呼吸机相关性肺损伤

呼吸机相关性肺损伤（Ventilator Induced Lung Injury,VILI)
定义： 指呼吸机应用过程中因机械通气诸 因素导致的肺 组织损伤，主要的病理生 理改变是肺毛细血管通透性增高所致的肺 水肿以及肺气肿。
呼吸机相关性肺损伤（Ventilator Induced Lung Injury,VILI)
利用触发效果灯的闪烁判断同步化程度
将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通 气次数比设置次数快10-15次/分
肺保护性通气策略:触发同步
一般呼吸机通气次数设置为30-40次/分，则 实际通气频率在40-55次/分变动 如果实际通气次数比设置次数快>20 次/分， 则将触发灵敏度减弱，反之增强 在这种通气调节过程中应保证氧合水平基 本符合要求
早产儿肺损伤诊治进展
四川大学华西第二医院新生儿科 王华
ຫໍສະໝຸດ Baidu发育阶段
肺泡期Alveolar 囊泡期（28-36周） Saccular 导管期（16-28周） Canalicular stage 假腺样期（6-16周）假腺样期 Pseudoglandular stage 胚胎期（持续至妊娠第6周） 胚胎期Embryonic period
肺保护性通气策略:无创通气
为减少一些相关的肺部并发症，目前早产儿呼吸 支持治疗的发展趋势是朝着更温和、尽量少或短 时间进行有创机械通气方向发展； 将避免插管、减少机械通气时间作为通气策略； 应用IMV模式，随着腹壁运动呼吸检测或流速触 发同步技术扩展到新生儿无创通气中，使得NA/C以及N-SIMV成为可能；
早产儿机械通气损伤易感性
早产儿氧化应激损伤易感性
肺部的氧化应激损伤
定义：亲氧化剂/抗氧化剂失衡后亲氧化剂占优势，
导致组织的损伤。当组织抗氧化防御系统超负荷时， 就会产生细胞成分的氧化应激，导致炎症、自适应、 损伤和修复的过程。肺部氧化物生成过多、抗氧化 物组织水平下降或两者兼具，就会产生氧化应激所 致的肺部炎症反应。
分类： 气压伤 容积伤 剪切伤 生物伤（炎症性损伤）
呼吸机相关性肺损伤（Ventilator Induced Lung Injury,VILI)
早产儿高危因素 肺部未发育成熟常需要呼吸机支持 吸气峰压、平台压、平均气道压、呼气末 正压过高 大潮气量通气 肺组织顺应性不等 炎性介质、细菌和毒素
肺保护性通气策略
通气模式: 小潮气量、低PEEP、触发同步 早期持续使用NCPAP 无创通气 选择/解救性使用HFOV iNO
肺保护性通气策略:潮气量
小潮气量：5-6ml/kg
肺泡发育不成熟: 在正常潮气量通气时,局 部肺泡可能过度充气 >10 mL/kg, 或者为正 常的3-4倍
VILI发生机制
炎症细胞和细胞因子机制
肺泡表面活性物质（PS）的影响
减少早产儿机械通气性肺损伤的干预方法
早期使用表面活性物质 针对细胞因子或抗细胞因子的治疗，使有 益的体液因子上调而阻断有害部分 使用咖啡因等药物增强早产儿呼吸驱动力 早期关闭有伴随症状的动脉导管 避免产时复苏过程中不必要的用氧 采用肺保护性通气策略 激素使用及抗生素使用有一定争议
增强早产儿抗氧化能力的可能干预方法
SOD是一种重要的抗氧化物，早产羊气管 内给予人类重组SOD可以减轻氧化应激 抗氧化剂如维生素A、维生素E等可用于早 产儿以减少氧自由基诱导的肺损伤
促红细胞生成素（EPO)可通过降低血浆铁 浓度和抑制脂质过氧化而产生抗氧化作用。
早产儿氧疗的争议
恢复期早产儿的呼吸支持：CPAP或氧气？ 持续无创监测：氧饱和度或氧分压？ 在北美，目前仍有大于70%的单位使用脉搏氧饱 和度仪（SPO2)作为持续监测的主要方法 早产儿适合的氧饱和度范围：是随着胎龄而变化 吗？ 对于早产儿生后不同年龄的合适氧饱和度范围尚 无确切定义
早产儿氧化应激损伤易感性
早产儿高危因素：
宫内为相对低氧环境，生后肺部暴露于高氧环 境会暂时性产生活性氧基团 感染和/或炎症可引起肺部中性粒细胞和巨噬 细胞的募集和氧化应激 输血：早产儿红细胞内游离铁的量与胎龄成反 比，输血后血浆内非转铁蛋白结合的铁显著增加， 氧化应激发生率增加 母亲因素： 吸氧及营养状况等可致早产的因 素均可能造成肺部氧化应激损伤
10 20 30 weeks 3 Birth 6 9 months
肺小叶(肺泡腺囊)—呼吸功能单位
肺泡上皮细胞 I型, II型, 毛细血管网
肺发育的第三期即导管期，I、II型肺泡 上皮细胞逐渐分化，使得胎龄22周开始 气体交换成为可能
早产儿肺对氧化和机械通气损伤的易感性
早产儿氧化应激易感性
肺保护性通气策略:PEEP
CMV时不适合用>10 cmH2O的PEEP
HFOV时可以用 >10 cmH2O的MAP/PEEP CMV时高PEEP可以克服肺泡表面张力和肺血 管阻力, 以获得高肺功能残气量和肺顺应性 过高PEEP导致心输出量下降及气压伤

肺保护性通气策略:触发同步
自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压 力触发
肺保护性通气策略: CPAP
肺保护性通气策略: HFOV
肺保护性通气策略: iNO
谢 谢