压疮课件- 幻灯片

伤口合并感染
3待腐肉部分清除后选用银离子敷 料填充创面 4用泡沫敷料覆盖吸收渗液（多）
抗菌、抗感染、不损伤肉芽组织
不可分期
定义： 全皮层损伤 伤口床被腐肉 焦痂覆盖
焦痂
没有去除焦痂不能 直接判断分期
创面过干：水凝胶自溶 难以清除的坏死组织也 可应用水凝胶自溶清创
焦痂溶解后配合外科清创 定时每日换药
• （伤口引流、胃管、尿管等） • 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定 面罩时面部的压痕 • 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的 皮肤破损
易被忽视的压疮（二）
• 胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固 定和撕胶布）
• 协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力， 形成皮肤撕裂性损伤 • 手术过程中体位性压疮 • 肥胖患者皮肤皱褶处
预防摩擦力的误区
2.酒精等消毒剂擦
拭皮肤
3.独自搬动危重患者
避免使 用碱性 清洁剂
压疮预防中的误区
• 预防潮湿的误区
• 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细
胞代谢及需氧量增加进而造成细 胞缺血、甚至坏死。
•
不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮
肤皱折处
涂抹凡士林等油性剂→无透气性，
亦无呼吸功能，其水分蒸发量维
持在一个较低水平上，远低于正 常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤
3期压力性损伤
处理方法：
控制 感染
1无菌操作下 完成清洁 0.9%nacl清洗创面
2可选用藻酸盐银离子敷料（ 控制感染）， ET、医生予清创 3待腐肉部分清除后 选用藻酸盐敷料填充 创面 4用棉纱垫或泡沫敷料覆盖 吸收渗液
4期压力性损伤
处理方法： 1无菌操作下完成清洁（0.9%nacl 清洗创面） 2可选用水凝胶去除黄色腐肉部分
附加的压力性损伤定义 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤 的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于 使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性 损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 这一类损伤可以根据以下分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部 位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
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压疮最新分期
• 3期：全层皮肤缺失
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见 腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异； 脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。 无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或 焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
压疮最新分期
NPUAP分期
Phase5-6 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase4
不可分 期 ？
深部组 织损伤 期
1期压疮 皮肤完整
2期压疮
3期压疮
4期压疮 全层皮肤 缺失 累及肌肉 、肌腱 常见潜行 和窦道
指压不变 白的红斑
真皮层部 全层皮肤 分缺失 受损 伴真皮层 可有潜行 暴露 和窦道
900
300
预防压力的误区
对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，
造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮
肤，不宜使用。 分隔式 气圈
摩擦力的预防
翻身床
正确的翻身手法 康惠尔水胶体敷料 溃疡贴/透明贴
预防剪切力的困惑
应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床 头抬高的时间？！（ ＜30°， ＜30′）
组织极易破损。
原因
3.全身营养障碍:营养状况是影响压疮形 成的一个重要因素
4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性， 皮下脂肪的萎缩变薄 5.体温升高
6.矫形器械使用不当
评估压疮危险因素的 最佳时机和频率
目前公认应早期24-48h进行评估 频率 1次/天，或者1次/周 但发生变化时要及时评估
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图片展示，引入课题
常见的病因、高危因素
Common causes and risk factors
原因
1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
垂直压力
对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因
原因
2、皮肤受潮湿或排泄物的 刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物
的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤
压疮在中国
国内观点
压疮完全可以预防，院内压疮发生的标 准为０。 除不许翻身特殊病人外一律 不得发生压疮，带压疮入院者不
准扩大。
国内外护理对压疮的观点
•
•
国外护理的观点认为：压疮一部分是可
以预防的，但并非全部 护理不当确能发生压疮，但不能把所 有压疮都归咎于护理不当
预防压疮新理念
翻身--减压
注意
压疮的预防及护理新进展
--陈春梅
相关理论
概念 原因 预防及护理
Definition
2016年美国国 家压疮专家组 (NPUAP)
蒋琪霞，刘云 成人压疮预测和预防实践M 南京：东南大学出版社，2009:7-
压疮（PI）的最新定义
是发生皮肤和/或潜在皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨 隆处或与其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为 局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。损 伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。又称
右 3 窦道
潜行
6至9点间 1.5cm深
6
4点方向5cm深
脚
伤口评估
伤口渗出液的描述：
量：干: 没有可见的湿润 湿润:第一层敷料少量渗液 潮湿:第一层敷料大量浸渍 饱和:第一层敷料湿透至外敷料； 性状：血性，浆液性，脓性； 颜色：黑色、红色、淡红色、淡黄色、黄色、 黄绿色，绿色，褐色等； 气味：伤口感染所产生的（恶臭、腥臭、腐臭）。
也有研究建议：
ICU患者1次/天 普通病房1次/天
量表使用目的
科学预测压疮发生危险
降低护理风险 — 告知、预防 采取有效措施预防压疮
护士进行自我保护的依据
存入护理文件
合理分配医疗护理资源
提高护理质量 体现护理工作价值：主动性
好发部位
易被忽视的压疮（一）
• 引流管压迫周围组织
浸渍。
压疮局部处理原则
评估伤口情况
Principle
-assessment?
选择合适的敷料
- target?
确定治疗目标
了解各种敷料的特性和效力
-dressing?
伤口评估：测量表面、深度
压疮的评估 和记录
记录格式：长（cm） ×宽（cm） ×深（cm）
头
staging
脚
表面测量：以纵轴为长，横向为宽，测 量创面最宽最长处 深度测量：将无菌消毒长棉签直接 放入伤口最深处，测量棉签与皮肤 表面平齐点到棉棒头的距离即为伤 口的深度
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新型伤口敷料在压疮各期的临床应用
processing
的
没有一种敷料具备所有理想敷料
特点，也没有哪一种敷料适用于一个创 面的各个阶段。
1期压力性损伤
（此期为可逆性改变）
processing
应用透明辅料粘 贴或者水胶体敷 料，在发红及容 易受到摩擦部位
更换时间:1周
2期压力性损伤
处理方法： 1注射器抽出 水泡内液体 2生理盐水 擦拭 直径>5mm 3粘贴水胶 临床II期压疮 体敷料 敷料变白需更换
伤口合并感染时使用银离子敷料
深部组织损伤期
定义：
处理方法： 局部皮肤完整 成紫色或暗红色 或有血疱 伴有疼痛
定时翻身
对于无血泡、黑硬者 使用水胶体 有上述情况应剪去后 根据渗液情况选择敷料 （选择水胶体或银离子敷料）
保护局部 防止继续受压
一分耕耘,一分收获
习题
• 压疮分期主要来自百度文库容
压疮TA
• 1期：指压不变白红
斑，皮肤完整
局部皮肤完好，出现压之 不变白的红斑，深色皮肤 表现可能不同；指压变白 红斑或者感觉、皮温、硬 度的改变可能比观察到皮 肤改变更先出现。此期的 颜色改变不包括紫色或栗 色变化，因为这些颜色变 化提示可能存在深部组织 损伤。
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压疮最新分期
• 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、 湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组 织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨 盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎， 皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮 肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
如何预防呢？
评估
1高危患者 2危险因素 3易患部位（准确叙述）
采取预防措施
绝大多数压疮是能 够预防的，科学精 心的护理可将压疮 的发生率降到最低 程度！
一定要做到呀！
避免局部组织长期受压 避免摩擦力和剪切力的作用 保护患者皮肤 促进皮肤血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育
护理现状:
荞麦垫\海绵垫\自制水垫
压疮预防中的误区
预防压力的误区
Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水 肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
不要按摩发红的部 位或发红的周边部 位。
压疮预防中的误区
1.频繁、过度清洁皮肤
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压疮最新分期
• 4期：全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、 肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出 现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的 深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则 为不可分期压力性损伤。 •
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伤口评估：测量潜行、窦道
潜行：指伤口皮肤边缘与 伤口床之间的袋装空穴， 无法用肉眼见到的深部被 破坏的组织。 窦道：周围皮肤以伤口基部 形成的空间，有盲端。
12 頭 头
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左 9
记录方法：钟表式描 述法。如骶尾部有一 压疮伤口,大小 为 10cm*4cm*5cm，在 6～9点之间有1~2cm 潜行，创面50%呈黄 色，50%呈红色......
国内卫生部等级医院评审质量年检查将压 疮作为护理质量的标准之一，并视为未提 供一个符合标准的护理行为证据。
国外患者及家属发生压疮 提出起诉并要赔偿的案例 日益增加。
压疮在美国
• 发生率： • 综合医院 • 老人护理院 • 肢体瘫痪
10% 25% 60%
• 每年100万病人发生压疮 • 每年治疗压疮花费10亿美元 • 每年6万压疮病人因合并症死亡
压疮最新分期
• 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，
栗色或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫 色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化 通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损 伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面 导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶 解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、 筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不 可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性 伤口或皮肤病。