文明礼仪问卷调查表1

文明礼仪问卷调查

班级：班主任：调查时间：

1、升降国旗、奏唱国歌时，你会大声唱国歌吗？（）

A 每次都会

B 有时会有时不会

C 从来都不

2、你能否做到诚实守信，言行一致，不说谎，不骗人，不弄虚作假？（）

A 能

B 偶尔有过

C 经常有

3、你有在墙壁、课桌、公共教室等学校公共场所留下过涂鸦之作吗？（）

A 没有

B 偶尔有过

C 经常有

4、你是否生活节俭，不讲究吃穿，不互相攀比？（）

A 是

B 基本做到

C 做不到

5、你是否有过课间在教室内外大声喧哗的现象？（）

A经常发生B有，不多C没有

6、你看到不关水龙头的现象会不会立即上前关好？（）

A会B不会

7、你（）在课间与同学打闹奔跑。

A经常B有，但不多C没有

8、你和同学之间相处时（）语言不文明的现象。

A经常会有B有，但不多C没有

9、你对男同学校服纽扣不扣好，拉链不拉敞胸露怀的行为持（）态度。

A赞成B反对C无所谓

10.你对在校园内购吃零食，或将零食带进校园的行为持（）态度。A赞成B反对C无所谓

11、当你在路上要吐痰或要扔拉圾时，你会（）

A直接乱吐扔B扔进垃圾筒

12、你是否尊敬家长，主动协助父母做家务？（）

A 是

B 基本做到

C 做不到

13、在校外见到老师，你会（）

A 主动热情地打招呼

B 远远地趁他没看到溜掉

C 头一低装没看到

14、如果身边没有人看到，你会在学校随地丢垃圾吗？（）

A不会B随便，反正学校又不是我家C如果旁边有垃圾桶就不会乱丢

15、如果在校园中看到垃圾，你会主动去捡吗？（）

A影响环境，当然会B偶尔会C不是我扔的，我懒得管

16、在上下楼梯时，（）

A 经常挤人、推人

B 不经常挤人、推人

C 从不挤人、推人

17、在教室和过道行走时（）

A 轻声路过

B 大声喧哗

C 以上两者都有

18、校内外，（）

A 经常讲对别人脏话

B 偶尔讲一些

C 从不讲脏话

19、对学校、公园等花草树木（）

A 经常损坏

B 偶尔损坏

C 从不损坏

20、文明礼貌用语（）

A 校内外时常用

B 偶尔用一些

C 从不使用文明礼貌用语

21、衣服头发等保持整洁干净（）

A 是

B 偶尔是

C 以上两者都有

22、在家里做力所能及的家务（）

A 是

B 偶尔做一些

C 以上两者都有

23、父母老师对自己的教育（）

A认真倾听并改正 B 顶撞 C 以上两者都有

24、看到同学有困难时（）

A 努力帮助

B 有时帮助

C 不帮助

25、别人叫我同他去做坏事时（）

A 我从来不答应

B 偶尔答应，但没有做

C 答应并做坏事