老年患者围术期镇痛管理
基于ERAS理念的老年患者围术期镇痛管理
ERAS pathways 在多种外科实践中发现阿片药物的消耗明显减少
Page AJ, Gani F, Crowley KT, et al. Patient outcomes and provider perceptions following implementation of a standardized perioperative care pathway for open liver resection. Br J Surg.2016;103(5):564-571.
股神经阻滞(20ml)+股外侧皮神经阻滞 (10ml)(0.5%罗哌卡因30ml)
麻醉手术过程
术后早期恢复非常满意
围术期减阿片甚至去阿片的麻醉与镇痛策 略适应ERAS，促进老年患者早日康复，是 我们努力的方向
谢谢聆听
Sarin A, Litonius ES, Naidu R, Yost CS, Varma MG, Chen LL. Successful implementation of an Enhanced Recovery After Surgery program shortens length of stay and improves postoperative pain, and bowel and bladder function after colorectal surgery. BMC Anesthesiol. 2016;16(1):55.
Brennan F。Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg（2007） 105:205–221
镇痛不足威胁患者的快速康复
Sinatra R (2002) Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management. J Pain Symptom Manage 24(Suppl1):S18–S27
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
《老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识》xx年xx月xx日CATALOGUE目录•引言•老年患者围手术期病理生理特点•老年患者围手术期管理策略•特殊老年患者围手术期管理•结论与展望01引言人口老龄化老年人口比例逐渐上升，对医疗保健需求增加围手术期管理老年患者往往存在多种合并症和生理功能减退，需要精细化、综合化的围手术期管理背景与意义规范老年患者围手术期管理流程提高老年患者围手术期安全性和生活质量目的和任务系统回顾国内外相关文献，了解老年患者围手术期管理的最新研究成果和经验。
研究方法文献回顾组织相关领域的专家进行深入研讨，结合我国国情和北京协和医院实际情况，达成共识。
专家共识将共识转化为具体的临床实践指南，便于临床医生参考执行。
实践指南02老年患者围手术期病理生理特点老年患者定义一般指年龄≥60岁的患者，但因地域和时代不同，老年患者的具体定义有所差别。
老年患者特点随着年龄增长，机体各系统、器官功能逐渐衰退，多伴有慢性疾病，免疫力下降，对手术的耐受性较差。
老年患者定义与特点应激反应手术创伤可导致老年患者的应激反应增强，易出现器官功能不全、感染等并发症。
术前评估需全面评估患者的心肺肝肾功能、血糖、血压等指标，了解患者的基础疾病状况。
术后恢复术后恢复速度较慢，并发症发生率较高，需加强术后监护和治疗。
老年患者围手术期病理生理特点根据患者的病史、体格检查、实验室检查等资料，综合评估患者的手术风险。
老年患者围手术期风险评估评估内容采用国际通用的评估工具如ASA 评分、POSSUM评分等，以及北京协和医院临床实践中常用的“五维度评估法”。
评估方法根据评估结果，将患者分为低风险、中等风险和高风险三个等级，针对不同风险等级采取相应的管理措施。
风险分层03老年患者围手术期管理策略术前准备充分做好术前准备，如备皮、胃肠道准备、呼吸道准备等，预防术后并发症。
术前评估对老年患者的身体状况进行全面评估，包括心、肺、肝、肾等重要脏器功能以及营养状况、认知功能、心理状态等。
围手术期患者疼痛管理
欢迎来到本次研讨会！我们将探讨围手术期患者疼痛管理的重要性，以及评 估和改进疼痛管理的方法。
疼痛管理的重要性
掌握疼痛管理的重要性对于围手术期患者的舒适和康复至关重要。了解其作 用和影响将帮助我们提供更好的护理。
围手术期患者疼痛评估
准确评估围手术期患者的疼痛是有效管理疼痛的第一步。通过综合病情、患 者反应和疼痛评分等多种指标进行评估。
常见的围手术期疼痛管理方法
1 药物治疗
包括镇痛药、非类固醇抗炎药等的使用，根 据病情选择合适的药物。
2 物理疗法
例如冷热敷、按摩和理疗，可以缓解疼痛和 促进康复。
3 放松疗法
如深呼吸、冥想和音乐疗法，帮助患者放松 身心，舒缓疼痛。
4 手术治疗
对于某些情况，手术可能是减轻疼痛的有效 生命体征，评 估药物治疗的效果和任何不良 反应。
围手术期疼痛管理中的团队合作
为了实现有效的围手术期疼痛管理，必须进行团队合作，包括外科医生、麻醉师、护士和其他专业人员的协调 合作。
疼痛管理的效果评估和改进
评估疼痛管理的效果是持续改进护理的关键。通过定期回顾和调整管理方案， 提高围手术期患者的疼痛控制和舒适度。
非药物疼痛管理措施
除了药物治疗，还可以采用非药物疼痛管理措施来帮助围手术期患者缓解疼痛，如放松技术、物理疗法和心理 支持。
药物疼痛管理选择和注意事项
选择合适的药物
根据疼痛类型和程度，选择适 当的药物管理方案，包括麻醉 药、镇痛药和非类固醇抗炎药。
注意患者个体差异
考虑年龄、体重、药物过敏史 等因素，个体化制定用药计划， 确保安全和有效。
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见(2021)
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见李金宝（共同执笔人）李民（共同执笔人）王天龙（共同负责人）郭向阳（共同负责人）黄宇光熊利泽邓2021-07-05一、老年人常见膝关节疾病及手术类型膝关节病主要包括：骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。
膝关节外科常见手术包括：全膝关节置换术（TKA）、关节清理手术、软骨修复术、半月板切除术、半月板修补术、韧带重建术、截骨术、关节融合术。
二、术前评估、优化与宣教1.术前评估与优化老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估。
重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。
1) 心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。
2) 呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊治、动脉血气分析和肺功能测试等。
3) 中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。
4) 肾脏功能：术前应评估、优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素，并制定防控术后发生急性肾损伤的围术期管理策略。
5) 凝血功能/血栓风险：术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测，衡量评估出血风险及血栓形成的风险，并优化围术期患者抗凝药物使用策略。
6) 术前营养状况、虚弱评估及干预：注重术前营养评估，对营养不良者，通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。
应加强术前虚弱评估，并给予有效的干预措施。
7) 术前疼痛评估与干预：术前应评估患者的疼痛状态，合理选择预防性镇痛药物，控制术前应激状态。
老年病人围手术期管理
05
水分：保证充足的水分摄 入，每天至少喝8杯水
02
脂肪：适量摄入不饱和脂肪 酸，如橄榄油、亚麻籽油等
04
维生素和矿物质：补充维生 素和矿物质，如维生素C、 维生素D、钙、铁等
06
膳食纤维：适量摄入膳食纤 维，如蔬菜、水果等
饮食建议
增加蛋白质摄入：如瘦肉、 鱼、豆腐等
增加蔬菜和水果摄入：如 绿叶蔬菜、苹果、香蕉等
增加全谷物摄入：如燕麦、 糙米、全麦面包等
增加水分摄入：如白开水、 汤、粥等
避免油腻、辛辣、刺激性 食物
保持饮食规律，少食多餐
DESIGN WORKS KEEP
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营养需求
01
蛋白质：增加肌肉质量， 提高免疫力
03
碳水化合物：提供能量， 维持正常生理功能
05
水分：维持正常生理功 能，预防脱水
02
脂肪：提供能量，维持 正常生理功能
04
维生素和矿物质：维持正 常生理功能，预防疾病
营养方案
01
蛋白质：增加优质蛋白质摄 入，如鱼、禽、瘦肉等
03
碳水化合物：适量摄入复杂 碳水化合物，如全麦面包、 糙米等
代谢功能改变：糖代 谢、脂代谢、蛋白质 代谢等改变
神经内分泌调节功能下 降：对麻醉、手术等应 激反应敏感
易发生并发症：如感 染、血栓、压疮等
心理特点：焦虑、恐 惧、抑郁等心理问题 较多
心理特点
焦虑和恐惧：对疾病和手术的担忧， 担心手术风险和术后恢复
孤独和寂寞：住院期间与家人和朋友 分离，缺乏社交活动
03
准备患者心理 辅导，包括缓 解焦虑、增强 信心等
05
02
评估手术风险， 包括手术类型、 手术难度等
骨科老年患者围手术期护理
在 骨科 临 床工 作 中 ，我 们 常 遇到 一 些 老 年骨 伤 患 者 ，尤其 是 打击等原因，易发生肺部感染，且常起病 隐匿 ，发展迅速，易引起
高龄 的骨伤病 人 ，且 常多 为髋 部 骨折 ，胸腰 椎 骨 折 ，由于其 常 多合 呼吸衰竭 ，故人院后应预防性应用抗生素 ，可在骨科情况允许的
１８Ｏ
内蒙古 中医药
染 ，每 日测体 温 ４次 ，术后 ３—５天 ，尿 色 清 亮 即拔 除 尿 管 ，拔 除后 肌 的无抑 制性 收缩 。护 士要 指 导病人 做 盆底 肌收 缩训 练 ，排尿 中
每 日饮 水 ３０００ｍｌ，起 内冲洗 作用 ，并 遵 医嘱 给预 防抗菌 素 。
止训 练 。拔 除尿 管前一 天要 间断 闭管 ，嘱病 人提 肛锻炼 ，锻炼膀 胱
菪碱 ｌＯｍｇ静 滴 ，及 时解 除膀 胱痉 挛 。
５．３ ２个 月 内禁 止 性 生活 ，３个 月 内勿 做剧 烈活 动 ，勿 骑 自行 车 ，
４．３出血 ：严密 观察 冲洗 量 的颜 色 ，若 发 现 肉眼 血尿 及引 流液 颜 色 不 宜久坐 或长 途旅行 。
加 深时 ，加快 冲 洗速 度 ，反 复挤 压 引 流管 ，保 持 引 流管 通 畅 ，遵 医 ５．４一月 后来 院复 查 ，如 出现 血尿 ，尿频 等 排尿异 常及 时就诊 。
温 度。适 时进行心 理疏 导 ，加强 心理 护 理 ，减 轻 心理 压力 ，嘱 病人 畅 ，防止大 便秘 结 。 深 呼吸 ，放 松全 身肌 肉 ，对 高度 紧张 不稳 定 的膀 胱 ，遵 医嘱给 山莨 ５．２保 持 良好 的生 活 习惯 ，戒 烟 酒 ，坚 持锻 炼肛 门扩约肌 功能 。
２８例 ，３种 以上合并 症者 ７例 。合并 症 主要 包括 心血 管 系统疾 患 、 状 况 ，促 进伤 口愈合 ，减 少 并发 症 和术 后病 死率 ，是手 术成 功的关
围手术期患者镇痛处理措施
围手术期患者镇痛处理措施围手术期是指手术前、手术中和手术后的整个时间段，对患者而言，这是一个需要特殊关注和细心处理的阶段。
手术过程中，患者可能会经历疼痛和不适，这不仅影响到患者的生理和心理状态，还可能延缓康复和恢复的进程。
因此，围手术期患者的镇痛处理成为医疗团队必须认真对待的重要问题。
围手术期患者的疼痛问题源于手术本身，手术切口、组织创伤以及后续的生理反应都会引发不同程度的疼痛。
疼痛不仅会带来身体上的不适，还可能导致焦虑、睡眠障碍、免疫功能下降等一系列不良反应。
因此，有效的镇痛处理是保证围手术期患者舒适度和康复的关键。
在手术过程中，患者经历了组织损伤、切口和操作等刺激，这些刺激会导致疼痛感知的产生。
手术引起的疼痛问题可以归纳为以下几个方面：（1）切口疼痛：手术过程中进行的切口和缝合可能引起疼痛和不适。
（2）组织损伤疼痛：手术操作可能会导致周围组织的损伤和炎症反应，引发疼痛。
（3）内脏疼痛：某些手术涉及内脏器官的操作，这些器官本身具有疼痛感知能力，手术过程中可能引起内脏疼痛。
（4）神经性疼痛：手术操作可能会对周围神经产生损伤或压迫，导致神经性疼痛。
围手术期的疼痛问题不仅会给患者带来身体上的不适，还会对患者的心理和生理状态产生广泛的影响。
（1）心理影响：围手术期的疼痛可能导致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍等心理问题，影响患者的情绪和心理健康。
（2）康复延迟：未能有效控制围手术期疼痛会导致患者术后康复进程延迟，影响恢复的速度和质量。
（3）免疫功能下降：疼痛刺激可导致免疫系统的抑制，增加感染和并发症的风险。
（4）患者满意度降低：若围手术期疼痛未得到妥善管理，患者可能会对医疗服务不满意，影响整体疗效和医患关系。
有效的围手术期镇痛处理对于患者的康复具有重要作用：（1）缓解疼痛：合理的镇痛处理可以减轻患者的疼痛感受，提高其术后舒适度和生活质量。
（2）促进康复：控制围手术期的疼痛有助于减少术后并发症的发生率，加快患者的康复进程，使其尽早恢复正常生活和工作。
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)(三)
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）（三）中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心国家老年麻醉联盟SUMMER加速术后康复（ERAS）是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。
术后早期下地活动与早期摄食摄饮是其重要的转归目标，该目标的前提需要确保术后肠道功能的早期恢复以及有效的镇痛管理。
老年患者由于增龄及疾病相关的脆弱肠道功能以及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS 进程。
因此，在老年患者中应实施以下措施：（1）局部麻醉（局麻）药物为主的椎管内、外周神经阻滞以及伤口浸润镇痛，以控制切口痛；（2）非甾体类抗炎药控制围手术期炎症相关的炎性痛；（3）阿片类药物控制围手术期疼痛应激，特别是使用kappa受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，以达到围手术期有控制疼痛应激的前提下，达到阿片类药物使用的最小化；而预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。
《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》正是基于这样的临床理念和老年患者特点而制定的。
05疼痛管理SUMMER老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。
应成立专门的急性疼痛服务（APS）小组负责老年人围手术期疼痛管理，其管理目标是：有效缓解疼痛，减少药物不良反应，加速术后功能恢复，全面提升患者的生活质量和满意度，同时降低费效比。
多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比。
预防性镇痛是指在整个围手术期（包括术前、术中和术后）采用多模式镇痛方法，阻断伤害性刺激信号的传递，增强术后镇痛疗效，减少术后镇痛药物使用，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。
老年患者围手术期管理护理课件
案例三：老年肿瘤手术患者的围手术期护理
总结词：个性化护理、姑 息治疗、生活质量改善
详细描述
对老年肿瘤手术患者进行 全面的评估，了解患者的 病情和需求，制定个性化 的护理计划。
关注患者的生活质量，提 供必要的支持和帮助，提 高患者的生存质量。
根据患者的具体情况，给 予姑息治疗，减轻患者的 痛苦和不适。
06
老年患者围手术期护理 案例研究
案例一
总结词：全面评估、预防并发症、早期 康复
根据患者的具体情况，制定个性化的康 复计划，促进患者的早期康复。
术后密切监测患者的生命体征，预防并 发症的发生，如感染、深静脉血栓形成 等。
详细描述
对老年髋关节置换术患者进行全面的术 前评估，了解患者的健康状况和手术风 险。
术后康复效果的评估与改进
评估康复效果
定期评估老年患者的康复效果，包括日常生活能力、肢体功能等 ，以便及时调整康复计划。
制定个性化康复计划
根据老年患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括物理治疗 、作业治疗、言语治疗等。
促进术后心理康复
关注老年患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者 克服术后焦虑、抑郁等情绪问题。
特点
老年患者身体机能下降，多伴有 慢性疾病，恢复期较长，容易发 生并发症。
老年患者围手术期的重要性
01
02
03
提高手术成功率
通过围手术期管理护理， 降低手术风险，提高手术 成功率。
促进术后恢复
良好的围手术期护理可以 促进老年患者的术后恢复 ，减少并发症。
提高生活质量
通过有效的围手术期管理 ，提高老年患者的生活质 量。
THANKS
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康复训练技术
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见
术后管理
术后镇痛-2
➢由于NSAID药物在老年患者中不良反应增加，包括消化道出血和肾 脏毒性，建议谨慎使用 ➢对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择 ➢建议谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测以 防止呼吸抑制导致严重并发症
48h后手术
•30天全因死亡率增加41% •手术拖延时间越长，住院死亡率 越高 •肺部感染或深静脉血栓形成等并 发症的风险明显增加
危害-管理
手术延迟因素
•管理和医疗因素 •尽量避免因管理因素导致的 手术延迟 •强烈建议在髋部骨折后24～ 48 h内实施手术
术前评估与准备
急诊室处理
➢ 1 h内完成初级评估，4 h内收入专科 病房 ➢ 体征、病史、影像学 ➢ 镇痛：牵引、超声引导下髂筋膜阻滞
麻醉方法选择-5
术中管理
由于很多患者在使用抗凝药或抗血小板药物(如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷或噻氯匹定等)，禁 忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，该类患者建议选择喉罩或气管插管全身麻醉
无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择
全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的
术后抗凝 术后并发症
术后谵妄 术后康复
术后管理
略
小结
合并疾病多
术前
心肺脑、DVT评估
腰麻＞连硬＞N-B＞全麻
术中
容量、血压、麻醉深度
镇痛：N-B＞硬膜外＞静脉
术后
抗凝、营养、功能锻炼
肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
背景介绍通过推广专家共识，可以促进不同医疗机构之间的交流和合作，提高我国老年患者围手术期整体管理水平。
此外，通过改善老年患者围手术期生活质量，有助于提高患者满意度和医疗质量，具有重大的社会价值和现实意义。
老年患者围手术期管理专家共识旨在总结和规范老年患者围手术期管理，提高手术安全性，降低术后并发症发生率。
研究目的与意义01020304病史采集体格检查术前诊断风险评估麻醉管理手术操作术中监测术中并发症预防术后康复术后并发症预防优化患者生理状态积极治疗基础疾病，改善患者的营养状况，纠正水电解质紊乱，预防感染等。
评估与准备进行全面的术前评估，包括患者的生命体征、器官功能、营养状况、心理状态等，根据评估结果制定个体化的手术方案和术前准备计划。
心理支持术前向患者及家属充分沟通，解释手术目的、风险和预期效果，消除患者的恐惧和焦虑情绪。
合理选择麻醉方法密切监测生命体征预防术中并发症030201密切观察病情变化疼痛管理早期康复训练高血压老年患者常见的心律失常包括房颤、室性早搏等，需密切监测并治疗。
心律失常心力衰竭心血管系统并发症肺不张急性呼吸窘迫综合征肺部感染尿失禁急性肾损伤03高渗性非酮症高血糖综合征01糖尿病酮症酸中毒02低血糖内分泌及代谢系统并发症脑血管意外神经衰弱神经系统并发症1 2 3全面评估疾病诊断与治疗术前准备重视术前评估与准备麻醉方法选择根据患者的具体情况，选择合适的麻醉方法，并充分评估其风险和效果。
麻醉深度监测术中密切监测患者的麻醉深度，确保手术过程中的麻醉效果稳定，并及时调整麻醉药物用量。
疼痛管理术后给予患者充分的镇痛治疗，以减轻疼痛带来的不良影响，促进患者康复。
优化术中麻醉管理加强术后监测与护理生命体征监测营养支持功能锻炼提高围手术期安全性和舒适性完善术前评估和准备加强术后监护和护理加强术后康复治疗与护理早期康复干预01优化术后护理模式02预防术后并发症03围手术期人工智能技术的应用个性化精准医疗技术的应用探索新型围手术期管理技术。
老年髋部骨折患者围术期疼痛管理的研究进展
㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2023.22.025老年髋部骨折患者围术期疼痛管理的研究进展*秦渝超1,2,刘家诚1综述,黄伟1ә审校(1.重庆医科大学附属第一医院骨科,重庆400016;2.重庆市垫江县人民医院骨科,重庆408399)[摘要]疼痛是人体第五大生命体征,会增加患者痛苦㊁降低手术效果㊁影响术后康复,甚至增加围手术期并发症风险㊂疼痛管理是老年髋部骨折患者围术期最重要管理任务之一,老年患者的生理学㊁药效学㊁药代动力学及伤害性信息的传递方式均有所改变,致使老年患者围术期疼痛管理面临巨大挑战㊂该文回顾老年髋部骨折患者疼痛管理方案相关研究㊁指南㊁专家共识,进行归纳分析,就目前老年髋部骨折疼痛管理最新研究进展做出总结,为临床疼痛管理方案的科学选择提供参考㊂[关键词]老年人;髋部骨折;疼痛管理;综述[中图法分类号] R683.42[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2023)22-3503-06 R e s e a r c h p r o g r e s s o f p e r i o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n ti n e l d e r l y p a t i e n t s w i t h h i p f r a c t u r e*Q I N Y u c h a o1,2,L I U J i a c h e n g1,HU A N G W e i1ә(1.D e p a r t m e n t o f O r t h o p e d i c s,F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y,C h o n g q i n g400016,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f O r t h o p e d i c s,D i a n j i a n g C o u n t y P e o p l e sH o s p i t a l,C h o n g q i n g408399,C h i n a)[A b s t r a c t] P a i n i s t h e f i f t h v i t a l s i g n o f t h e h u m a n b o d y,w h i c h w i l l i n c r e a s e t h e p a i n o f p a t i e n t s,r e d u c e t h e e f f e c t o f s u r g e r y,a f f e c t p o s t o p e r a t i v e r e h a b i l i t a t i o n,a n d e v e n i n c r e a s e t h e r i s k o f p e r i o p e r a t i v e c o m p l i c a-t i o n s.P a i n m a n a g e m e n t i s o n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t m a n a g e m e n t s i n t h e p e r i o p e r a t i v e p e r i o d o f e l d e r l y p a-t i e n t s w i t h h i p f r a c t u r e.T h e p h y s i o l o g y,p h a r m a c o d y n a m i c s,p h a r m a c o k i n e t i c s a n d t h e n o x i o u s i n f o r m a t i o n t r a n s m i t t e d m o d e i n e l d e r l y p a t i e n t s h a v e c h a n g e d,w h i c h m a k e s t h e p e r i o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t o f e l d e r l y p a t i e n t s s t i l l f a c e g r e a t c h a l l e n g e s.T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e r e l e v a n t s t u d i e s,g u i d e l i n e s a n d e x p e r t c o n s e n s u s o n p a i n m a n a g e m e n t p r o g r a m s f o r e l d e r l y p a t i e n t s w i t h h i p f r a c t u r e,a n d s u mm a r i z e s t h e l a t e s t r e s e a r c h p r o g r e s s o n p a i n m a n a g e m e n t f o r e l d e r l y p a t i e n t s w i t h h i p f r a c t u r e,s o a s t o p r o v i d e r e f e r e n c e s f o r s c i e n t i f i c s e l e c t i o n o f c l i n i c a l p a i n m a n a g e m e n t p r o g r a m s.[K e y w o r d s]e l d e r l y;h i p f r a c t u r e;p a i n m a n a g e m e n t;r e v i e w老年髋部骨折是指65岁以上老年人发生在股骨头边缘和小转子远端5c m以内的股骨近端骨折,主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折两大类㊂髋部骨折影响着世界上18%的女性及6%的男性,且有30%的病例来源于中国[1]㊂随着社会人口老龄化,到2050年亚洲髋部骨折人数将达到320万/年,髋部骨折本身及后续的手术治疗均会引起明显疼痛,疼痛管理不足将严重影响患者生活质量,同时,老年患者基础疾病多㊁机体脏器储备功能不足,对疼痛打击的耐受能力较差[2],因此老年髋部骨折患者的疼痛管理尤为重要㊂然而,目前尚缺乏针对老年髋部骨折患者疼痛管理的共识㊂本文围绕目前老年髋部骨折的疼痛评估㊁围术期疼痛管理最新研究进展进行综述,旨在为老年髋部骨折患者的最佳镇痛方案提供参考㊂1疼痛分类与评估方法1.1疼痛及其分类疼痛是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉及情感体验[3]㊂髋部骨折疼痛按照疼痛的发生方式及疼痛持续时间,可分为急性疼痛和慢性疼痛;按照疼痛发生时的运动状态可分为动态疼痛和静态疼痛,动态疼痛指移动患肢时的疼痛,而静态疼痛指患者选择最佳舒适位置时的疼痛[3]㊂1.2疼痛的评估方法临床工作中评估疼痛的严重程度有2种常用方法:视觉模拟评分法(V A S)和数字评价量表法(N R S)㊂V A S是临床上最常用的量化疼痛程度的方3053重庆医学2023年11月第52卷第22期*基金项目:重庆市卫生适宜技术推广项目(2019j s t g017,2021j s t g002)㊂作者简介:秦渝超(1998-),住院医师,硕士,主要从事骨科学研究㊂ә通信作者,E-m a i l:h u a n g w e i68@263.n e t㊂法,即在一个10c m长的标尺上,两端分别标明 0 和 10 的字样,标 0 的一端代表无痛,标 10 一端代表剧烈疼痛,患者根据目前疼痛程度的感受在标尺上做标记,医生测量标记的位置,得出患者的疼痛评分; N R S用0~10代表不同程度的疼痛:0为无痛,1~3为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠),4~6为中度疼痛, 7~9为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10为剧烈疼痛㊂然而,上述2种临床常用疼痛评估方法也有一定局限性:它们不能评估认知障碍患者及老年痴呆症患者的疼痛程度,因为这类患者无法准确描述自身的疼痛感受[4]㊂针对此类患者,需要借助疼痛行为评估工具如斯德哥尔摩南方综合医院疼痛量表(S S G H P I),通过寻找行为指标的存在与否,对其进行疼痛程度评估[5]㊂S S G H P I是包含了V A S㊁N R S㊁言语评分量表(V R S)和行为评分量表(B R S)的综合评估量表,当患者无法准确描述自己的疼痛感受时,医生使用B R S 对患者进行疼痛评估,B R S是一个三类量表,已通过用于髋部骨折患者时的一致性测试,根据患者的行为对疼痛进行分类,这三类是:1-无疼痛或轻度疼痛(B R S0~3分),2-中度疼痛(B R S4~7分),3-剧烈疼痛(B R S8~10分)[4,6]㊂2老年髋部骨折患者的疼痛及其危害老年人心肺储备功能降低,常合并多种慢性疾病,其疼痛管理取决于对老年人生理㊁解剖的正常改变和伴随衰老产生的药理学反应及疼痛对于老年患者的影响的认识㊂髋部骨折及手术常引起患者较高程度疼痛,即使在休息时,髋部骨折患者的疼痛也相对较高[7]㊂老年患者对于应激的神经内分泌反应得到很好的保留,疼痛引起应激反应促使体内释放多种激素,如儿茶酚胺㊁皮质醇㊁血管紧张素Ⅱ㊁抗利尿激素㊁促肾上腺皮质激素㊁醛固酮㊁生长激素和甲状腺素等㊂急性疼痛可引起精神兴奋㊁焦虑烦躁甚至哭闹不安,是老年髋部骨折患者术后谵妄发生的重要因素[8],同时还会影响凝血功能,致使血液处于高凝状态,促进血栓形成㊂老年性心血管系统改变包括血管和心脏顺应性及自主反应能力下降,此外心脏传导系统的纤维化和窦房结细胞的减少会增加心律失常,剧烈疼痛可兴奋交感神经,血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平升高,导致血压升高㊁心动过速和心律失常,而醛固酮㊁糖皮质激素和抗利尿激素的增多可引起患者体内水钠潴留,进一步加重心脏负荷[9]㊂老年髋部骨折患者疼痛控制不足会增加患者痛苦㊁影响术后功能恢复㊁降低手术治疗效果,甚至增加术后并发症的发生率,严重疼痛还会增加髋部骨折患者围术期谵妄的风险[7,10]㊂已有相关研究报道指出术后需要及时有效控制疼痛,否则术后急性疼痛可逐渐发展为长期慢性疼痛,对患者产生重大影响[11]㊂3疼痛的管理老年髋部骨折患者常用的镇痛方法包括心理支持㊁冷疗㊁镇痛药物㊁中医镇痛㊁镇痛泵㊁鸡尾酒式镇痛复合液及各种神经阻滞等,通过采用合理有效的镇痛方案来控制术前髋部骨折为患者带来的疼痛及术后由手术创伤引起的疼痛㊂掌握老年髋部骨折患者疼痛管理原则利于临床医师更好地选择疼痛管理方法㊂其中,超前镇痛为通过阻止中枢神经的刺激传递,降低因应激和炎性反应引发的疼痛,选择合理的超前镇痛药物,可提高患者术后康复效果[12-13]㊂多模式镇痛为联合应用作用机制不同的药物和/或多种镇痛方法,发挥镇痛的协同或相加作用,以期最大限度地缓解疼痛,同时降低单一药物的用量和不良反应的目的[14-15]㊂个性化镇痛为不同患者对疼痛及镇痛方法的反应存在个体差异,及时评估每位患者疼痛程度,按照个体疼痛程度选择一种或多种镇痛方法,及时调整镇痛方案,以期使用最小镇痛药物剂量和最少镇痛方法达到有效镇痛[3]㊂4术前镇痛4.1非药物镇痛方法非药物治疗常用于轻度疼痛患者,包括冷疗法㊁牵引及心理支持疗法㊂冷疗法通过使用冰袋㊁压缩冷冻治疗装置等方法利用低温来达到抗炎镇痛的效果[16]㊂牵引的目的是固定患肢,减少骨折断端的移位等从而减轻疼痛,该方法可明显提高骨折断端稳定性,但目前尚无明确证据表明牵引固定能够降低髋部骨折患者疼痛㊂心理支持疗法通过帮助患者建立正确认知㊁提高心理承受能力㊁降低消极情绪,从而减轻疼痛并利于术后康复[17]㊂4.2药物治疗老年髋部骨折患者通常使用非甾体抗炎药(N S A I D s)及阿片类药物㊂术前镇痛首选不影响血小板功能的药物,如对乙酰氨基酚㊁N S A I D s等,临床医师认为术前需要更高水平的疼痛控制时可在此基础之上联用阿片类药物,如氨酚曲马多㊁哌替啶㊁氨酚羟考酮片,但由于不良反应的负面影响,使用阿片类药物需谨慎,并应尽可能缩短使用时间[18]㊂无论是N S A I D s还是阿片类药物应用于老年髋部骨折患者均会有药物相关不良反应,N S A I D s有可能会引起患者胃肠道出血及消化道溃疡,同时可能影响患者凝血功能;而阿片类药物能够产生较强的镇痛效果,但也会产生更多的药物相关不良反应如尿潴留㊁嗜睡谵妄㊁恶心呕吐㊁便秘等,严重时可导致呼吸抑制,其引起的药物相关不良反应甚至比疼痛本身更加严重[19-21]㊂关于超前镇痛研究发现,术前2~48h规律服用洛索洛芬或静注帕瑞昔布等非甾体镇痛药物进行超前镇痛,可明显降低老年髋部骨折患者术后应激反应,同时增强患者术后的镇痛效果,促进患者术后康复[22]㊂4053重庆医学2023年11月第52卷第22期4.3区域神经阻滞镇痛区域神经阻滞可用于阻断股外侧皮神经㊁闭孔神经和股神经,阻断后两条神经可切断股骨颈的感觉,减少股四头肌和大腿内收肌的痉挛,从而产生止痛效果[23]㊂多项研究及共识支持在入院时和术后早期广泛使用周围神经阻滞进行镇痛,能有效减少休息和运动时的疼痛和股四头肌痉挛㊁缩短恢复时间㊁减少阿片类药物的使用[24],由于外周神经阻滞对循环系统影响较小,特别适用于合并基础疾病的老年患者围手术期镇痛[25]㊂老年髋部骨折患者围术期可选择用髂筋膜间隙阻滞(f a s c i a i l i a c a c o m p a r t m e n t b l o c k,F I C B),其在髋部骨折早期便能够达到良好的镇痛效果,在髋部骨折术前镇痛方面已被大家认可,现在英国和美国医师协会均将F I C B推荐为髋部骨折的早期镇痛术[24,26]㊂姚猛飞等[27]㊁隋玉国等[28]多项研究显示,连续F I B C用于老年髋部骨折患者,能够减轻患者疼痛,缩短手术时间,减少住院时间,还能稳定血压㊁心率,降低谵妄等不良反应发生率,但连续F I B C通常需要受过高级区域麻醉培训的医生才能实施,实施时间较长,可能会阻碍术后活动,并且会因导管部位感染而变得复杂㊂一项关于单次F I B C与连续F I B C的对比研究报告指出在老年髋部骨折患者中,单次F I B C和连续F I B C在阿片类药物使用㊁疼痛评分㊁阿片类药物相关不良事件㊁住院时间及30d和90d再入院率方面比较差异无统计学意义(P>0.05),故单次F I B C 已经能够为患者提供安全㊁有效的术前镇痛,同时单次F I B C有明显的优势,其放置速度更快,可以由非麻醉人员包括初级急诊科人员㊁护理人员和住院医师等轻松管理,无须专门培训,因此单次注射比连续导管更具成本效益[29-30]㊂目前仍需要对不同剂量及不同时机的F I B C进行进一步研究,以便在髋部骨折患者的术前处理中提供该策略的最佳方案[6]㊂5术中镇痛目前术中镇痛采取鸡尾酒式镇痛复合液方案,于术中开始干预术后疼痛的发生㊂鸡尾酒式镇痛复合液方案常由局部麻醉药物㊁吗啡类药物㊁肾上腺素㊁糖皮质激素㊁抗生素类药物等组合而成,在手术关闭切口前,于术区由深至浅逐层浸润麻醉,可以阻断疼痛信号继续上传,从而达到术后即刻镇痛,使镇痛作用更加完善[31]㊂临床工作者按照不同剂量的罗哌卡因+不同种类的镇痛药物+1ʒ1000肾上腺素+生理盐水+不同种类的抗生素药物配制而成各式各样的鸡尾酒或镇痛复合液,目前最新研究的一种局部注射 T X A鸡尾酒 (50m L生理盐水㊁1.0g氨甲环酸T X A㊁0.1m g肾上腺素㊁100m g罗哌卡因)可以明显减少围手术期失血,减轻术后疼痛,且未增加并发症发生风险[32]㊂已有大量研究证明鸡尾酒式镇痛复合液在老年髋部骨折手术患者中应用效果良好,镇痛效果佳㊁时间长,利于患者后期恢复,值得临床继续推广使用[33]㊂6术后镇痛6.1自控镇痛泵自控镇痛泵包括自控静脉镇痛及自控硬膜外镇痛2种方法,二者均可取得良好的镇痛效果,但仍有不同之处,自控硬膜外镇痛患者术后消化道机能恢复快㊁呼吸系统并发症发生率低;自控静脉镇痛发生低氧血症和嗜睡的发生率较高,而自控硬膜外镇痛尿潴留发生率较高㊂故对于老年髋部骨折患者自控硬膜外镇痛是两者中较好的一种术后镇痛方式[34]㊂6.2自控神经阻滞镇痛泵自控静脉镇痛与自控硬膜外镇痛是临床较为常用的髋部骨折术后传统镇痛方法,但两种方法面临着术后高并发症发生率这一临床难题,随着超声等技术在麻醉领域的发展,神经阻滞大量应用于麻醉镇痛过程,自控神经阻滞镇痛泵即连续F I B C应用于髋部骨折术后镇痛,操作简单,效果明显[35-37]㊂因此,连续F I B C可为髋部骨折手术患者提供良好的术后镇痛,相对于自控静脉镇痛,连续F I B C不会引起胃肠道及呼吸系统不良反应,镇痛效果更佳;相对于自控硬膜外镇痛,连续F I B C操作方便,操作时不需要侧卧位搬动造成患者较大的痛苦,同时不需要患者高度配合,并且不会引起尿潴留等不良反应[37-38]㊂因此,现在普遍提倡老年髋部骨折患者术后予以连续F I B C镇痛㊂6.3超声引导的囊周神经组(P E N G)阻滞该镇痛方法是2018年由G I RÓN-A R A N G O 等[39]发明的一种治疗髋部骨折的新的区域性镇痛技术㊂他们认为,这项技术可以有效阻断股神经㊁闭孔神经和副闭孔神经的关节分支,具有潜在的保护运动的作用㊂许多研究表明,P E N G阻滞可在术后24h内提供足够的镇痛,无须阿片类药物[40-41]㊂一些关于P E N G阻滞的研究已经发表,P E N G阻滞与股神经阻滞或F I B C比较,能提供有效的镇痛,同时改善股四头肌力量,更好地保护运动功能,P E N G阻滞为髋部骨折提供了一种新的外周神经镇痛方法,可以在不影响运动功能的情况下减轻疼痛,加速康复[42-43]㊂6.4中医镇痛中医在骨科镇痛康复方面影响深远,其针刺疗法㊁耳穴压豆㊁隔药饼电子灸都可有效缓解老年髋部骨折患者术后疼痛程度,降低镇痛药物的应用频率,提高下肢肌力㊁髋关节活动度及生活质量[44-45]㊂电刺激也已被证明可以在髋部骨折手术后减轻疼痛,减少镇痛药物使用,改善关节活动度,加速髋部骨折后患者的功能恢复㊂高频方案可以通过选择性抑制A-d e l t a和C疼痛纤维暂时减轻脊髓水平的疼痛,而低频方案会刺激内源性阿片类物质的释放,会产生更长效的镇痛效果[46]㊂老年髋部骨折患者疼痛机制复杂,应当结合医院科室条件,积极开展中医镇痛相关治5053重庆医学2023年11月第52卷第22期疗,以达到多学科联合镇痛及个体化镇痛,更好地进行老年髋部骨折患者的镇痛管理㊂6.5非药物镇痛方法非药物镇痛同术前方案,予以冰敷,提高心理承受能力,调节患者情绪,减轻患者焦虑㊂6.6药物镇痛方法术后药物镇痛常首选氟比洛芬酯㊁酮咯酸氨丁三醇㊁帕瑞昔布钠㊁塞来昔布㊁依托考昔等N S A I D s,若疼痛控制不佳可加用氨酚曲马多片药物进一步镇痛管理[47]㊂朴海旺等[48]研究提倡口服塞来昔布等药物同时予以F I B C术后镇痛,以及同时予以自控静脉镇痛,可以达到更好的镇痛效果,同时其安全有效,值得推广㊂近年来国内外均推荐术后多模式联合镇痛方式,但药物镇痛与神经阻滞镇痛及与自控镇痛联合使用方案需要进一步探讨㊂7院外镇痛髋部骨折患者出院后仍会存在疼痛,据研究表明约有50%的患者报告在术后3~6个月时出现中度至重度疼痛,因此出院后应继续予以镇痛治疗,直至功能康复良好,避免出现关节慢性疼痛㊂出院后镇痛主要以口服药物为主,主要选择选择性C O X-2抑制剂,或N S A I D s类药物,或联合阿片类药物和催眠抗焦虑药[3]㊂对于突然出现或恶化的疼痛应立即进行评估,因为它可能表明相关的髋关节问题,如转子滑囊炎或固定丧失㊁脱位㊁感染或髋关节骨坏死㊂8小结随着骨科加速康复的发展,目前主要提倡在老年髋部骨折患者围手术期采用超前镇痛联合多模式镇痛,这一镇痛方案安全有效㊂术前镇痛应尽早行单次F I B C,对于轻度疼痛患者予以非药物镇痛;对于中度疼痛患者予以非甾体类药物镇痛;对于重度疼痛患者予以阿片类药物镇痛,术前2~48h规律服用或静脉注射非甾体镇痛药物进行超前镇痛㊂术中手术医师应当操作熟练,缩短手术时间,减少手术创伤引起的术后炎性反应,同时予以鸡尾酒或镇痛复合液方案预防术后疼痛㊂术后疼痛管理可联合麻醉科医师开展超声引导的连续F I B C,其次选择自控硬膜外镇痛㊂超声引导的P E N G阻滞目前研究较少,无法得出有效结论,但这无疑是疼痛管理的新办法,可进一步行相关研究了解其安全性及有效性㊂根据患者病情及既往病史,采用个性化镇痛方案,优先考虑周围神经阻滞镇痛方法,同时联合镇痛药物及中医镇痛方法,建立以区域神经阻滞为主的超前镇痛联合多模式镇痛,以最小的药物相关不良反应为代价给患者带来足量且安全的疼痛管理㊂参考文献[1]C O O P E R C,C O L E Z A,HO L R O Y D C R,e ta l.S e c u l a r t r e n d s i n t h e i n c i d e n c e o f h i p a n do t h e r o s t e o p o r o t i c f r a c t u r e s[J].O s t e o p o r o sI n t,2011,22(5):1277-1288.[2]M O R R I S O N S R,M A G A Z I N E R J,M C L A U G H-L I N M A,e t a l.T h e i m p a c t o f p o s t-o p e r a t i v e p a i n o n o u t c o m e s f o l l o w i n g h i p f r a c t u r e[J]. P a i n,2003,103(3):303-311.[3]沈彬,翁习生,廖刃,等.中国髋㊁膝关节置换术加速康复:围术期疼痛与睡眠管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(2):91-97.[4]PÄR W,MA R G A R E T A M,E L I S A B E T H K S,e t a l.E v a l u a t i o n of t h e i n t e n s i t y a n d m a n ag e-m e n t o f p a i n b e f o r e a r r i v a l i n h o s p i t a l a m o n g p a t i e n t s w i t h s u s p e c t e d h i p f r a c t u r e s[J].I n tE m e r g N u r s,2020,49:100825.[5]T HOMA S H,K E E L A H,K E N N E T H M P,e ta l.P a i n a s s e s s m e n t i n e l d e r l y a d u l t s w i t h d e-m e n t i a[J].L a n c e t N e u r o l,2014,13(12):1216-1227.[6]PÄR W,R O L F N,J O H A N H,e t a l.P r e-o p e r a-t i v e p a i n m a n a g e m e n t w i t h n e r v e b l o c k i n p a-t i e n t s w i t h h i p f r a c t u r e s:a r a n d o m i z e d,c o n-t r o l l e d t r i a l[J].I n t J O r t h o p T r a u m a N u r s, 2019,33:35-43.[7]F O S S N B,K R I S T E N S E N B B,B U N D G A A R DM,e t a l.F a s c i a i l i a c a c o m p a r t m e n t b l o c k a d e f o r a c u t e p a i n c o n t r o l i n h i p f r a c t u r e p a t i e n t s:a r a n d o m i z e d,p l a c e b o-c o n t r o l l e d t r i a l[J].A n e s-t h e s i o l o g y,2007,106(4):773-778.[8]E V E R E D L A,S I L B E R T B S,S C O T T D A,e ta l.P r e e x i s t i n g c o g n i t i v e i m p a i r m e n t a n d m i l d c o g n i t i v e i m p a i r m e n t i n s ub j ec t s p r e s e n t i n g f o r t o t a l h i p j o i n t r e p l a c e m e n t[J].A n e s t h e s i o l o g y, 2011,114(6):1297-1304.[9]U N N E B Y A,G U S T A F S O N Y,O L O F S S O N B,e ta l.B e t w e e n h e a v e n a n d h e l l:e x p e r i e n c e s o f p r e-o p e r a t i v e p a i n a n d p a i n m a n a g e m e n t a m o n g o l-d e r p a t i e n t s w i t h h i p f r a c t u r e[J].S A G E O p e nN u r s,2022,8:2095750634.[10]W I L L I AM W H,K E N N E T H A E,J O S E P H DZ,e t a l.H i p f r a c t u r e m a n a g e m e n t:t a i l o r i n gc a r e f o r t h e o lde r p a t i e n t[J].J AMA,2012,307(20):2185-2194.[11]K A U N I S T O M A,J O K E L A R,T A L L G R E NM,e t a l.P a i n i n1,000w o m e n t r e a t e d f o rb r e a s tc a n c e r:a p r o s p e c t i v e s t ud y o f p a i n se n s i-t i v i t y a n d p o s t o p e r a t i v e p a i n[J].A n e s t h e s i o l o-g y,2013,119(6):1410-1421.[12]C O O P E R H J,L A K R A A,MA N I K E R R B,e t6053重庆医学2023年11月第52卷第22期a l.P r e e m p t i v e a n a l g e s i a w i t h o x y c o d o n e i s a s-s o c i a t e d w i t h m o r e p a i n f o l l o w i n g t o t a l j o i n t a r-t h r o p l a s t y[J].J A r t h r o p l a s t y,2019,34(12): 2878-2883.[13]Z HU X.E f f i c a c y o f p r e e m p t i v e a n a l g e s i a v e r-s u s p o s t o p e r a t i v e a n a l g e s i a o f c e l e c o x i b o np o s t o p e r a t i v e p a i n,p a t i e n t s g l o b a l a s s e s s m e n ta n d h i p f u n c t i o n r e c o v e r y i n f e m o r o a c e t ab u l a r i m-p i n g e m e n t p a t i e n t s u n d e r w e n t h i p a r t h r o s c o p ys u r g e r y[J].I n f l a m m o p h a r m a c o l o g y,2020,28(1): 131-137.[14]R E Y E S B J,M E N D E L S O N D A,MU J A H I DN,e t a l.P o s t a c u t e m a n a g e m e n t o f o l d e r a d u l t ss u f f e r i n g a n o s t e o p o r o t i c h i p f r a c t u r e:a c o n-s e n s u s s t a t e m e n t f r o m t h e i n t e r n a t i o n a l g e r i a t-r i c f r a c t u r e s o c i e t y[J].G e r i a t r O r t h o p S u r gR e h a b i l,2020,11:2151459320935100. [15]秦俊芳.超前镇痛联合多模式镇痛用于老年髋部骨折术后镇痛效果及对I L-6㊁C R P水平的影响[J].中外医学研究,2020,18(29):50-52. [16]K U N K L E B F,K O T HA N D A R AMA N V,G OO D L O E J B,e t a l.O r t h o p a e d i c a p p l i c a t i o n o fc r y o t h e r a p y:a c o m p r e h e n s i v e r e v i e w o f t h e h i s-t o r y,b a s i c s c i e n c e,m e t h o d s,a n d c l i n i c a l e f f e c-t i v e n e s s[J].J B J S R e v i e w s,2021,9(1):e20.00016.[17]翟婷婷,靳彩霞,王璐璐.老年髋部骨折术后病人心理弹性与疼痛㊁应对方式的相关性分析[J].循证护理,2022,8(5):705-707.[18]D OW E L L D,H A E G E R I C H T M,C HO U R.C D C g u i d e l i n e f o r p r e s c r i b i n g o p i o i d s f o r c h r o-n i c p a i n-u n i t e d s t a t e s,2016[J].MMWRR e c o mm R e p,2016,65(1):1-49. [19]J O S HU A E B,S E A N B S,D E N N I S Q C,e t a l.P r e o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t:i s t r a m a d o l a s a f e a l t e r n a t i v e t o t r a d i t i o n a l o p i o i d s b e f o r e t o-t a l h i p a r t h r o p l a s t y[J].J A r t h r o p l a s t y, 2020,35(10):2886-2891.[20]R A O U L D,J E A N P,A L E X I S C,e t a l.S i d e e f f e c t sf r o m o p i o i d s u s e d f o r a c u t e p a i n a f t e r e m e rg e n-c y d e p a r t m e n t d i s ch a r g e[J].A m J E m e r g M e d, 2020,38(4):695-701.[21]W I L S O N J M,S C HWA R T Z A M,F A R L E Y KX,e t a l.T h e i m p a c t o f p r e o p e r a t i v e t r a m a d o l-o n l y u s e o n o u t c o m e s f o l l o w i n g t o t a l k n e e a r-t h r o p l a s t y-I s t r a m a d o l d i f f e r e n t t h a n t r a d i t i o n a lo p i o i d s[J].K n e e,2021,28:131-138. [22]王雨辰,俞伟忠.帕瑞昔布钠超前镇痛对老年髋部骨折术后疼痛和应激反应影响[J].中国骨伤,2021,34(7):612-616.[23]L E E H K,K A N G B S,K I M C S,e t a l.U l t r a-s o u n d-g u i d e d r e g i o n a l a n e s t h e s i a f o r t h e p a i nm a n a g e m e n t o f e l d e r l y p a t i e n t s w i t h h i p f r a c-t u r e s i n t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t.[J].C l i nE x p E m e r g M e d,2014,1(1):49-55.[24]G R I F F I T H S R,B A B U S,D I X O N P,e t a l.G u i d e-l i n e f o r t h e m a n a g e m e n t o f h i p f r a c t u r e s2020:G u i d e l i n e b y t h e A s s o c i a t i o n o f A n a e s t h e t i s t s[J].A n a e s t h e s i a,2020,76(2):225-237. [25]陈晓明,朱见伟,谭雅儒.C F N B㊁P C I A联合塞来昔布用于老年髋部骨折术后镇痛效果比较[J].山东医药,2016,56(18):85-87. [26]沈洋,陈亮.超声引导下髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折患者早期镇痛中的应用[J].中国现代医学杂志,2021,31(4):37-42.[27]姚猛飞,吴进,翟文亮,等.急诊室连续髂筋膜间隙阻滞对老年髋部骨折患者疼痛与不良反应的影响[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(6): 602-604.[28]隋玉国,王磊,林耀,等.连续髂筋膜间隙阻滞联合口服镇痛药用于老年髋部骨折患者术前镇痛的效果[J].临床合理用药杂志,2021,14(28): 95-97.[29]B OM B E R G H,B A Y E R I,WA G E N P F E I L S,e ta l.P r o l o n g e d c a t h e t e r u s e a n d i n f e c t i o n i n r e-g i o n a l a n e s t h e s i a:a r e t r o s p e c t i v e r e g i s t r y a n a l-y s i s[J].A n e s t h e s i o l o g y,2018,128(4):764-773.[30]S T E P H E N R S,J O H N M G,E Y T A N M D,e ta l.A c o m p a r i s o n i n o u t c o m e s o f p r e o p e r a t i v e s i n g l e-s h o t v e r s u s c o n t i n u o u s c a t h e t e r f a s c i a i l-i a c a r e g i o n a l a n e s t h e s i a i n g e r i a t r i c h i p f r a c t u r ep a t i e n t s[J].I n j u r y,2020,51(6):1337-1342.[31]K A N G H,H A Y,K I M J,e t a l.E f f e c t i v e n e s s o fm u l t i m o d a l p a i n m a n a g e m e n t a f t e r b i p o l a rh e m i a r t h r o p l a s t y f o r h i p f r a c t u r e:a r a n d o m-i z e d,c o n t r o l l e d s t u d y[J].J B o n e J o i n t S u r gA m,2013,95(4):291-296.[32]张清晏,向超,陈小婷,等.静脉滴注氨甲环酸联合局部 氨甲环酸鸡尾酒 疗法在股骨转子间骨折内固定中的应用研究[J].中国修复重建外科杂志,2020,34(4):463-468.[33]B R I A N M F,A L E X A N D E R J T,I D A L G.E f-f e c t i v e n e s s o f l o c a l a n e s t h e t i c i n j e c t i o n i ng e r i-a t r i c p a t i e n t s f o l l o w i n g o p e r a t i v e m a n a g e m e n t o f p r o x i m a l a n d d i a ph y s e a l f e m u r f r a c t u r e[J].I n j u r y,2019,50(11):2055-2059.[34]杨海平,葛素兰,牛泽波.老年髋部骨折患者术后不同镇痛方法的疗效观察[J].实用心脑肺血7053重庆医学2023年11月第52卷第22期管病杂志,2008,16(10):35.[35]C H E N L,WU Y,C A I Y,e t a l.C o m p a r i s o n o fp r o g r a mm e d i n t e r m i t t e n t b o l u s i n f u s i o n a n d c o n t i n u o u s i n f u s i o n f o r p o s t o p e r a t i v e p a t i e n t-c o n t r o l l e d a n a l g e s i a w i t h t h o r a c i c p a r a v e r t e b r a lb l oc k c a t h e t e r:a r a nd o m i ze d,d o u b l e-b l i n d,c o n-t r o l l e d t r i a l[J].R e g A n e s t h P a i n M e d,2019,44(2):240-245.[36]柳进宁,刘蕊,高美娜,等.程序间歇式输注在腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞用于老年髋部骨折术后镇痛效果[J].创伤外科杂志,2021,23(6): 461-464.[37]杨妍蓉.超声引导下经髂筋膜间隙神经阻滞在髋关节置换患者术后镇痛中的应用效果[J].中国民康医学,2020,32(19):59-60. [38]谭赞全,郑光明,卢敏婷,等.连续髂筋膜间隙阻滞对老年人髋部骨折术后疼痛及应激反应的影响[J].现代中西医结合杂志,2019,28(8):890-892.[39]G I RÓN-A R A N G O L,P E N G P W H,C H I N K J,e t a l.P e r i c a p s u l a r n e r v e g r o u p(p e n g)b l o c k f o r h i p f r a c t u r e[J].R e g A n e s t h P a i n M e d, 2018,43(8):859-863.[40]S A N D R I M,B L A S I A,D E B L A S I R A.P E N Gb l oc k a nd L I A a s a p o s s i b le a n e s t h e s i a t e c h-n i q u e f o r t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y[J].J A n e s t h,2020,34(3):472-475.[41]C A S A S R P,D IÉG U E Z G P,G E S T A L V M,e ta l.P e r i c a p s u l a r n e r v e g r o u pb l oc k f o r h i p s u r-g e r y[J].M i n e r v a A n e s t e s i o l o g i c a,2020,86(4): 463-465.[42]MO R R I S O N C,B R OWN B,L I N D Y,e t a l.A n a l g e s i a a n d a n e s t h e s i a u s i n g t h e p e r i c a p s u l a rn e r v e g r o u p b l o c k i n h i p s u r g e r y a n d h i p f r a c-t u r e:a s c o p i n g r e v i e w[J].R e g A n e s t h P a i nM e d,2021,46(2):169-175.[43]L U O W,L I A N G J,WU J,e t a l.E f f e c t s o f p e r i-c a p s u l a r n e r v e g r o u p(P E N G)b l o c k o n p o s t o p-e r a t i v e r e c o v e r y i n e l d e r l y p a t i e n t s w i t h h i pf r a c t u r e:s t u d y p r o t o c o l f o r a r a n d o m i s e d,p a r-a l l e l c o n t r o l l e d,d o u b l e-b l i n d t r i a l[J].B M Jo p e n,2022,12(3):e051321.[44]徐云霞,李淑兰.耳穴压豆对缓解老年髋部骨折术后疼痛的应用研究[J].中国中医药现代远程教育,2021,19(1):140-142.[45]吴景雄,李灿辉,廖粤贵.针刺疗法对老年髋部骨折术后疼痛及下肢肌力的影响[J].哈尔滨医药,2021,41(4):133-135.[46]D A V I S O N P,W I L K I N S O N R,M I L L E R J,e ta l.A s y s t e m a t i c r e v i e w o f u s i n g e l e c t r i c a l s t i m-u l a t i o n t o i m p r o v e c l i n i c a l o u t c o m e s a f t e r h i pf r a c t u r e s[J].P h y s i o t h e r T h e o r y P r a c t,2022,38(12):1857-1875.[47]胡浩,饶春芳,廖丽瑜,等.按需阶梯镇痛护理在老年髋部骨折患者围术期中的应用[J].齐鲁护理杂志,2022,28(4):143-146.[48]朴海旺,王荣升,赵胜军,等.超前+多模式镇痛对老年髋部骨折患者围手术期镇痛效果的研究[J].大连医科大学学报,2020,42(4):313-317.(收稿日期:2023-02-26修回日期:2023-08-11)(编辑:姚雪)(上接第3502页)[35]C H E N Z,S U N X,L I X,e t a l.O l e o y l e t h a n o l a m i d ea l l e v i a t e s h y p e r l i p i d a e m i a-m e d i a t e d v a s c u l a r c a l-c i f i c a t i o n v i a a t t e n u a t i n g m i t o c h o nd r i a l D N As t r e s s t r i g g e r e d a u t o p h a g y-d e p e n d e n t f e r r o p t o-s i s b y a c t i v a t i n g P P A Rα[J].B i o c h e m P h a r m a-c o l,2023,208:115379.[36]Z H A N G Z,G U O M,L I Y,e t a l.R N A-b i n d i n gp r o t e i n Z F P36/T T P p r o t e c t s a g a i n s t f e r r o p t o-s i s b y r e g u l a t i n g a u t o p h a g y s i g n a l i n g p a t h w a yi n h e p a t i c s t e l l a t e c e l l s[J].A u t o p h a g y,2020,16(8):1482-1505.[37]C H E N C,WA N G D,Y U Y,e t a l.L e g u m a i np r o m o t e s t u b u l a r f e r r o p t o s i s b y f a c i l i t a t i n gc h a p e r o n e-m ed i a te d a u t o p h a g y of G P X4i nA K I[J].C e l l D e a t h D i s,2021,12(1):65.[38]L I J,L I M,L I L,e t a l.H y d r o g e n s u l f i d e a t t e n-u a t e s f e r r o p t o s i s a n d s t i m u l a t e s a u t o p h a g y b yb l oc k i n g m T O R s i g n a l i n g i n s e p s i s-i nd u ce d a-c u t e l u n g i n j u r y[J].M o l I mm u n o l,2022,141: 318-327.(收稿日期:2023-02-18修回日期:2023-08-11)(编辑:唐璞)8053重庆医学2023年11月第52卷第22期。
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
根据术中情况，对老年患者进行 必要的干预，如输血、输液等。
术后评估
术后监测
术后密切监测老年患者的生命体征， 以及手术切口的愈合情况。
功能评估
评估老年患者的功能状态，如肢体运 动功能、语言表达能力等，以便更好 地进行康复治疗。
03
老年患者围手术期管理策 略
术前管理策略
01
02
03
术前评估与准备
饮食管理策略
术前饮食
老年患者在术前应遵循低脂、低盐 、高纤维的饮食原则，以减轻胃肠
道负担，增强身体抵抗力。
术后饮食
老年患者在术后应根据手术部位和 恢复情况，选择合适的食物和进食 方式，以促进伤口愈合和身体恢复
。
口腔护理
老年患者在围手术期应注意口腔卫 生，保持口腔清洁，以预防口腔感 染和吸入性肺炎等并发症。
能量需求
老年患者围手术期的能量需求应根据患者的体重、身高、性别、 年龄等因素进行个体化评估，以确定合适的能量摄入量。
蛋白质需求
老年患者围手术期的蛋白质需求应根据患者的营养状况、肌肉质量 和手术创伤程度进行评估，以确定合理的蛋白质摄入量。
维生素和矿物质需求
老年患者围手术期需要额外补充维生素和矿物质，以满足手术前后 身体的需要。
呼吸系统并发症
肺部感染
01
老年患者围手术期易发生肺部感染，需加强呼吸道管理，鼓励
咳嗽咳痰，预防肺部并发症。
呼吸衰竭
02
围手术期呼吸衰竭的老年患者需进行机械通气支持，维持良好
的通气和氧合状态。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
03
COPD的老年患者需进行长期戒烟、氧疗、药物治疗等综合治疗
，预防围手术期急性加重。
老年患者围手术期多学科管理协和共识
注：
ERSA Enhanced Recovery After Surgery
ONS Oral Nutrition Supplement
EN Enteral Nutrition
PODn Post Operation Day n ,术后第N天
SPN Supplemental Parenteral Nutrition
2.2 抑郁(depression)
很多老年患者处于抑郁状态，可以导致焦虑、失眠、营养不足，增加谵妄风险，需要干预。可通过PHQ-2初筛，然后可选择GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁筛查量表进行进一步评估。
2.3 谵妄(delirium)
术后谵妄与不良预后有关，风险因素①年龄因素(≥70岁);②老年问题：认知功能下降/痴呆、疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剥夺、营养不良、尿潴留、便秘;③疾病相关：共病、严重疾病、肾功能不全、贫血、低氧、脱水、电解质紊乱;④功能障碍：失能、制动(导尿管或输液管、约束带等)、视力或听力损害;⑤药物因素：多重用药，特别是精神类药物(如苯二氮卓类、抗胆碱能类、抗组胺类药物)。AGS和中华医学会老年医学分会术后谵妄干预指南强调通过跨学科团队，采取综合干预措施，预防谵妄最重要【6，7】; 上述2种及3种(见2.1-2.3)情况共存者(3D’s overlap)，可以请老年精神心理专科医师会诊，共同干预。
术前的康复教育指导，如呼吸训练、咳嗽和排痰训练、肢体功能训练等，有助于患者在术前将躯体机能状态调至最佳，并在术后早期进行适合的康复锻炼，减少因卧床带来的并发症。运动方式可涉及抗阻训练、有氧运动、呼吸训练以及专门针对前列腺手术和妇科手术的盆底肌训练等。
围术期管理
下相接近。
• GDFT+预防性应用缩血管药物 • 2. 维持体液零平衡，要有效控制输注到血管腔内的液体
大量进入到组织间质形成组织水肿。
• 抗炎管理防止血管内液体向间质转移
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
GDFT与缩血管药物 • GDFT与缩血管药物维持心脏前负荷的作用不同。
• GDFT：维持心室前负荷处于最优状态，确保最大SV。 • 缩血管药物：维持麻醉状态、病生理状态静脉血管张
力接近正常。
• 麻醉状态下预防性使用缩血管药物+GDFT，使患者对液
体的反应性更敏感，维持每搏输出量（SV）最优化的液 体输注量越小。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
围术期积极抗应激、抗炎及GDFT管理 • 1. 有效抗应激
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
低阿片/去阿片多模式镇痛急性术后 镇痛方案的优化
• 1. 外科切口疼痛控制：多采取以局部麻醉药物为主的神
经阻滞。
• 2. 内脏痛控制：κ受体与内脏痛发生密切相关，κ受体激
动剂实现切口痛与内脏痛双重控制，降低单纯μ受体阿片 类药物不良反应。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
• 1. 围术期使用短效阿片类药物，采用低阿片多模式镇痛
方案（μ阿片类激动剂易导致肠梗阻发生，κ阿片类受体 激动剂不具有导致肠梗阻的药理学特征）。
• 2. 采取GDFT，防止肠道间质性水肿。 • 3. 积极进行术中抗应激、抗炎管理，防止肠道微循环紊
乱。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
术后快速恢复饮食的因素
• 4. 预防性术后恶心呕吐（PONV）管理，使用丙泊酚、