重症医学诊疗常规
常见急危重伤病重症医学科诊疗规范
常见急危重伤病重症医学科诊疗规范常见急危重伤病重症医学科诊疗规范XXX：紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范XXX需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范目录如下：第一章：XXX收治范围XXX收治的范围包括以下几类患者：1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过XXX的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。
2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过XXX严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。
3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过XXX的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。
4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重XXX的监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。
第二章：常见急危重伤病重症医学科诊疗原则根据重症病人特点，在重视原发病诊疗基础上，强调器官功能评估与支持。
1.休克在治疗休克时需要进行以下措施：一）持续监测生命体征，包括心电、呼吸、血压和血氧饱和度。
二）给予氧疗，保持呼吸道通畅，必要时进行机械通气。
三）尽快建立静脉通路。
四）积极处理原发病因。
五）调整容量状态。
六）使用血管活性药物和（或）强心药物，维持血压，保障灌注。
七）观察尿量、血乳酸等灌注指标并保障组织灌注水平。
2.急性呼吸衰竭在治疗急性呼吸衰竭时需要进行以下措施：一）给予氧疗。
二）明确并保持气道通畅。
三）及时行无创或有创机械通气。
四）积极进行评估，能明确原因者，按相应抢救原则处理。
五）持续监测生命体征。
3.急性肾功能衰竭在治疗急性肾功能衰竭时需要进行以下措施：一）评估肾功能。
二）分析导致肾功能衰竭的原因。
三）根据急性肾功能衰竭病因，确定初步治疗。
四）必要时根据肾脏支持的处理常规进行肾脏支持。
4.急性肝脏衰竭在治疗急性肝脏衰竭时需要进行以下措施：一）评估肝功能。
二）查找肝功能衰竭原因。
三）去除病因，尽可能停用可导致肝损伤的药物。
四）注意纠正凝血功能。
五）注意并发症的防治。
重症医学科临床指南
重症医学科临床指南一、概述重症医学科是医疗机构中专门收治危重患者的科室，其主要任务是诊断、治疗和监护各种严重疾病和急性并发症，为患者提供高质量的医疗服务。
本指南旨在为临床医生、护士和其他医疗专业人员在重症患者的诊疗过程中提供科学、实用的参考依据。
二、重症患者的诊断与评估1. 诊断：重症患者的诊断应包括原发病的诊断以及可能出现的并发症。
对患者进行全面、细致的病史询问和体格检查，结合辅助检查结果，作出准确的诊断。
2. 评估：对重症患者进行全面、动态的评估，关注患者的生命体征、意识状态、器官功能等方面的情况，以便及时发现病情的变化，为治疗提供依据。
三、重症患者的治疗原则1. 维持生命体征：保持呼吸道通畅，确保有效的呼吸和循环功能，必要时进行机械通气、血流动力学监测等。
2. 支持疗法：根据患者的病情，给予适当的营养支持、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、维持内环境稳定。
3. 原发病治疗：针对患者的原发病，采用相应的药物治疗，控制病情发展，减轻症状。
4. 并发症防治：及时发现并处理可能出现的并发症，如感染、血栓形成、急性肾衰竭等。
5. 康复治疗：在患者病情稳定后，早期进行康复治疗，促进患者功能恢复。
四、重症患者的监护1. 生命体征监测：密切观察患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征，及时发现并处理异常情况。
2. 器官功能监测：关注患者的肝、肾功能、电解质、酸碱平衡等情况，定期进行相关检查。
3. 意识状态评估：采用意识障碍评分量表（如GCS评分）对患者的意识状态进行评估，及时发现意识变化。
4. 床旁巡查：定时进行床旁巡查，观察患者的病情变化，了解患者的需求。
五、临床路径与诊疗流程1. 制定临床路径：根据患者的病情，制定合理的临床路径，确保患者接受规范、有序的治疗和护理。
2. 诊疗流程：严格按照诊疗流程进行，确保诊疗措施的科学性和有效性。
六、培训与教育1. 加强业务培训：定期组织重症医学相关的业务培训，提高医护人员的专业水平。
ICU常见危重症诊治常规
ICU常见危重症诊治常规一、术后（麻醉恢复）患者处理常规1.术后患者返ICU接收程序1.1如有气管插管，接ICU呼吸机，建议模式A/C或SIMV+PS，建议参数FiO240%，PEEP3-5cmH20．F10-15次/分，Vt7-10ml/kg，PS10-12cmH2O，待患者意识及自主呼吸恢复后可改为CPAP模式；1.2监测生命体征；1.3与麻醉科及外科医生交接病人术前、术中及引流管情况。
2.术后患者开医嘱注意事项2.1原则上术中平稳的，液体总量1000-2000ml左右，术后当天无需给予肠外营养(PN)。
2.2当天急查血常规，肝肾功、凝血六项、心梗五项、血气分析、床旁胸片及ECG。
次日晨查血常规、肾功，血气分析如有冠心病高危因素，也要查心梗五项，ECG注意有无心肌缺血表现，胸片注意气管插管及中心静脉导管位置2 .3术后抗生素使用：1类切口，如果需要抗生素则使用一、二代头孢类抗生索预防用药，原则上禁止联合用药或使用喹诺酮类药物作为预防用药。
不建议使用氨基糖苷类作为手术预防用药。
24h停用。
Ⅱ类手术切口（相对清洁手术），胃肠道手术可使用二、三代头孢类抗生素，预防用药时限应控制在48小时之。
胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手术，无并发感染者应在术后96 - 120小时停用抗菌药物。
凡用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
2.4术后抗凝：下肢手术患者术后24小时如无禁忌需给予低分子肝素抗凝以避免深静脉血栓形成。
3.与外科医生沟通：术后密切监测引流管情况，如出现引流突然增多>100ml/h、颜色呈新鲜血性或生命体征波动（心率快、血压低）．应第一时间通知手术医生，急查血常规，必要时手术部位超声除外出血.二、急性呼吸窘迫综合征( ARDS)的诊治常规1.定义1.1有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周发病。
1.2胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶／全肺不和结节影解释。
常见疾病诊疗常规
ICU常见疾病诊疗常规脑血管意外及重度颅脑损一. 常规处理1.保证足够的氧供，机械通气维持PaCO2 34~38mmHg，可使用短暂的过度通气（＜2min）以快速降低过高的ICP。
2.足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L, HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。
3.病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。
4.避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在36~37度左右）。
5.主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时）；避免高血糖，控制血糖在5~7.5mmol/L；避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。
6.头位抬高30~45度，头部处于中立位。
二. 给予抗生素预防感染1.经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：罗氏芬（头孢曲松）2.0 qd或特治星4.5q8h。
2.当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。
三. 颅内压＞15mmHg，适当给予20%甘露醇100ml ivgtt q6h。
四. 早期给予充分的镇静给予丙泊酚（得普利麻）30~80mg/h或咪唑安定（力月西）3~5mg/h。
五. 为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放1.8 1 受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中枢性的a 2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h。
控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。
2.小剂量的前列环素（凯时0.4~0.8 ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。
六. 预防应激性溃疡的发生1.早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mg iv qd2.恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15 bid七. 预防继发性癫痫早期给与鲁米钠0.1 imq12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。
常见急危重症诊疗常规
常见急危重症诊疗常规第一节心脏骤停【病史采集】1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。
【检查】1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；2. 心电图检查及进行心电监护。
【治疗原则】1. 院前急救（第一期复苏）（1）畅通气道：输氧。
（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。
（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。
每次按压和放松时间相等。
2. 院内急救措施（第二期复苏）（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。
（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。
（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。
2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。
3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。
3.重症监护室处理（第三期复苏）心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。
（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。
若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。
北京协和医院医疗诊疗常规与手册电子书
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重症监护室诊疗常规
重症监护室诊疗常规重症格林巴利综合征诊断：1发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状2表现为不同程度的进行性四肢无力，感觉障碍或颅神经麻痹3合并呼吸功能衰竭4脑脊液检查有蛋白细胞分离现象5肌电图提示神经源性损害，感觉，运动神经传导速度减慢治疗：1发生呼吸衰竭时，立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸2大剂量免疫球蛋白静脉点滴，剂量0.2~0.4g/kg/天，疗程3~5天3肾上腺皮质类固醇应用，甲基强的松龙1000mg/d静脉冲击3天后，改为地塞米松20mg/d 静脉点滴，后逐渐减量4选择性应用免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤等5加强抗感染，维持水电解质，酸碱代谢平衡治疗，防治并发症重症肌无力危象诊断：1肌无力危象：常因抗胆碱酯酶药物用量不足而引起呼吸肌瘫痪。
可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状明显好转则将其余8mg继续推入，可证实为肌无力危象。
2胆碱能危象：常因抗胆碱酯酶药物过量而引起呼吸肌瘫痪。
此时常出现一系列毒蕈碱样反应。
可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状加重则立即停止注入，证明为胆碱能危象。
3反拗危象：对抗胆碱酯酶药物产生耐药，对腾喜龙实验无反应治疗：1立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸2待病情稳定后进一步区分危象类型（1）肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物用量（2）胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物（3）反拗危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并进行输液，待药物在体内完全清除后再改用皮质激素或其他治疗或重新调整抗胆碱酯酶药物用量重症脑出血诊断：1 典型病例发病年龄多在50~70岁，既往常有高血压病史2发病前多有使血压突然升高的诱因，如：情绪激动，用力排便，饱餐，剧烈运动等3突发偏瘫，失语等脑局灶体征4常有不同程度的意识障碍，头痛，呕吐等颅内压升高的症状，甚至出现脑疝5头颅CT影像学检查可发现高密度病灶，且面积较大，大于40ml;脑干出血，小脑出血治疗：1保持安静，防止继续出血2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。
ICU诊疗常规危重症的诊断
规章制度
劳动纪律：
当班医生除与家长谈话及外出检查或拿血气标本 等情况外必须在监护室监护室内
危重患儿外出检查必须有医生陪同 特殊药品需经上级医生批准方可使用 上班时间不能吃东西;禁止在监护室内看娱乐类报
区分病毒与细菌感染：CRP ESR 降钙素原 小婴儿查TORCH
医嘱
抢救医嘱：示例;5kg患儿
11：42 大/中/小抢救
1次
心肺复苏术
胸外心脏按压要签名
复苏囊加压给氧要签名
1：10000肾上腺素 0 1mg/kg次 iv st
11：44 经口/经鼻气管插管 1次
11：47 1:1000肾上腺素 0 5mg/kg次 气管内滴入 st
神经系统
符合以下任何一项 格拉斯哥昏迷评分≤11 神志急速变化;格拉斯哥昏迷评分较原先
的不正常状态下降≥3分
危重程度评介
血液系统
符合以下任何一项
血小板计数下降＜80;000/mm3或血小板 计数比前3天内最高值下降50％适用于慢 性血液/肿瘤病人
INR>2
危重程度评介
肾脏
血清肌酐>同年龄正常 值上限2倍或本人肌酐 基础值2倍
医嘱
医嘱
护士已签名的临时医嘱不能取消 长期医嘱 临时医嘱最后的少量空行不要时划竖线/接
下一页 PPD皮试尽量写在医嘱左侧;留下写皮试结果的地方 必须重抄的医嘱请先与护理部商量好;底稿须保留 医生操作完成后尽快签名;特别是血气分析及血糖不要
漏签名 腰穿及各种操作要局麻;测脑压要开医嘱
医嘱
化;抢救涉及两科以上及时请院内会诊;有专门护士配 合
重症医学科各项规程(共41项)
重症医学科各项规程(共41项)重症医学科各项规程（共41项）1. 接诊与入院程序
1.1 病人接诊与评估程序
1.2 入院手续办理
1.3 病人家属的陪护安排
2. 临床病史记录要求
2.1 病史采集方法
2.2 病情描述和主要病史记录内容
3. 生命体征监测与评估
3.1 生命体征监测频率要求
3.2 生命体征评估细节要求
4. 实验室检查要求
4.1 常规实验室检查项目要求4.2 特殊实验室检查项目要求
5. 影像学检查要求
5.1 X光检查要求
5.2 CT扫描与MRI检查要求
6. 输液与输血管理
6.1 静脉输液管理要求
6.2 输血管理流程
7. 药物治疗要求
7.1 药物使用原则
7.2 药物配制与给药要求
8. 呼吸机治疗要求
8.1 呼吸机使用适应症与禁忌症8.2 呼吸机参数设定要求
9. 气管插管与拔管要求
9.1 气管插管适应症与禁忌症
9.2 气管拔管标准与注意事项
10. 化痰与吸痰操作规程
10.1 化痰操作要求
10.2 吸痰操作要求
...
41. 出院与随访管理
41.1 出院流程与出院证明开具要求
41.2 出院后的随访管理要求
以上是重症医学科的各项规程，共计41项。
每项规程都对应着不同的操作要求和流程，医护人员需按照规程的要求进行操作，以确保患者的安全和治疗效果。
医院必须建立完善的培训制度，保证医护人员了解并且能够有效地执行各项规程。
重症医学科诊疗规范.doc
急性肾衰竭急性肾衰竭的概念和流行病学急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水，电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合症，分少尿型和非少尿型。
少数患者可无症状，仅在常规生化检査时才发现血尿素氮（BUN）和血清肌酐（Scr）升高。
由于人种，流行病学，经济水平，医疗条件等因素存在差异，而且没有一个明确统一的诊断标准，造成了世界范围A发病率的统计结果存在很大差异，一般研究汄为急性肾哀竭的发病率为1〜25%, II呈逐步上升趋势。
有研究发现近年来不需要透析支持的急性肾衰竭患者发病率由322.7/100000增加到522.4/100000；需要透析的患者发病率由19.5/100000增加到29.5/100000，急性肾衰竭已经成为住院患者的最常见并发症之一。
一项多国家，多屮心的临床研究发现在ICU中需要进行肾脏替代治疗的急性肾衰竭患者占总患者数的5〜6%,且与高医院死亡率相关。
感染性休克是急性肾衰竭最主要的病因。
一、病因和分类急性肾袞竭的痫因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型，狭义上讲ARF即指急性肾小管坏死（ATN）。
（一）肾前性急性肾衰竭：由各种原因引起的低血容量、低心排出量所导致。
此时患者肾脏组织结构尚正常，恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压肜，肾小球滤过率（GFR）也很快恢复。
1.急性血容量不足：在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质，7%供肾髓质，在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。
具体原因有（1）消化道失液：如呕吐、腹泻等。
（2）各种原因引起的大山血：大量山血引起休克和血容量不足, 致肾灌注不足引起肾小球滤过率下降及肾小管变性、坏死，是常见急性肾衰竭的原因。
（3）皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及吋补充血容量。
（4）第三间隙失液：如大面积烧伤，腹膜炎，坏死性胰腺炎，大量液体进人第三间隙引起严重血容量不足。
医院重症医学科(ICU)管理制度
XXXX医院重症医学科（ICU）管理制度一、入住重症监护病房患者的选择（一）严格执行我院《重症医学科收治标准范围》。
（二）各科病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。
（三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。
（四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。
二、建立健全规章制度并严格执行（一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。
（二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
三、质量目标与指标定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
四、加强医疗质量关键环节的管理，包括：（一）诊疗方案的讨论与制定（二）院内感染监控（三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用（四）患者（或家属）知情同意等五、诊疗管理（一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。
ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。
（二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。
（三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。
重症医学科诊疗常规
严重感染与感染性休克严重感染（severe sepsis）及感染性休克(septic shock)的定义：感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染；感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克，可以看做是严重感染的一种特殊类型。
【诊断标准】指标标准已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象（1）一般指标发热（中心体温＞38.3℃）低温（中心体温＜36.0℃）心率＞90次/分气促＞30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg 超过24小时）高糖血症（血糖＞6.7mmol/L而无糖尿病史）(2)炎症反应参数白细胞计数﹥12×109/L白细胞计数<4×109/L血浆C-反应蛋白升高(3)血流动力学参数SBP＜90mmHg,MBP＜70mmHgSvO2或ScvO2﹥70%CI﹥3.5L/(min.m2)(4)器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg.h至少2小时）肌酐增加﹥440umol/L凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60s）腹胀、肠鸣音消失血小板减少<100×109/L高胆红素血症（TBIL﹥70 umol/L）(5)组织灌流参数高乳酸血症﹥1mmol/L毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑【鉴别诊断】主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管。
伴有脏器损伤时，注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。
【特殊治疗】A 早期复苏1.最初6小时内的复苏目标:① 中心静脉压(CVP)8-12 mmHg;② 平均动脉压(M AP)≥65 mmHg;③ 尿量≥0.5 ml/(kg·h);④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%.2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20 μg/(kg·min)]。
重症医学科工作常规
重症医学科工作常规
1、病人到达重症医学科后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。
①所有患者入科时均进行一次APACHEⅡ评分。
②病人意识状态评定（参考GCS评分），观察病人瞳孔是否改变，肢体活动是否正常。
若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤（如肝、脾、肾、心、肺等）。
③连续生命体征监测(血压、心率、脉搏氧饱和度、体温和呼吸频率)，立即急诊生化及动脉血气检查。
必要时行床旁ECG和胸片。
④保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道行机械通气。
⑤保持静脉通路通畅，常规行深静脉置管进行CVP监测和必要时给予静脉营养。
血流动力学不稳定时行有创性动脉置管进行血压监测和CO等测定。
⑥常规留置导尿管，记录单位时间尿量和24小时出入量。
⑦尽快向病人家属交待病情及相关重症医学科管理制度。
2、重症医学科医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报，涉及具体的专科病情时由专科医生给予解释。
3、所有转入病人由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生除负责日常病人的病情观察及处理外，如遇专科情况请专科医生会诊处治。
4、重症医学科医生负责所管病人的每日病程记录书写，其书写规范按《XX省病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》书写。
重症监护病房中常见疾病的定义和诊
重症监护病房中常见疾病的定义和诊
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肺栓塞诊疗标准
• 定义：肺血栓栓塞(简称肺栓塞)是指栓子 进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供 给所引发病理和临床状态综合征诊疗标 准
一.病史：有创伤、骨折、长久卧床、血 栓性 静脉炎 以及妊娠和分娩等病史。有 远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、 菌
重症监护病房中常见疾病的定义和诊
重症监护病房中常见疾病的定义和诊
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• 脑功效衰竭 影响脑功效原因复杂，如缺氧、高碳酸
血症、酸碱水电解质失衡、血渗透压改变， 以及镇静药品等作用，都可影响判断脑功效 受损程度，当前又缺乏有效监测伎俩，故普 通采取Glasgow昏迷记分法，在排除影响原 因不用镇静药情况下＜7分者，临床可诊疗为 急性脑功效衰竭。
重症监护病房中常见疾病的定义和诊
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• 心源性休克诊疗标准：在用正性肌力药 品情况下收缩压低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)伴显著末梢灌注 不足表现
重症监护病房中常见疾病的定义和诊
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• 毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）CLS是一个突发、可逆性 毛细血管高渗透性，血浆快速从血管渗透到组织 间隙。引发快速出现进行性全身性水肿、低蛋白 血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血 液浓缩，严重时可发生多器官功效衰竭。
重症监护病房中常见疾病的定义和诊
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急性肾功效衰竭
• 急性肾功效衰竭(acute renal failure)是指一类由
各种原因引发肾功效损害而造成血中尿素氮、肌酐升 高及水电解质紊乱急性尿毒症综合征。
主要原因为呋塞米等利尿剂早期大剂量应用，使
少尿型转变为非少尿型，同时加强对肾功效监测，
2011版北京协和医院重症医学科诊疗常规
北京协和医院重症医学科诊疗常规 2011 版
主编：刘大为 副主编：隆云 编者：郭海凌、李尊柱、李中建、柴文昭、周翔、王郝、芮曦、崔娜、张 青、王小亭、杜微、何怀武、刘晔、赵华、汤铂、丁欣、陈焕、张宏民、 李素玮、杨艳丽、公茂磊
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第一篇：科室管理.........................................................................................................................................3 第一章 重症医学科各级岗位职责...................................................................................................... 3 第二章 应急预案...................................................................................................................................9 第三章 重症患者评分制度.................................................................................................................16 第四章 收治病人常规.........................................................................................................................21 第五章 院内外转运常规.....................................................................................................................22 第六章 接触患者实施准则.................................................................................................................23 第七章 护理记录常规.........................................................................................................................26 第八章 查对制度.................................................................................................................................31 第九章 会诊制度.................................................................................................................................33
重症医学科各类常规
收治患者常规所有收入ICU病房患者，均应经过总住院医师或其上一级医师的会诊，具体会诊及收治患者原则如下：1、ICU总值班主要负责院内危重症患者及高危手术患者术前优化和评估，院外会诊主要由高年资主治以上的医师会诊。
术前患者会诊常规：充分评价手术风险，协助专科医师完善术前的准备，充分优化术前条件，对于存在心、脑、肺、肾等重要器官基础病的患者，术前还应进行相应专科的会诊，联系安排床位，向患者及家属交代手术风险及转入ICU的必要性和宣教。
2、评价患者是否符合ICU收治的指征术前会诊患者根据手术的大小，术前基础病及器官功能情况判断术后是否需要转入ICU。
对于术前已合并器官功能不全、休克、高龄（大于70岁）、基础心脑血管疾病等的患者，评估为手术高危患者，会诊应建议术后需返ICU加强治疗和监护；对于存在手术大小不确定性，可根据术中情况，必要时返ICU。
院内危重症患者会诊常规：参加院内重症患者抢救，在收入ICU病房前，总住院医师应充分向家属交代病情，转入ICU治疗的费用和初步预后的判断，并尽量寻找病因，为转入ICU加强治疗和监护明确治疗方向和出路；3、评估患者转运的风险手术后转入ICU主要由麻醉师负责；急诊抢救室转入由急诊医师负责；普通病房重症患者转运，总住院医师应协助并评估相应风险（详见转运常规）；4、收治患者向家属交代病情内容常规初步简单介绍ICU具体治疗情况和每日费用、医保报销额度、探视制度和评价预后等，在转入ICU前即和家属做好充分交流，争取对ICU治疗和治疗期望值认可，降低潜在医疗风险；5、收治床位安排常规所有患者转入ICU病房之前，均应当与护理小组长联系核实接收准备工作已完成，方可转入。
床位均由总值班负责统筹安排，根据患者病情轻重制定合理优先权的收治原则。
如常规预约手术患者，当日床位紧张，应尽快和外科手术医师联系，方便其作其他准备；6、不明原因肺炎除外流程按照商丘市第一人民医院不明原因肺炎收治流程。
重症医学科诊疗常规
临床诊疗常规重症医学分册2014年义煤总医院重症医学科编著心脏骤停与心脏性猝死诊疗常规【概述】心脏性猝死是在急性症状发生后1小时内突然发生意识丧失的因心脏原因导致的自然死亡。
冠心病是导致心脏性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年内。
除冠心病外，心脏性猝死的第二大病因是心肌病。
此外，一些先天性或遗传性疾病导致的原发性心电异常也是碎死的原因，包括；长Q-T综合征、Brugada综合征、马凡综合征等。
心脏性猝死发生的主要病理机制是冠状动脉痉挛或微血栓所引起的急性心肌缺血进而产生严重心律失常，室颤是猝死的具体表现。
产生室颤的电生理基础是心肌缺血使心电活动下稳定和心肌折返激动。
【临床表现】猝死的临床表现框架分为4个组成部分：1、前驱症状新的血管症状的出现或原有的症状加重，如胸闷或心前区不适、典型的心绞痛、心慌、气短或乏力等，发生在终末事件之前的数天、数周或数月，但这些症状既不敏感也缺乏特异性。
2、终末事件的发生急骤发生的心悸或心动过速、头晕、呼吸困难、软弱无力或胸痛。
时间非常短暂，患者往往不能回忆起晕厥发生之前的症状。
终末事件的发生代表了心脏的结构性异常与功能性影响之间的相互作用，其结果是易于产生心律失常及心肌代谢环境的改变。
3、心脏骤停由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停止和脉搏消失。
其心电机制是室颤（60％~80％）、缓慢心律失常或心脏停搏（20％~30％）、持续VT（5％~10％）。
其他少见机制包括电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）以及大血管的急性事件（大动脉穿孔或破裂）等。
4、生物学死亡如不进行治疗干预，持续4~6分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。
在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的可能性是很大的。
8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏和长时间存活几乎不可能。
【诊断要点】1、突然意识丧失伴有抽搐，多发生在心脏停跳后I0秒内。
2、大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。
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重症医学诊疗常规严重感染与感染性休克严重感染（severe sepsis）及感染性休克(septic shock)的定义：感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染；感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克，可以看做是严重感染的一种特殊类型。
【诊断标准】指标标准已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象（1）一般指标发热（中心体温＞38.3℃）低温（中心体温＜36.0℃）心率＞90次/分气促＞30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg 超过24小时）高糖血症（血糖＞6.7mmol/L 而无糖尿病史）(2)炎症反应参数白细胞计数﹥12×109 /L 白细胞计数<4×109 /L 血浆C-反应蛋白升高(3)血流动力学参数SBP＜90mmHg,MBP＜70mmHg SvO2 或ScvO2﹥70% CI﹥3.5L/(min.m2) (4)器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg.h至少2小时）肌酐增加﹥440umol/L 凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60s）腹胀、肠鸣音消失血小板减少<100×109/L 高胆红素血症（TBIL﹥70 umol/L）(5)组织灌流参数高乳酸血症﹥1mmol/L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑【鉴别诊断】主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管。
伴有脏器损伤时，注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。
【特殊治疗】 A 早期复苏 1.最初6小时内的复苏目标:①中心静脉压(CVP)8-12 mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;③尿量≥0.5 ml/(kg·h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%. 2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20 μg/(kg·min)]。
B 诊断 1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。
应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。
2.早期确定潜在的感染病灶并取得其标本。
C 抗生素治疗 1.在1小时内静脉使用抗生素治疗。
2a. 经验性抗感染治疗：泰能/舒普森+万古霉素/夫西地酸±大扶康。
2b. 每天评价抗生素治疗方案。
2c.经验性治疗不超过3-5天。
一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。
3. 疗程一般为7-10天,对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程。
4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。
D 感染源控制 1.包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具。
2.需要进行感染源治疗时,采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。
E 液体疗法 1.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,开始30分钟内至少用1000 ml晶体液或300-500 ml胶体液。
器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗。
持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善。
2.只有心脏充盈压(CVP或PAWP)增加而没有血流动力学改善时,降低补液速度。
F 血管活性药物 1.使用去甲肾上腺素经中心静脉给药逐渐加量直到MAP达到65 mmHg。
2.如果去甲肾上腺素效果不明显,可以考虑使用肾上腺素。
3.对于儿茶酚胺类药物无效的病人，可考虑应用小剂量血管加压素（0.01-0.04unit/min）4.尽快建立动脉通路监测动脉压。
G 正性肌力药物当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,予以多巴酚丁胺（常用剂量为2-20μg/kg/min）。
H 糖皮质激素仅用于血压对于液体复苏和血管加压药不敏感的患者。
I 血液制品使用 1.血红蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在70-90 g/L。
2.严重患者,当血小板< 5×109/L,无论是否有出血,输注血小板。
血小板5-30×109/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。
需进行外科手术或有创性操作时,血小板≥50×109/L。
【支持治疗】A 机械通气对急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者应积极行机械通气（参照ARDS）。
B 镇静机械通气的危重患者需合理镇静,并进行镇静评分，必要时使用肌松药(参照镇静)。
C 血糖控制对进入ICU后合并高血糖患者,使用静脉胰岛素治疗控制血糖（参照血糖控制）。
D 肾脏替代治疗肾脏替代治疗对血流动力学不稳定者,予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡。
E 碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用。
F 预防深静脉血栓形成低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等。
G 预防应激性溃疡H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(PPI)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但要考虑胃内pH值升高可能增加V AP风险。
H 营养支持经初期治疗，血流动力学稳定，水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正，及早予以营养支持。
一般在复苏后24-48小时即可开始。
应用营养前应予以评估（参见营养支持常规）。
【ICU监测指标】观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAWP、尿量、24小时出入水量、瞳孔变化。
常规监测：血常规、电解质、心肌酶谱、血气分析、血糖、肝肾功能、凝血功能、DIC常规。
多脏器功能不全与多脏器功能衰竭【诊断标准】修正的Fry-MODS标准系统或器官诊断标准循环系统SBP＜90mmHg,并持续1小时以上，或需要药物支持才能使循环稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200mmHg(无论是否应用PEEP),X线正位胸片见双侧肺侵润，PAWP≤18mmHg或无左房压升高证据肾脏血肌酐＞177.3ummol/L伴有少尿或多尿，或需血液净化治疗肝脏TBIL＞35mmol/L,并伴有转氨酶升高，大于2倍以上，或已出现肝性脑病胃肠上消化道出血，24小时量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道穿孔或坏死血液血小板<50×109 /L或降低25%，或出现DIC 代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素，或出现骨骼肌萎缩、无力等表现中枢神经系统GSC＜7分【鉴别诊断】1、MODS为不是单一器官功能障碍的简单叠加，各器官的功能障碍是由同一病因造成的相互影响相互关联的病理发展过程，所以如肺性脑病、肝肾综合征等不属于此范畴。
2、原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS。
3、致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(＞24h)，常呈序贯性器官受累。
4、机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治，器官功能可望恢复。
5、常见病因a感染b组织损伤：创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科c休克等。
【特殊治疗】遵循整体平衡与重视小概率事件（蝴蝶效应）的原则。
A 控制原发病 1.引流感染灶，有效抗菌素，积极清创，遵循院内感染控制制度。
2.及时补充对胃肠道有益菌群（如口服双岐杆菌，乳酸杆菌）和含有纤维素的食品，促进胃肠道功能的恢复，屏障功能的加强，促进毒素的排出，减少毒素和细菌的移位。
3、休克患者充分及时复苏。
B 改善氧代谢 1.增加氧输送a氧疗、呼吸支持提高动脉氧含量b监测CVP与PAWP保持适当的心脏前负荷，应用正性肌力药物，降低心脏后负荷以提高心排量c维持血红蛋白浓度80-100g/L左右。
2.降低氧耗a镇痛、镇静b控制体温c.机械通气改善呼吸困难。
C 代谢支持和调理1、代谢支持具体方法：①非蛋白热卡25-30kcal/kg.d，其中40-50%由脂肪乳提供；②提高氮的供应量0.25-0.35g/kg.d；③非蛋白热卡与氮的比例降至100kcal:1g；④控制血糖。
2、代谢调理：布洛芬减少蛋白分解；对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的重症病人，尤其是老年重症病人，小剂量使用rhGH＜0.1mg/kg.d。
【支持治疗】 A 循环功能的支持参见严重感染的液体复苏。
B 呼吸功能的支持参见ARDS治疗。
C 肾功能的支持床旁持续血液净化清除体内蓄积的有害代谢产物；维持机体水电解质和酸碱平衡。
D 肝功能支持保护肝细胞的药物：还原性谷胱甘肽、硫普罗宁等。
E 胃肠道功能支持抑制胃酸西咪替丁或奥美拉唑等、中药生大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，剂量生大黄5～10g/次胃管内注入，或可用灌肠法30～50g/次。
大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。
益生菌微生态制剂提倡使用。
F DIC防治监测血小板、血浆纤维蛋白原、D-二聚体及凝血功能的动态变化。
一旦诊断，在处理基础疾病的前提下，及时使用低分子肝素，同时补充凝血因子。
G 电解质和酸碱平衡【ICU监测指标】观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAWP、CI、尿量、24小时出入水量、瞳孔变化、末梢循环。
常规监测：血常规、电解质、心肌酶谱、血气分析、血糖、肝肾功能、凝血功能、病原学监测、影像学监测。
急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征【诊断标准】1994年欧美联席会议①急性起病；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。
如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。
【鉴别诊断】1、诱发危险因素主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。
2、严重ARDS的患者，多是多脏器功能不全的肺部表现。
3、须与其他肺水肿、气道痰阻、急性肺栓塞、特发性间质性肺炎相鉴别。
【特殊治疗】 A 积极控制原发病B 机械通气 1.潮气量设定为按预测体重6 ml/kg 。