冠心病慢性心肌缺血综合征PPT课件

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2019/4/20
鉴别诊断
• 其他疾病引起的心绞痛：包括主动脉瓣重度狭窄或 关闭不全、冠状动脉炎引起的其中X综合征多见于女性， ECG负荷试验阳性，但冠状动脉造影阴性且无冠状 动脉痉挛，预后良好，与微血管功能不全有关。 • 肋间神经痛：疼痛常累及1-2个肋间，但不一定局 限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性， 咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经 行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。 • 不典型疼痛：包括胃-食道反流、食道动力障碍、 食道裂孔疝、消化性溃疡、颈椎病等。
预设负荷目标：达到按年 龄预计的最大心率（极量 运动试验）或85-90%（次 极量运动试验）。 记录ECG：运动前、逐级、 运动终止后即刻、其后每 2min记录一次直至心率恢 复至运动前水平。
阳性标准：运动中或运动 后ST段水平型或下斜型压 低0.1mV（J点后6080ms），持续时间>2min。
辅助检查
治疗目的
一、预防MI和猝死，改善预后，延长患者 的生存期 二、减少缺血发作和缓解症状，提高生活 质量
一般治疗
发作时立即停止活动。 避免各种诱因：过度的体力活动、情绪刺激、 饱食等。冬天注意保暖。 调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，戒 烟限酒。 调整日常生活和工作量，减轻精神负担。 保持适当的体力活动，以不致诱发心绞痛为度。 积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、 甲亢等相关疾病。
药物治疗
改善预后的药物治疗 改善症状、减轻缺血发作的药物治疗
药物治疗
改善预后的药物治疗
1、抗血小板药物： ① 阿司匹林：75-100mg qd。可以抑制血小 板在动脉粥样硬化板块上的聚集，防止血栓 形成，同时也通过抑制血栓素A2（TXA2）所 导致的血管痉挛。无禁忌症的患者均应服用。 ② 氯吡格雷：75mg qd。用于阿司匹林过敏 或不能应用者。 ③ 双嘧达莫（目前不推荐使用）
心绞痛WHO分型
• 1）劳力性心绞痛：由运动或其他心肌需氧 量增加情况所诱发的心绞痛。
① 稳定型劳力性心绞痛：1-3个月内心绞痛的发 作频率、持续时间、诱发胸痛的劳力程度及 含服硝酸酯类后症状缓解的时间保持稳定。 ② 初发型劳力性心绞痛：1-2个月内初发。
心绞痛WHO分型
③ 恶化型劳力性心绞痛：一段时间内心绞痛的 发作频率增加，症状持续时间延长，含服硝 酸甘油后症状缓解所需时间延长或需要更多 的药物，或诱发症状的活动量降低。
供氧量
心绞痛
血液携氧能力
需氧量
（心率X收缩压）
心率
收缩力
室壁张 力
临床表现
• 症状：
1、部位 胸骨体上段或中段之后、心前 区或横贯前胸部，有手掌大小范围。 2、放射部位 左肩、左臂内侧达无名指 和小指，颈、咽或下颌部。 3、性质 压迫、发闷或紧缩感，亦可 有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀 扎样痛，偶伴濒死的恐惧感 。 4、诱因 体力、情绪激动、饱食、寒冷、 吸烟、心动过速、休克等。 5、持续时间及缓解方式 持续时间 <20min，休息（3-5min）或含服硝酸 甘油（救心丹、复方丹参滴丸等）后 缓解。
• 超声心动图：节段性心室壁运动异常等。
• 冠脉CTA：检测冠状动脉钙化，预测冠脉狭窄存在。
辅助检查
• 冠脉造影：冠心病诊断金指标。
鉴别诊断
• 不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：UA包括初发型心 绞痛、恶化型心绞痛及静息型心绞痛；AMI临床表 现更严重，有心肌坏死的证据。 • 心脏神经官能症：胸痛多为短暂（数秒钟）的刺痛 或持久（数小时）的隐痛，常喜欢不时地吸一大口 气或作叹息性呼吸。部位多在左乳房下心尖部附近， 或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳 的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较 重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油 无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏及 其他神经衰弱的症状。
III级
IV级
辅助检查
• 心电图（ECG）：
1、静息时与发作时心电图是否存在变化。 2、常见的ECG异常：ST-T改变：
ST段压低（水平型或下斜型）
辅助检查
• T波低平或倒置
辅助检查
• ECG负荷试验（运动负荷试验）：
有典型心绞痛发作并且负荷ECG阳性者，冠心病诊断准 确率达95%以上。运动方式主要为分级踏板（常用）或蹬 车，其运动强度可逐步分期升级。
II级
日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平 地小跑步、快速或持重上三楼、上陡坡等时引起心绞 痛。 日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.52km、上三楼、上坡等即引起心绞痛。 日常活动明显受限。较日常活动轻的体力活动，如常 速步行0.5-1km、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。 轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重 者休息时亦发生心绞痛。
临床表现
• 体征： 心绞痛发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白，冷 或出汗。血压可略增高或降低，心率可正常、增 快或减慢，以增快居多，可有房性或室性奔马律， 心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调 所致），第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或 心前区抬举性搏动等。
临床表现
劳力性心绞痛严重程度分级
I级
药物治疗
改善预后的药物治疗
2、ACEI与ARB： ① ACEI：对有心血管危险因素或心血管疾病患者， ACEI显著减少心源性死亡、心肌梗死、脑卒中。 适用于稳定型心绞痛同时伴有其他ACEI适应症的 患者，如伴高血压、心力衰竭、左室功能障碍、 既往有心肌梗死伴左室功能障碍或糖尿病等。 常用的有培哚普利（4-8mg qd）、贝那 普利（2.5-40mg qd）、福辛普利（5-40mg qd）、依那普利（5-40 qd）、赖诺普利（540mg qd）卡托普利（25-50mg tid）
慢性心肌缺血综合征
清远市中医院 心病科 郑壁伟
• 稳定型心绞痛
• 隐匿性冠心病 • 缺血性心肌病
心绞痛概念
• 因冠脉供血不足， 心肌发生急剧的、 暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合 征，可伴心功能障 碍，但没有心肌坏 死。
心绞痛Braunwald分型
1） 稳定型心绞痛 2） 不稳定型心绞痛 3） 变异型心绞痛
心绞痛WHO分型
2）自发性心绞痛：疼痛持续 时间较长，程度较重，且不 易为硝酸甘油所缓解。 ① 卧位型心绞痛。 ② 变异性心绞痛。 ③ 中间综合征。 ④ 梗死后心绞痛。 3）混合性心绞痛：劳力性和 自发性心绞痛同时并存。
发生机制
舒张压
舒张期 血管阻 力
冠状动脉血流量
心肌细胞摄氧量6575%，身体其他组织 摄取10-25%。