强调，为降低⽇益加重的⼼⾎管病的疾病负担，⼀⽅⾯仍要强调提⾼医疗⽔平，改善医疗质量，加强对⼼⾎管危险因素的控制。
另⼀⽅⾯也必须⼤⼒开展健康知识普及，强调“每个⼈是⾃⼰健康的第⼀责任⼈”，积极控制⾏为危险因素，如避免不健康饮⾷，规律⾝体活动等。
有研究发现，坚持健康的⽣活⽅式有可能避免2/3的重⼤冠状动脉事件和2/5的急性缺⾎性脑卒中。
⼼⾎管疾病死亡率仍旧⾸位，每5例死亡中2例死于⼼⾎管病中国⼼⾎管病患病率处于持续上升阶段。
推算⼼⾎管病现患⼈数3.30亿，其中脑卒中1300万，冠⼼病1100万，肺原性⼼脏病500万，⼼⼒衰竭890万，风湿性⼼脏病250万，先天性⼼脏病200万，下肢动脉疾病4530万，⾼⾎压2.45亿。
2017年⼼⾎管病死亡率仍居⾸位，农村和城市⼼⾎管病分别占死因的45.91%和43.56%。
图1 2017年中国农村居民（A）和城市居民（B）主要疾病死因构成⽐（%）农村⼼⾎管病死亡率从2009年起超过并持续⾼于城市⽔平。
2017年数据显⽰，不论⼼脏病（154.40/10万vs141.61/10万）、脑⾎管病（157.48/10万vs126.58/10万），死亡率均是农村⾼于城市。
图2 1990~2017 年中国城乡居民⼼⾎管病死亡率变化⼈群不健康⾏为普遍吸烟：如不⼴泛戒烟， 2050年因烟草死亡⼈数将为 300万2018年中国成⼈烟草调查报告，≥15岁居民现在吸烟率为26.6%，平均吸烟量为16.0⽀/d。
器官移植受者EB 病毒感染和移植后淋巴组织增生性疾病临床诊疗规范（2019 版）
第１０卷 第２期２０１９年３月Ｖｏｌ． １０ Ｎｏ． ２Ｍａｒ． ２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 为了进一步规范中国实体器官移植（SOT ）受者EB 病毒（EBV ）感染和移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD ）的诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家、感染病学专家、血液内科专家，在《器官移植受者EBV 感染和PTLD 临床诊疗指南（2016版）》的基础上，从概述和流行病学特点、临床表现、诊断、预防、治疗、预后、存在的问题及展望等方面，制订本规范，以帮助器官移植工作者规范和优化EBV 感染及相关疾病PTLD 的诊断和治疗。
【关键词】 器官移植；EB 病毒；移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD ）；霍奇金淋巴瘤；B 细胞淋巴瘤； T 细胞淋巴瘤；感染；EBV 编码的小RNA （EBER ）；原位杂交【中图分类号】R617，R733 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）02-0006-09器官移植受者EB 病毒感染和移植后淋巴组织增生性疾病临床诊疗规范（2019版）中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.02.006基金项目：国家自然科学基金（81570680、81571555）执笔作者单位：100039 北京，中国人民解放军总医院第八医学中心器官移植研究所（石炳毅、张永清）通信作者：石炳毅，Email ：********************；张永清，Email ：138****************近年来，外科手术技术，免疫抑制剂，预防性抗感染药物，移植前供、受者风险评估等的发展已显著降低了实体器官移植（solid organ transplantation ，SOT ）术后并发症发生率和病死率，但感染及因此引发的相关疾病在SOT 受者中仍较常见[1-2]。
其中与EB 病毒（Epstein-Barr virus ，EBV ）感染相关的移植后淋巴组织增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disease ，PTLD ）是SOT 受者的严重并发症，其总体病死率高达50%，为移植术后死亡的重要原因之一[3-4]。
器官移植供者来源性感染诊疗技术规范(2019 版)
第１０卷 第４期２０１９年７月Ｖｏｌ． １０ Ｎｏ． ４Ｊｕｌ． ２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 为了进一步规范器官移植供者来源性感染（DDI ）的诊断和治疗，中华医学会器官移植分会组织邀请器官移植、重症医学、院感防控、微生物学和抗感染药物等方面的专家，以多学科协作的方式，从潜在捐献者感染状态的快速评估，维护期间感染的预防和控制，以及接受感染高风险供者器官移植后受者的防控等方面共同拟定了本技术规范，旨在指导我国DDI 管理的全流程优化，进一步完善DDI 的防控策略，以保障实体器官移植的安全开展。
【关键词】 供者来源性感染（DDI ）；器官移植；器官捐献；细菌；多重耐药菌；真菌；病毒；重症监护室【中图分类号】R617，R63 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）04-0005-07器官移植供者来源性感染诊疗技术规范（2019版）中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.04.005基金项目：国家自然科学基金（81570680、81571555）执笔作者单位：200090 上海，海军军医大学长海医院（张雷、朱有华）作者简介：张雷，男，1973 年生，博士，副教授，研究方向为肾移植，Email ：**************通信作者：朱有华，男，1952年生，教授，研究方向为泌尿外科肾移植，Email ：*****************器官捐献工作的快速推进在拯救大量器官功能衰竭患者生命的同时，也增加了供者来源性感染（donor-derived infection ，DDI ）的风险，即在器官捐献后，捐献者体内存在的病原体通过器官移植过程使受者罹患感染[1]。
绝大部分器官捐献供者都曾入住重症监护室（intensive care unit ，ICU ），可能经历重大手术，持续气管插管或气管切开行机械通气，留置深静脉导管、导尿管等各种导管，时常需要血液透析、人工肝、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO ）等治疗，因此发生院内感染，特别是多重耐药（multidrug-resistant ，MDR ）菌感染的风险明显增高。
器官移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗规范(2019版)
第１０卷 第２期２０１９年３月Ｖｏｌ． １０ Ｎｏ． ２Ｍａｒ． ２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 为了进一步规范中国实体器官移植（SOT ）受者巨细胞病毒（CMV ）感染的诊断和治疗，中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家、感染病学专家及呼吸内科专家，在《实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南（2017版）》的基础上，从CMV 感染的主要危险因素、实验室诊断、临床类型、预防方案，CMV 病的治疗，儿童SOT 术后CMV 感染或CMV 病的防治，CMV 肺炎合并伊氏肺孢子菌肺炎的防治等方面，制订本规范，以期为我国SOT 术后CMV 感染的规范化防治提供指导意见。
【关键词】 器官移植；巨细胞病毒；感染；巨细胞病毒病；巨细胞病毒肺炎；伊氏肺孢子菌肺炎；更昔洛韦【中图分类号】R617，R373 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）02-0005-07器官移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗规范（2019版）中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.02.005基金项目：国家自然科学基金（81570680、81571555）执笔作者单位：100039 北京，中国人民解放军总医院第八医学中心器官移植研究所（石炳毅、肖漓）通信作者：石炳毅，Email ：shibingyi666@由于免疫抑制剂的大量且长期应用，实体器官移植（solid organ transplant, SOT ）受者各种病原体感染的机会显著增加。
病毒感染中，以巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV ）感染最常见。
CMV 是一类常见的疱疹病毒，在人类血清中的阳性率为30%～97%[1]。
免疫功能正常人群感染CMV 后，通常表现为短时间的发热或无症状，此后CMV 会在多种细胞中呈终生潜伏状态，成为再次活化的储存，携带者成为易感人群[2]。
人体器官移植技术临床应用管理规范(2020年版)
人体器官移植技术临床应用管理规范（2020年版）为规范人体器官移植技术临床应用，保障医疗质量与患者安全，根据《人体器官移植条例》，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展人体器官移植技术的基本要求。
本规范所称人体器官移植技术，是指将人体器官捐献人具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏、胰腺、小肠等器官的全部或者部分，植入接受人身体以代替其病损器官的技术。
一、医疗机构基本要求（一）根据有关法律、法规、规章及规范性文件要求，规范开展人体器官捐献与移植工作。
（二）具有与开展人体器官移植技术相适应的诊疗科目。
（三）具有符合规定的人体器官移植临床应用与伦理委员会。
（四）具有完善的人体器官移植技术临床应用管理制度、质量控制制度、数据报送管理制度，能够贯彻落实各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程和相关技术规范等。
（五）具有人体器官移植技术工作相适应的场地和设备设施：1.移植病区。
需设置相对独立的病区，普通区和保护区设置符合要求；保护区应当有明确的分区标识和管理细则；肝脏、肾脏移植病区床位不少于20张，心脏、肺脏移植病区床位不少于5张，胰腺、小肠移植病区床位不少于2张；移植病区设备设施配置齐全，病房床单元设置能够满足移植患者管理需要。
2.重症医学科。
设置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求，科室建筑布局、功能流程合理，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准。
移植重症监护病床数量原则上不少于移植病区床单元数量的20%，其中开展肝脏、心脏、肺脏、胰腺、小肠移植技术至少设置1张重症监护单间病床。
配备多功能心电监护仪、血流监测等必要的设备设施，能够满足人体器官移植技术专业需求。
3.手术室。
设置符合《医院手术部（室）管理规范（试行）》和《医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2013）》等要求，建筑布局、功能流程合理，移植手术间净使用面积不少于40平方米，达到I级洁净手术室标准。
辅助设备能够满足人体器官移植手术需要，麻醉恢复室等设置符合要求。
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中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１ ２１㊀㊀㊀ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣３９０３.２０１９.０１.００５㊀㊀通信作者:陈良万(福建医科大学附属协和医院ꎬＥｍａｉｌ:ｃｈｅｎｌｉａｎｇｗａｎ＠ｔｏｍ.ｃｏｍ) 诊疗规范中国心脏移植术后并发症诊疗规范(２０１９版)中华医学会器官移植学分会㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏移植术后并发症主要有术后出血㊁低心排综合征㊁急性右心衰竭㊁心律失常㊁消化道并发症㊁中枢神经系统并发症㊁急性肾功能衰竭和术后感染ꎮ所有并发症均可严重影响心脏移植受者术后的生存质量ꎮ为了进一步规范心脏移植术后并发症的诊断和治疗ꎬ中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家ꎬ总结相关国内外最新进展ꎬ结合国际指南和临床实践ꎬ从术前对供㊁受者进行准确评估㊁围术期进行针对性预防㊁积极治疗并发症病因以及保护心功能等方面ꎬ制订中国心脏移植术后并发症诊疗规范(２０１９版)ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀心脏移植ꎻ并发症ꎻ围手术期ꎻ感染１ 围手术期并发症１.１㊀术后出血[１]术后出血是心脏移植术后早期常见并发症之一ꎬ可引起术后早期死亡的ꎬ多与外科操作有关ꎮ术中注意检查各吻合口是预防术后出血的有效措施ꎬ术后应监测凝血功能ꎬ及时补充鱼精蛋白ꎬ必要时给予新鲜血浆ꎮ如发现下列情况则应再次开胸探查及止血:(１)凝血机制指标正常ꎬ胸腔引流量连续６~８ｈ大于２００ｍＬ/ｈꎬ且无减少倾向ꎻ(２)术后突然出现大量血性引流液ꎬ引流管手感温暖ꎬ一般为有较大出血点ꎬ应立即开胸止血ꎻ(３)术后８~２４ｈ内ꎬ床旁胸部Ｘ线片示纵隔影逐渐增宽ꎬ提示有纵隔积血ꎻ或床旁彩色多普勒超声示大量心包积液ꎬ应尽快手术ꎬ取出前纵隔及心包腔内的凝血块ꎻ(４)术后胸腔引流液突然减少ꎬ要密切观察有无急性心脏压塞的征象ꎬ必要时再次开胸探查ꎮ１.２㊀低心排量综合征低心排量综合征也是心脏移植术后常见并发症之一ꎬ多与供心心肌保护欠佳或边缘供心有关ꎮ注意保护供心及尽量减少心肌缺血时间非常重要ꎬ心肌保护和转运时间一般不宜超过４~６ｈꎮ若供心心肌缺血时间过长ꎬ术中开放循环后适当延长体外循环辅助时间ꎬ必要时使用心室辅助装置ꎮ(１)诊断㊀发生低心排量综合征时可出现心率增快㊁血压下降㊁脉压变小㊁脉搏细弱㊁四肢湿冷㊁面色苍白㊁尿量减少㊁意识障碍㊁心律失常㊁肺水肿和中心静脉压升高等征象ꎬ如果受者已放置Ｓｗａｎ￣Ｇａｎｚ管ꎬ可检测心排血量㊁心脏排血指数ꎬ也可通过床边彩色多普勒超声测定心排量ꎮ(２)处理㊀首先要查明原因ꎬ怀疑为急性排斥反应所致ꎬ可考虑行紧急心内膜心肌活检ꎮ若证实为急性排斥反应ꎬ使用甲泼尼龙冲击治疗ꎮ如果是获取供心过程中心肌发生严重损害ꎬ需加大正性肌力药物用量ꎬ必要时配合应用主动脉内球囊反搏或左心辅助循环ꎬ以短期支持心功能ꎮ１.３㊀急性右心衰竭急性右心衰竭是心脏移植术后早期并发症之一ꎬ主要与受者术前长期肺动脉高压有关ꎬ也与右心对心肌缺血时间及再灌注损伤的耐受性较低有关ꎬ还可能因术中右冠状动脉进入气栓所致ꎮ术前认真评估肺血管阻力很重要ꎬ肺血管阻力>６Ｗｏｏｄ单位一般为心脏移植手术禁忌证ꎮ(１)诊断㊀心脏移植术后如出现肺动脉压和中心静脉压升高㊁右心室扩大和颈静脉怒张㊁肝脏增大以及下肢浮肿时ꎬ应考虑右心衰竭的可能ꎮ(２)处理㊀①如在手术室发生右心衰竭ꎬ应首先检查肺动脉吻合情况ꎬ确认有无转位㊁扭曲或冠状动脉气栓ꎬ及时处理ꎻ②纠正缺氧㊁酸中毒ꎬ防止肺血管收缩ꎬ测定受者肺动脉阻力ꎬ如果肺动脉阻力>２ ５Ｗｏｏｄ单位ꎬ则给予药物治疗ꎻ③静脉给予多巴胺㊁多巴酚丁胺㊁前列腺素Ｅ和硝酸甘油等药物ꎬ以增强心肌收缩力㊁减少前负荷及降低肺动脉压ꎻ④加２２㊀ 中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１强利尿ꎬ严格控制输液量ꎮ１.４㊀心律失常心脏移植术后窦房结功能紊乱ꎬ早期可采用药物治疗ꎬ术后１周内静脉给予异丙肾上腺素ꎬ维持窦性心率在１１０~１２０次/ｍｉｎꎬ或安装临时心脏起搏器ꎮ房性和室性心律失常要针对病因治疗ꎬ及时给予抗心律失常药物ꎬ如利多卡因㊁心律平和胺碘酮等ꎮ１.５㊀消化系统并发症心脏移植受者因术前长期心力衰竭㊁胃肠道淤血㊁缺血缺氧以及肠道功能紊乱ꎬ加之术后早期大量使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂ꎬ易出现消化不良及急性胃黏膜损伤ꎮ处理原则是重视受者全身状况的稳定ꎬ减轻心肺负担ꎬ必要时适当使用抑酸药物ꎮ如保守治疗无效ꎬ要及开腹探查ꎬ手术方法应简单㊁有效ꎮ１.６㊀中枢神经系统并发症心脏移植术中缺血缺氧或灌注压不稳定可造成脑缺血缺氧性损伤ꎬ一旦发生ꎬ应及时给予脱水降温㊁保护脑细胞等治疗ꎮ反跳性高血压要给予适当剂量的扩血管药物ꎮ若考虑环孢素不良反应ꎬ可适当减少其剂量ꎮ１.７㊀急性肾功能衰竭心脏移植受者由于术前长期心力衰竭㊁低血压及肾灌注不良ꎬ加上长期服用利尿剂ꎬ肾储备功能差ꎬ术中体外循环㊁术后低心排量以及免疫抑制剂对肾脏的损伤都是心脏移植术后肾功能衰竭的原因ꎮ(１)诊断㊀①尿量<０.５ｍＬ ｋｇ－１ ｈ－１或４００ｍＬ/２４ｈꎻ②尿比重<１.０１６或较长时间固定在１.０１０左右ꎻ③血尿素氮>１７.９ｍｍｏＬ/Ｌꎬ血清肌酐每日迅速上升８８.４~１７６.８μｍｍｏＬ/Ｌꎬ血尿素氮/血清肌酐比值<１０ꎬ尿肌酐/血清肌酐比值<２０ꎻ④内生肌酐清除率较正常下降５０％以上或<０.０８ｍＬ/ｓꎻ⑤电解质紊乱ꎬ如高血钾㊁镁和磷以及低血钠㊁钙和氯ꎮ(２)处理㊀①停用环孢素或他克莫司ꎬ选用糖皮质激素㊁抗胸腺细胞球蛋白及ＯＫＴ３等ꎻ②应用血管扩张剂ꎻ③强心利尿㊁应用前列腺素Ｅ等ꎻ④血液透析或肾移植ꎻ⑤其他治疗包括严格限制液体入量㊁纠正酸中毒和高血钾以及控制感染ꎮ２ 术后感染感染是心脏移植术后死亡和发生并发症的重要原因ꎬ重在预防ꎮ术前合并感染应积极有效抗感染治疗ꎬ术中㊁术后严格无菌操作ꎬ术后尽早拔除气管插管及各种介入性插管ꎬ及早恢复饮食ꎬ建立正常的胃肠道菌群ꎮ常见的感染有细菌㊁病毒㊁真菌㊁原虫和其他感染ꎮ２.１㊀细菌感染(１)肺部感染㊀肺部感染常见咳嗽㊁气促和发热等症状ꎮ肺部听诊可有干湿性啰音或痰鸣音ꎬＸ线检查可发现肺部浸润病灶ꎬ痰培养可明确致病菌ꎮ治疗上主要依据痰培养结果使用敏感抗生素ꎬ但应尽量避免使用广谱抗生素ꎬ同时积极采用雾化吸入及鼓励咳嗽等方法促进排痰ꎮ(２)尿路感染㊀术后尽早拔除导尿管是预防尿路感染的最佳方法ꎮ如拔除导尿管后尚未控制感染ꎬ可使用敏感抗生素治疗１周ꎮ２.２㊀病毒感染(１)ＣＭＶ感染㊀可呈高热起病㊁关节酸痛㊁白细胞减少㊁血小板减少和肝酶异常ꎮＣＭＶ感染可增加排斥反应发生率ꎬ增加细菌和真菌的双重感染和机会性感染ꎮ临床表现包括间质性肺炎㊁胃肠道症状㊁肝炎㊁淋巴结肿大㊁皮疹㊁关节炎㊁心肌炎和脑膜脑炎等ꎮ更昔洛韦可能是目前唯一有效的治疗药物ꎮ(２)单纯疱疹病毒感染㊀以黏膜损伤为主ꎬ可引起皮肤疱疹㊁口腔溃疡ꎬ严重感染者可侵犯肺㊁气管及食管ꎮ可应用阿昔洛韦㊁更昔洛韦治疗ꎮ(３)ＥＢ病毒感染㊀可促进Ｂ细胞增殖ꎬ导致移植后淋巴组织增生ꎮ治疗包括免疫抑制剂减量㊁应用阿昔洛韦防止进一步感染和外科切除肿块ꎮ２.３㊀真菌㊁原虫和其他感染(１)真菌感染㊀受者痰㊁尿液和粪便常可培养出白假丝酵母菌ꎬ发病后可引起死亡ꎻ可使用氟康唑和两性霉素Ｂ治疗ꎬ肺部感染可同时雾化吸入治疗ꎮ肺部毛霉感染使用抗真菌药物效果差ꎬ死亡率高ꎻ若病灶局限于单个肺叶ꎬ则行肺叶切除术ꎬ术后使用两性霉素Ｂ继续治疗ꎮ(２)星形放线菌感染㊀组织或痰培养易获阳性结果ꎬ青霉素治疗有特效ꎮ(３)弓形体病㊀心内膜心肌活检可见兔弓行虫包囊㊁心肌细胞坏死及纤维化ꎬ治疗主要使用乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶＋亚叶酸ꎮ(４)肺囊虫感染㊀通过支气管肺泡灌洗或经纤维支气管镜活检发现有包囊即可诊断ꎮ治疗可使用抗菌增效剂和磺胺二甲嘧啶或磺胺甲基异唑ꎮ(５)嗜肺军团菌感染㊀通过痰培养或支气管肺泡灌洗液培养ꎬ或经荧光抗体染色可以诊断ꎮ可单中华移植杂志(电子版)２０１９年２月第１３卷第１期㊀ＣｈｉｎＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ(ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ)ꎬＦｅｂｒｕａｒｙ２０１９ꎬＶｏｌ.１３ꎬＮｏ.１ ２３㊀用红霉素或联用利福平治疗ꎬ一般疗程３周ꎮ(６)毒浆体原虫感染㊀心内膜活检㊁Ｇｉｅｍｓａ染色可以诊断ꎮ术前口服乙胺嘧啶可预防发病ꎮ执笔:陈梅芳(福建医科大学附属协和医院)主审专家:胡盛寿(中国医学科学院阜外医院)审稿专家(按姓氏拼音排序):安琪(四川大学华西医院)ꎻ陈军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ陈良万(福建医科大学附属协和医院)ꎻ陈鑫(南京市第一医院)ꎻ程亮(空军军医大学西京医院)ꎻ董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ韩杰(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ韩林(海军军医大学附属长海医院)ꎻ黄洁(中国医学科学院阜外医院)ꎻ黄劲松(广东省人民医院)ꎻ黄克力(四川省人民医院)ꎻ贾一新(首都医科大学附属北京安贞医院)ꎻ孔祥荣(天津市第一中心医院)ꎻ李建明(中南大学湘雅二医院)ꎻ梁毅(中山市人民医院)ꎻ刘金平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)ꎻ刘天起(山东省千佛山医院)ꎻ马量(浙江大学医学院附属第一医院)ꎻ宋云虎(中国医学科学院阜外医院)ꎻ田海(哈尔滨医科大学附属第二医院)ꎻ王辉山(沈阳军区总医院)ꎻ王珏(温州医科大学附属第一医院)ꎻ王志维(武汉大学人民医院)ꎻ魏翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)ꎻ吴智勇(武汉大学人民医院)ꎻ谢少波(广州医科大学附属第一医院)ꎻ徐忠能(昆明市第一人民医院)ꎻ杨斌(郑州市第七人民医院)ꎻ杨守国(复旦大学附属中山医院)ꎻ殷胜利(中山大学附属第一医院)ꎻ郑哲(中国医学科学院阜外医院)ꎻ庄建(广东省人民医院)参㊀考㊀文㊀献１㊀ＣｏｓｔａｎｚｏＭＲꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬＳｔａｒｌｉｎｇＲꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｅｏｆｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(８):９１４￣９５６.２㊀ＫｏｂａｓｈｉｇａｗａＪꎬＺｕｃｋｅｒｍａｎｎＡꎬＭａｃｄｏｎａｌｄＰꎬｅｔａｌ.Ｒｅｐｏｒｔｆｒｏｍａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅｏｎｐｒｉｍａｒｙｇｒａｆｔｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１４ꎬ３３(４):３２７￣３４０.３㊀ＦｅｌｄｍａｎＤꎬＰａｍｂｏｕｋｉａｎＳＶꎬＴｅｕｔｅｂｅｒｇＪＪꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅ２０１３ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｓｕｐｐｏｒｔ:ｅｘｅｃｕｔｉｖｅｓｕｍｍａｒｙ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１３ꎬ３２(２):１５７￣１８７.４㊀ＨａｄｄａｄＦꎬＨｕｎｔＳＡꎬＲｏｓｅｎｔｈａｌＤＮꎬｅｔａｌ.ＲｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅꎬｐａｒｔⅠ:ａｎａｔｏｍｙꎬｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙꎬａｇｉｎｇꎬａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｔｈｅｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２００８ꎬ１１７(１１):１４３６￣１４４８.５㊀ＡｒａｆａＯＥꎬＧｅｉｒａｎＯＲꎬＡｎｄｅｒｓｅｎＫꎬｅｔａｌ.Ｉｎｔｒａａｏｒｔｉｃｂａｌｌｏｏｎｐｕｍｐｉｎｇｆｏｒｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔｌｙｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇꎬ２０００ꎬ７０(５):１５８７￣１５９３.６㊀ＪｕｒｍａｎｎＭＪꎬＷａｈｌｅｒｓＴꎬＣｏｐｐｏｌａＲꎬｅｔａｌ.Ｅａｒｌｙｇｒａｆｔｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｂｙｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙａｓｓｉｓｔａｎｄｒｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ１９８９ꎬ８(６):４７４￣４７８.７㊀ＳｔｅｃｋｅｒＥＣꎬＳｔｒｅｌｉｃｈＫＲꎬＣｈｕｇｈＳＳꎬｅｔａｌ.Ａｒｒｈｙｔｈｍｉａｓａｆｔｅｒｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＣａｒｄＦａｉｌꎬ２００５ꎬ１１(６):４６４￣４７２.８㊀ＣａｎｔａｒｏｖｉｃｈＭꎬＧｉａｎｎｅｔｔｉＮꎬＢａｒｋｕｎＪꎬｅｔａｌ.Ａｎｔｉｔｈｙｍｏｃｙｔｅｇｌｏｂｕｌｉｎｉｎｄｕｃｔｉｏｎａｌｌｏｗｓａｐｒｏｌｏｎｇｅｄｄｅｌａｙｉｎｔｈｅｉｎｉｔｉａｔｉｏｎｏｆｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅｉｎｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ[Ｊ].Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬ２００４ꎬ７８(５):７７９￣７８１.９㊀ＨｕｓａｉｎＳꎬＭｏｏｎｅｙＭＬꎬＤａｎｚｉｇｅｒ￣ＩｓａｋｏｖＬꎬｅｔａｌ.Ａ２０１０ｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｏｆｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１１ꎬ３０(４):３６１￣３７４.１０Ｓａｎｃｈｅｚ￣ＬａｚａｒｏＩＪꎬＭａｒｔｉｎｅｚ￣ＤｏｌｚＬꎬｍｅｎａｒ￣ＢｏｎｅｔＬꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＣｌｉｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００８ꎬ２２(６):７６０￣７６４.１１ＭｅｈｒａＭＲꎬＣｒｅｓｐｏ￣ＬｅｉｒｏＭＧꎬＤｉｐｃｈａｎｄＡꎬｅｔａｌ.ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅａｒｔａｎｄＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｏｒｋｉｎｇｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎｏｆａｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｆｏｒｃａｒｄｉａｃａｌｌｏｇｒａｆｔｖａｓｃｕｌｏｐａｔｈｙ￣２０１０[Ｊ].ＪＨｅａｒｔＬｕｎｇＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１０ꎬ２９(７):７１７￣７２７.１２ＬｅｅＡＨꎬＭｕｌｌＲＬꎬＫｅｅｎａｎＧＦꎬｅｔａｌ.Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓａｎｄｂｏｎｅｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｃａｒｄｉａｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＡｍＪＭｅｄꎬ１９９４ꎬ９６(１):３５￣４１.１３Ｃｒｅｓｐｏ￣ＬｅｉｒｏＭＧꎬｏｎｓｏ￣ＰｕｌｐｏｎＬꎬＶａｚｑｕｅｚｄｅＰｒａｄａＪＡꎬｅｔａｌ.Ｍａｌｉｇｎａｎｃｙａｆｔｅｒｈｅａｒｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ｉｎｃｉｄｅｎｃｅꎬｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ[Ｊ].ＡｍＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２００８ꎬ８(５):１０３１￣１０３９.(收稿日期:２０１９￣０１￣１７)(本文编辑:杨扬)㊀㊀中华医学会器官移植学分会.中国心脏移植术后并发症诊疗规范(２０１９版)[Ｊ/ＣＤ].中华移植杂志:电子版ꎬ２０１９ꎬ１３(１):２１￣２３.。