第三课 L1椎体爆裂性骨折伴截瘫

入院记录
姓名：任雪第工作单位和职业：其他劳动者
性别：男性家庭地址：崇明跃进农场奶牛二场
年龄：45岁入院日期： 2006-08-19 10：30
婚否：已婚病史采集日期：2006-08-19 11：15
籍贯：上海病史记录日期：2006-08-19 11：30
民族：汉族病情陈述者：患者本人
主诉:摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天。

现病史：患者于2006-08-18 下午15左右工作中不慎从3米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。

被他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。

发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难。

过去史:否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病”慢性病史。

否认其他药物食物过敏史，否认手术外伤史，无输血史。

个人史：生于当地，工作在农场。

否认有疫水接触史，偶尔吸烟，少量饮酒。

家族史:否认家族性遗传病史。

体格检查
体温36.20C 脉搏70次/分呼吸 18次/分血压110/70mmHg 发育正常, 营养一般，痛苦面容，神志清楚，精神可，言语流利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，全身未触及浅表淋巴结肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀。

双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，双耳听力基本正常。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。

乳突副鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。

气管居中，甲状腺未及肿大结节。

胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，未及震颤，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛。

肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部
异常包块。

移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

肛门、外生殖器无畸形。

脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。

专科检查：颈胸椎无明显畸形。

双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。

双侧Hoffmann征（－）。

T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。

双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“4”字试验阴性。

肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。

腹壁反射、存在，双侧Babinski征（－），踝阵挛（－）。

辅助检查： X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”
最后诊断：（2006-08-20）初步诊断：(2006-08-19)
L1椎体爆裂性骨折伴截瘫L1椎体爆裂性骨折伴截瘫
病程记录
2006-08-19 02：30（首次）
患者任雪第，男性，45岁，因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。

其病史特点及诊断依据如下：
1、中年男性，外伤史明确。

2、患者于2006-08-18 下午15左右工作中不慎从3米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。

被他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。

发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难
3. 专科检查: 颈胸椎无明显畸形。

双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。

双侧Hoffmann征（－）。

T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。

双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“4”字试验阴性。

肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。

腹壁反射、存在，双侧Babinski 征（－），踝阵挛（－）。

4.辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”
初步诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫
鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。

诊治计划：1、完善相关必要辅助检查，全面检查对症处理；
2、向上级医生汇报病情，指导下一步治疗。

2006-08－20 10：00 刘铁龙主治医师查房记录
患者入院后一般情况可，但诉时有腹胀，双下肢无感觉，不能活动。

刘铁龙主治医师查房，同意诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫。

诊断依据：（1）因“摔伤致腰部疼
痛、双下肢活动不能一天”入院（2）专科检查: 颈胸椎无明显畸形。

双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。

双侧Hoffmann征（－）。

T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。

双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“4”字试验阴性。

肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。

腹壁反射、存在，双侧Babinski征（－），踝阵挛（－）。

（3）辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别。

诊疗计划：1.积极完善术前各项检查，排除手术禁忌；2.择期行腰后路T12/L1减压复位植骨内固定术。

2006-08－21 苟三怀主任医师查房记录
患者一般情况好，苟三怀主任医师查房，查体阅片后意见如下：
诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫
诊断依据：
1、因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。

2、患者于2006-08-18 下午15左右工作中不慎从3米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。

被他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。

发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难
3、专科检查: 颈胸椎无明显畸形。

双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。

双侧Hoffmann征（－）。

T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。

双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“4”字试验阴性。

肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。

腹壁反射、存在，双侧Babinski 征（－），踝阵挛（－）。

4．辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”
鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。

诊疗计划：完善术前准备，行腰椎MRI,拟定于明日在全麻下行腰后路减压复位植骨内固定术。

注意事项：患者术中仔细操作，勿损伤脊髓及硬膜囊，术后严密观察生命体征变化，予支持、防感染治疗。

2006-08－22 09：00 欧阳跃平教授查房：
患者一般情况可，诉时有腹胀，双下肢无感觉，不能活动。

查体: L1 、T12处呈后凸畸形、台阶样改变，L1棘突压痛。

肛周无反射，双下肢运动感觉障碍，肌力0级，。

腹壁反射存在，双侧Babinski征（－），踝阵挛（－）。

MRI显示：L1椎体骨折，局部圆锥损伤，信号改变。

术前各项检查提示无明显手术禁忌，抗炎、止血等对症治疗，拟明日在全麻下行腰后路减压复位植骨内固定术。

术前准备已毕，待接。

术前小结与讨论
一、术前小结
诊断依据：1. 因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。

2. 专科检查: 颈胸椎无明显畸形。

双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。

双侧Hoffmann 征（－）。

T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。

双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“4”字试验阴性。

肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。

腹壁反射、存在，双侧Babinski征（－），踝阵挛（－）。

辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”， MRI显示：L1椎体骨折，局部圆锥损伤，信号改变。

术前诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫
手术指征： 1）诊断明确；2）无手术禁忌症；3）患者和家属积极要求手术。

拟施手术名称：腰后路减压复位植骨内固定术
手术时间：2006-08－22
术前特殊准备:备血，床上大小便训练。

二、术前讨论
讨论主持人及参加人员：苟三怀及欧阳跃平教授、刘铁龙主治医师、叶添文、吴建新、刘百
峰住院医师等。

讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：
手术名称：腰后路减压复位植骨内固定术
术中困难估计：硬膜囊粘连，术中出血。

手术并发症：损伤马尾、神经根、硬膜囊，脑脊液漏等
防范措施：术中仔细操作，谨防马尾、神经根、硬膜损伤。

心电监护，注意呼吸、血压变化。

填写人：上级医师：
填写日期：2006-08－21 日期：2006-08－21
手术知情同意书
术前诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫
拟施手术名称：腰后路减压复位植骨内固定术
拟行麻醉方法：全麻
手术中和手术后可能发生的并发症：
1.麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；
2.术中大出血致休克、甚至死亡；
3.术中损伤脊髓、马尾、神经根导致瘫痪，大小便功能障碍；
4.术后硬膜外血肿，需二次手术清除；
5.术后症状很难改善，甚至可能加重或术后复发，严重可导致全瘫；
6.术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合；
7.术后出现脑脊液漏；
8.肺部感染，以至心肺功能衰竭死亡；
9.植骨不融合等原因引起内固定物折断、折弯、脱出；
10.异位骨化；
11.内固定物反应较重需要取出；
12.术后邻近节段椎体失稳，出现骨质疏松性骨折；
13.其他未可预知的并发症和意外。

有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。

患者（代理人）签名：签字日期：
谈话医师签名： 2006年8月21日
植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书
输血治疗知情同意书
姓名：任雪第（男）年龄：45岁病案号：385848
输血目的：术中出血、支持治疗输血史：无孕 1 产 1
输血成分：全血
临床诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫
输血前检查：ALT U/L；HBsAg - ；Anti-HBs - ；HBeAg －；
Anti-Hbe - ;Anti-HBc - ;Anti-HCV - ;Anti-HIV1/2 - ; 梅毒- ；输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：
1．过敏反应 2.发热反应
3．感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4 感染艾滋病、梅毒
5．感染疟疾 6 巨细胞病毒或EB病毒感染
7．输血引起的其他疾病
为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。

在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。

患方签字：
患者（代理人）签字： 2006年08月21日
谈话医师签字： 2006年08月21日
备注：
手术记录
术前诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫
手术日期： 2006-08-22 开始时间 16:00 完成时间：17:20
术后诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫
手术方式：腰后路减压复位植骨内固定术
手术者：刘铁龙助手：刘百峰、郭永飞
麻醉方式：全麻麻醉者：
操作步骤及病理改变：
麻醉成功后，患者取常规俯卧位于手术床，消毒术野，铺单。

以L1棘突为中心做后正中纵形皮肤切口，长约12cm，常规切开皮肤，浅筋膜，腰背筋膜，于棘突双侧行骨膜下剥离椎旁骶棘肌，见T12/ L1棘上棘间韧带断裂，T11－L3椎板完整，显露T11－L2椎板及双侧小关节，T12/ L1小关节绞索，止血，撑开器帮助显露切口，确定进针点，透视定位，于T12、 L1、L2双侧经椎弓根开口处拧入φ6mm/45mm自攻椎弓根钉（枢法模），透视见螺钉长度及位置良好。

切除L1左侧上关节突，适当撑开T12、 L1、L2椎弓根钉，复位脱位的T12/ L1，棘突剪剪掉棘突，尖嘴及圆头咬骨钳去除部分下关节突及椎板骨质，部分切除椎板黄韧带后，小心完整切除T12、L1椎板及L2椎板上半，见硬膜受压，L1下方硬膜下可见斑片状深蓝色圆锥挫裂伤，减压后椎管通畅，硬膜无受压，冰生理盐水冲洗，修整椎板残端，做植骨床，置入明胶海绵，安装螺母及连接卡、连接棒，双侧T12/ L1、
L1/L2分别适当前后柱复位，螺帽锁死，横连接固定后，透视见复位良好，椎间间隙及生理曲度恢复。

脊柱膜覆盖显露的硬膜，于植骨床植骨。

冲洗切口，创腔置管负压引流，逐层缝合切口，皮肤予皮内缝合。

手术顺利，麻醉满意，术中应用佩罗欣静滴，甲强龙1000mg静滴，洛塞克40mg静滴，出血约400ml,输红细胞400 ml。

患者苏醒后双侧腹股沟下3cm出现痛温觉，血压脉搏平稳，引流通畅，安返病房。

术后病程记录
2006-08－22 18：10
患者任雪第，男性，45岁，因”L1椎体爆裂性骨折伴截瘫”于今日在全麻下行腰后路L1切开减压复位植骨内固定术。

术中见T12/ L1棘上棘间韧带断裂，T12－L2椎板完整，显露T12－L2椎板及双侧小关节，透视定位确定进针点，以开路器开口后于T12 L2 L2双侧经椎弓根开口处拧入φ6mm/45mm自攻椎弓根钉，透视见螺钉位置良好,切除左侧L1上关节突，适当撑开复位脱位椎体。

小心完整切除T12L1椎板减压，装棒，适当撑开前后柱复位，螺帽锁死，横连接固定后，透视见钉棒系统位置良好，伤椎复位良好，脊柱生理弧度恢复，于硬膜表面放置脊柱膜，植骨床植骨。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约400ml,输红细胞400 ml。

患者苏醒后生命体征平稳，安返病房。

术后予补液、防感染、消肿及支持治疗，观察生命体征变化。

2006-08-23 09：00 刘铁龙主治医师查房记录
今刘铁龙主治医师查房，术后第一天，患者一般情况可，精神可，主诉腰部及术处疼痛, 时有腹胀。

查：体温正常，生命体征平稳，切口引流管通畅，术后至今上午共引流出血性液体约150ml，切口敷料无渗血。

刘铁龙主治医师查房，指示继续抗炎、消肿等支持对症治疗，注意加强神经营养、骨肽支持及激素治疗。

复查血常规、电解质、肝肾功能，行腰椎X片检查，注意观察病情变化。

保持引流通畅。

2006-08-24 09：00 欧阳跃平副主任医师查房
术后第二天，患者精神饮食可，夜眠安，诉手术切口处疼痛减轻，体温正常，双腹股沟下3cm浅感觉较术前好转，引流管通畅，引出约90ml血性液体，敷料清洁干燥，无渗血，切口无红肿。

双下肢麻木稍减轻，肛周痛觉正常，肛门反射存在，双下肢肌张力降低，肌力Ⅳ级，膝踝关节运动正常。

术后复查X线，内固定位置良好，骨折脱位复位，腰椎椎间隙及生理曲度恢复。

欧阳跃平副主任医师查房，指示：患者术中减压充分，对硬膜的压迫已经解除，术后神经症状已有所减轻，后期治疗主要是预防感染、营养神经、消肿等支持对症治疗，适当在床上行功能锻炼，防褥疮。

拔除引流管，建议早期行高压氧治疗。

2006-08-26 8：00
患者精神饮食可，夜眠安，诉手术切口处疼痛减轻，体温正常。

今下午通便后解大便3次，量不多，予对症处理。

查体：双下肢肌张力降低，髂腰肌以下肌力0级。

术后复查血象、肝肾功、离子无明显异常。

术后X线骨折对位对线良好，腰椎生理曲度及椎体、椎间高度恢复，内固定位置佳。

继续补液抗感染、营养神经、消肿治疗。

2006-08-28 8：00
患者精神饮食好，夜眠安，无不适主诉。

查体：双下肢肌张力降低，髂腰肌以下肌力0级，右侧腹股沟以下3cm处为浅感觉消失区，左侧股前中上部以下为感觉消失区，较术前明显好转。

今日复查血象、肝肾功、离子，予以换药，继续补液抗感染、营养神经、消肿治疗。

2006-08-30 8：00
患者精神饮食好，夜眠安，无不适主诉。

查体：双下肢肌张力降低，髂腰肌以下肌力0级，右侧腹股沟以下3cm处为浅感觉消失区，左侧股前中上部以下为感觉消失区，较术前明显好转。

复查血象、肝肾功、离子均未见明显异常，予以换药，继续补液抗感染、营养神经、消肿治疗。

欧阳跃平副教授指示：病情平稳，明日出院行高压氧治疗
2006-08-30 出院记录
任雪第，男性，45岁，汉族。

因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”于2006-08-19入院，入院专科检查:颈胸椎无明显畸形。

双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。

双侧Hoffmann征（－）。

T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。

双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“4”字试验阴性。

肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。

腹壁反射、存在，双侧Babinski征（－），踝阵挛（－）。

辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”， MRI显示：L1椎体骨折，局部圆锥损伤，信号改变。

并于2006-08-22在全麻下行腰后路L1切开减压复位植骨内固定术，术后予抗炎补液及支持对症治疗，术后复查X片提示骨折对位对线佳，内固定位置良好，目前患者一般情况良好，骨折复位，切口愈合较好，无渗液、无红肿，予以今日出院。

出院诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫
出院医嘱：1、高压氧治疗；
2、继续营养神经康复治疗；
3、如有切口疼痛、红肿、渗液等不适随时复诊。

4、术后3、6月后来院复诊，定期复查X片，专家门诊复查。

出院小结
经治医师：2006年08月31日医院地址：上海市凤阳路415号电话：63610109 邮编：200003
上海长征医院
出院证
2006年08月31日。