学生健康档案表
小学生健康档案表
学生健康档案表
填表日期：班主任：
学生基本资料
姓名性别籍贯
班级入学年份学籍号出生日期身份证号
通讯地址家庭电话父亲手机
母亲手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷□奶奶手机
□外公□外婆手机
家庭情况1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
3、是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天平均睡眠时间：小时。
最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史你现在的身体状况？请在“□”打“√”□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况血型：□A型□B型□AB型□O型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□高血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈手术史手术名称：年月日
□仍治疗中
□已痊愈家族遗传史遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承诺本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
学生心理健康一生一策档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面税
年，班级
性格
爱好特长
联系电话
身体
状况
血型
生理缺隔
消极心理
既往病史
身发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
关注。)
学年度
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态(心理倾向)
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
情况等进行了解。)
关注程度评估(以心理干预的程度取： 一般关注，重点关注，跟踪
学生健康档案表格模板
学生健康档案表格模板学生健康档案表格模板
基本信息：
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•民族：
•联系电话：
•家庭住址：
学校信息：
•入学时间：
•学号：
•班级：
•户口所在地：
•校区：
身体健康信息：
•体重：
•身高：
•详细体格检查：
•口腔检查：
•体能测量：
•视力检查：
•听力检查：
•血压检查：
•血红蛋白检查：•其他检查：
运动与饮食：
•锻炼频率：
•每周运动：
•最常参加的运动：•每周饮食：
•常用饮品：
贴养信息：
•喂养方式：
•频次：
•清洁：
•护理：
疾病情况：
•遗传性发病史：•过去发病史：
•在校期间发病史：•药物不良反应：
其他信息：
•入园前风险评估：•接种状况：
•既往家庭成员健康史：•特殊禁忌：。
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
小学生心理健康辅导档案表
小学生心理健康辅导档案表个人信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 年级：
- 生日：
- 家庭住址：
- 家长姓名：
- 联系
问题描述
1. 研究困难
- 研究困难描述：
- 出现时间：
- 影响程度：
- 现有措施：
2. 情绪问题
- 情绪问题描述：- 出现时间：
- 影响程度：
- 现有措施：
3. 社交问题
- 社交问题描述：- 出现时间：
- 影响程度：
- 现有措施：
4. 注意力问题
- 注意力问题描述：- 出现时间：
- 影响程度：
- 现有措施：
5. 自尊问题
- 自尊问题描述：- 出现时间：
- 影响程度：
- 现有措施：
辅导记录
辅导计划
- 目标：
- 辅导方法：
- 辅导周期：- 辅导评估：
总结与建议
- 总结：
- 建议：
签字。
学生健康档案表精选全文
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
3、是否独生子女: □是 □否 同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时 最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗
疾病类别
发生时间
可编辑修改精选全文完整版
学生健康档案表
建档日期：年月日 班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承 诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
学生心理健康档案表
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与教师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学生及家庭成员健康档案表
一、基础健康档案 学生基本情况
姓名 籍贯 专业
性别 政治面
貌 班级
年龄 文化程度 所属系部
民族 健康状况
身份证号
联系QQ
联系微信
籍贯
省市
邮编
家庭地址 近15日实际居住地
址
父亲姓名 母亲姓名 其他家人1 其他家人2 其他家人3
学生拟返校交通方式
家庭电话
家庭电话
二、家庭主要成员情况
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
□飞机（班次） □火车（车次） □汽车（车次） □动车/高铁（车次） □自驾 □其他
走读生往返家校方式
□公交（班次） □自驾 □其他
三、基本健康情况调查
序号
高危因素
有无情况
备注
1ห้องสมุดไป่ตู้
□有 □无
2
□有 □无
3
□有 □无
4
□有 □无
5
□有 □无
其他说明
备注
学生健康档案表
年
月
□仍治疗中□己痊愈
过敏药物及食物名称： 昏迷原因
□ 残障者请注明部位及级别：
我保证以上所选（填）内容真实有效，如有虚假，后果自负，确认 人签字: \
威宁县第六中学学生体质健康档案卡
班级： 建档日期： 年 月 日
学号： 姓名 性别 民族 父亲姓名： 出生年月日： 年 联系方式： 月 日 学 身分证号码： 母亲姓名： 生 籍贯： 省 县 联系方式： 基 （市区） 其它监护人： 乡（镇） 村 本 组。 联系电话： 资 （居委会） 身高（cm) ： 体 家长是否与学生同住一处，请 料 重(kg)： 在“□”内打√: 血压(mmHg)： 脉搏 □是 □否 (次/分）： 肺活量(ml)： 视力：左 右： 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □亚健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾 病 二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育 运动 既往病史和现病史 □ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 □ 肾病 □ 脑 炎 □ 糖尿病 首次发生时间 目前状况
学 生
健 康 三、你现在 或曾有下列 史 病症吗？ 请 在“□”内 打√。未做 选择视为无 病史。
□ 贫血 □ 白血 病 □ 血友病 □ 精神疾病 □ 甲 日 亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃 疡 □ 哮喘病 □ 肝炎（甲、乙、丙、 丁、戊、己、庚） □其它--请注明疾病名称 □ 手术史 手术名称： 日 □ 药物或食物过敏史 □有过昏迷现象：
小学生心理健康档案表
小学生心理健康档案表小学生心理健康档案表
学生情况：
班级：
姓名：
家庭成员情况：
性别：
政治面貌：
年龄：
民族：
出生年月：
籍贯：
班主任与本人关系：
工作或研究单位：
健康状态：
1.人格完整
2.智力正常
3.情绪健康
4.意志健全
5.自我评价正确
6.人际关系和谐
7.心理行为符合
不良状态：
1.激烈的研究竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状
态下，导致心理疾病出现。
2.因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3.本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不
善交际导致心理障碍、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良性，问题的主要表现甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4.考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5.经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心
理问题。
小学生的年龄特征：适应能力强
综合评价。
备注：。
学生健康档案表-)
学
生
基
本
资
料
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身高 ：体重：
肺活量：视力：左右：
学生Leabharlann 健康史一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
三、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
小学特殊学生心理健康档案表
小学特殊学生心理健康档案表前言小学特殊学生心理健康档案表是为了帮助学校更好地了解和关注特殊学生的心理健康状况而设计的。
特殊学生包括身体残疾、智力发育迟缓、情绪行为问题等方面存在困难的学生。
通过建立心理健康档案表，学校可以全面了解学生的个体差异和心理需求，为他们提供相应的支持和帮助。
1. 档案基本信息•姓名：•性别：•年级：•班级：•出生日期：•家庭住址：•联系电话：•监护人姓名：•监护人联系电话：2. 身体状况•身高：•体重：•特殊身体状况（如视力障碍、听力障碍等）：•是否有药物治疗：•特殊饮食需求：3. 学习情况•是否有特殊学习需要：•学习困难类型（如阅读困难、写作困难等）：•是否有特殊学习计划：•是否需要辅助技术或工具：4. 情绪状况•是否有情绪行为问题：•是否接受过心理辅导：•是否接受过行为干预：5. 家庭环境•家庭成员情况：•家庭经济状况：•家庭支持情况：•家庭因素对学生心理健康的影响：6. 社交关系•与同学的关系：•与老师的关系：•是否有朋友支持：•是否参与课外活动：7. 兴趣爱好•感兴趣的学科：•业余时间的爱好：•是否参与俱乐部或社团活动：8. 目标和期望•自我评价：•学习目标：•个人成长目标：9. 其他备注•其他需要关注的事项或补充信息：结语小学特殊学生心理健康档案表能够帮助学校全面了解学生的特殊需求和个体差异，为他们提供相应的支持和帮助。
通过定期更新和审查档案表，学校可以跟踪学生的发展和变化，及时调整支持措施。
同时，在档案表的基础上，学校还可以与家长和专业人员进行沟通和协作，共同促进学生的心理健康发展。
学生心理健康档案样表
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
监控过程
时间
心理状态
时间
心理状态
时间
心理状态
导致心理
问题的主
要原因
(在前面的空格中打√)
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案
本人情况
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
Hale Waihona Puke 姓名年龄与本人关系
工作或学习单位
身体状况
既往病史
生理缺陷
心理健
康状况
（填“是”“否”）
人格完整
心理行为符合学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在□里打√）：
1、健康状态□2、不良状态□3、心理障碍□4、心理疾病□
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
个人简介
姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌年，班级性格爱好特长Email(QQ) 联系电话
身体状况血型生理缺陷既往病史
身体健康状况
家庭状况
家庭住址宗教信仰
家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度
母亲职业文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入家庭氛围
家长的教育方式亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度一二三四五六
学习生活状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系
成功经历失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。
）关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。
）。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学生健康档案表
家长朋友：您好!本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。
望家长积极配合，共同关心下一代健康成长。
（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密）。
如孩子身体状况有所变更，请及时通知学校和班主任。
家长未告知学校学生有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当发生事故，校方不承担责任。
说明： １．上述资料请据实填写，在对应□内划“√”，并请家长签字。
２．无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。
３．请一律用黑色中性笔填写。
家长签字：时间：
2020年9
月 日。