胸腰椎爆裂性骨折手术适应证的进展

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图1
目前有关椎管占位与神经损伤之间相关性仍无可靠的 结论。许多学者将神经损伤归因于损伤即刻的动态压迫， 当处于静态位置时有部分骨块可以回缩。DINES[5] 对 59 例 爆裂性骨折研究后，指出椎管占位的程度与神经损伤之间 没有相关性，这一观点得到了许多学者的支持。DALL 和 STAUFFER[6] 报道了 14 例椎管占位超过 30% 合并不完全性 损伤的胸 12 或腰 1 爆裂性骨折，没有发现椎管占位与神经 功能之间有必然联系。LIMB[7] 通过胸腰椎平片研究了 20 例 患者，发现骨块占位与神经损伤程度之间没有明显的关联， 而指出创伤严重程度评分与神经损伤 Frankel 分级之间存在 相关性。VACCARO 等 [8] 发现椎管横截面积与神经损伤的严
重程度没有明显相关性。他们发现神经损伤与较小的矢状径 / 水平位直径比值相关， 横径越大， 相应的神经损伤评分越高。 对于合并有神经损伤的患者，WILLEN 等 [9] 报道椎管占位大 于 50%、后凸骨块回缩不明显与神经症状有关。尽管椎管 占位大于 50%，常常将其作为手术指征，但并没有报道显 示此类患者手术治疗后取得更好的临床效果。 相反， KIM 等 [10] 指出神经功能恢复与椎管占位之间没有关联。 2.2 椎体高度丢失 WILLEN 等学者将椎体高度丢失定义为伤椎前方的高度 与上下相邻椎体高度平均数的比值。前中柱高度均有丢失 时，以丢失最大者为准。如图 2。
Aa- 伤椎上位椎体椎管横截面积 Ai- 伤椎椎管横截面积 Ab- 伤椎下位椎体椎管横截面积 椎管占位 (%)=
Aa Ab Ai 2 Aa Ab 2
1
a1 a3 a2 2 a1 a3 2
m1 m3 a2 2 中柱压缩（%）= m1 m3 2
图2 CANTOR 等 采用支具治疗 18 例椎体高度丢失超过 50% 而神经功能完好的病例，平均随访 19 个月，发现椎 体高度丢失没有出现明显增加。15 例患者自述症状明显缓 解，未出现迟发性的并发症。MUMFORD[12] 等对 41 例无神 经损伤的者随访 2 年，椎体高度丢失由 39% 增加至 47%， 但椎体高度的矫正与神经功能结果之间没有明显的相关性。 WILLEN 等发现椎体高度丢失超过 50% 的病例的并发症增 加，不过，文章中并没有指出椎体高度丢失大于 50% 的病 例临床结果差。相反，WEINSTEIN 等 [13] 报道了保守治疗 83 例椎体高度丢失大于 50% 的患者，随访 20 年，88% 的患者 重返工作岗位，腰背痛评分平均仅为 3 分。 2.3 后凸畸形 后凸畸形采用 Cobb 技术测量病椎区域矢状角或局部矢 状角来表示。区域性矢状角为伤椎上位椎体上终板与伤椎下 位椎体下终板延长线之间的夹角（图 3）。局部矢状角的两 边为伤椎的上下终板延长线夹角（图 4）。
第 20 卷第 8 期 2012 年 8 月
中国医学工程 China Medical Engineering ・
Vol.20 No.8 Aug，2012
综
述 ・
胸腰椎爆裂性骨折手术适应证的研究进展
杨成志，蓝婉婕
中图分类号 :R 683.2
（河池市人民医院 骨科，广东 河池 547000） 文献标识码 :A
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第 20 卷第 8 期 2012 年 8 月
中国医学工程 China Medical Engineering
Spine,1983,8:817–831. [2] [3]
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重的后凸畸形，也可能获得良好的功能效果。因此，尽管通 常都将严重的后凸畸形（大于 30°）作为手术治疗的相对 指征，但并没有证据表明严重的后凸畸形与迟发性的神经功 能障碍之间存在明显的相关性。 2.4 神经受累 胸腰段爆裂性骨折合并神经的损伤，包括脊髓、马尾、 圆锥及神经根的损伤。DELAMARTER 等 [14] 通过研究山羊 脊髓损伤模型，有关数据被应用于临床决策，即对于任何 进行性的神经功能障碍均应作为手术复位、减压和内固定 的绝对指征。GERTZBEIN 等 [15] 通过前瞻性研究报道了超过 1000 例脊柱骨折的研究结果，其中 81% 有不同程度的进行 性神经功能损伤，而通过手术减压，神经功能均获得改善。 HARTMAN 等报道 32 例胸腰段爆裂性骨折行保守治疗，其 中 9 例不完全损伤，3 例完全性损伤，所有病人的神经功能 改善了 1 级。 目前对于非进行性神经损伤的治疗仍存在争议。 不过，笔者认为，对于后凸的骨块所导致的马尾综合征，应 该尽早进行急诊减压以挽救神经功能。 3 总结 VACCARO 为指导胸腰椎爆裂性骨折的规范治疗，发展 了 TLISS 评分系统。该评分基于 15 个中心的 40 余名脊柱外 科医生的经验，是一个注重损伤形态学、后侧韧带复合体完 整性和神经功能状态的评分系统，任何大于 4 分的病例均应 考虑手术治疗。在临床上值得广泛推广应用。 本文以高质量的文献为依据对临床常用的诸如 50% 椎 管占位、50% 椎体高度丢失、30°的后凸畸形等手术指征 提出了挑战。对于不伴有后侧韧带复合体及神经损伤的病 例，椎管占位、椎体高度及后凸畸形并非预测结果的指标， 不应该作为手术干预的指征。手术治疗仅对进行性神经损伤 的病例有优势。合并脊髓及马尾综合症且存在骨块压迫者， 无论是否存在进行性神经障碍，均应尽早手术减压。生物力 学研究强调后侧韧带复合体完整性对于保持脊柱稳定性和 避免创伤后进行性后凸畸形的重要性。因此，后侧韧带复合 体的完整性以及神经功能状态是胸腰椎爆裂性骨折采取手 术治疗的关键性因素。 参 考 文 献
收稿日期 :2012-07-12
图3
图4
WILLEN 等对 54 例胸腰段爆裂性骨折的病人进行了 2 年随访，发现后凸畸形在最初的 6 个月内从 14°进展至 20°，此后则保持稳定。Cantor 等的研究排除了后凸畸形大 于 30°的患者，发现这些患者后凸畸形在随访过程中平均 由 19°增加至 20°。多数病人自述无腰背痛或疼痛轻微， 无功能障碍。Mumford 等通过随访 41 例病人，发现即使严
前柱压缩（%）=

高能量损伤导致脊柱胸腰椎骨折在临床中经常遇到 , 对 于治疗方案的选择，既往有甚多报道 , 而许多研究结果没有 相关影像学指标这样一个报告 , 缺乏脊柱后凸角度、椎体损 失高度、临床效果的长期随访的相关资料，所以胸腰椎爆裂 性骨折的最佳治疗方案仍存有争议。本文从胸腰椎生物力 学、骨折形态、神经功能等方面对胸腰椎骨折手术适应证作 一综述。 胸腰椎生物力学的研究 胸 腰 椎 骨 折 好 发 于 胸 腰 段（T11-L2）。1963 年， HOLDSWORTH[1] 提出了胸腰椎的“两柱”模型，强调了后 侧韧带复合体的重要性，定义后侧韧带复合体为后侧小关 节、棘间韧带、棘上韧带及黄韧带。他认为爆裂性骨折为一 种稳定性损伤。同时还认为合并后侧韧带复合体损伤的爆裂 性骨折存在生物力学的不稳定，需要手术治疗。1983 年， DENIS[2] 提出“三柱”理论，并强调中柱的重要性。DENIS 将爆裂性骨折定义为在压缩应力下前中柱的破坏，将不稳定 定义为中柱损伤合并后侧韧带复合体或者前柱损伤。 1 年以后，FERGUSON 等 [3] 认为 DENIS 的“三柱”概 念在解剖学和生物力学上都是不正确的，他们认为后方附件 的破坏导致不稳定，这与 HOLDSWORTH 的结论相一致。 JAMES 等 [4] 的生物力学研究评价了前中后“三柱”对于脊 柱稳定性的影响关系 , 他们认为后柱是预防后凸畸形的关 键，这一点与 HOLDSWORTH 和 FERGUSON 的看法一致。 该研究的结论与目前比较公认的观点相一致，胸腰椎爆裂性 骨折的生物力学稳定性的关键是后方韧带复合体的完整性。 2 胸腰椎爆裂性骨折结果研究 2.1 椎管占位 椎管占位一般通过伤椎椎管的横截面积与上下相邻两个 节段椎管横截面积平均值的比值来进行评价。如图 1: