《重组人血管内皮抑制素治疗恶性浆膜腔积液临床应用专家共识》(2020)要点

《重组人血管内皮抑制素治疗恶性浆膜腔积液临床应用专家共识》

（2020）要点

恶性浆膜腔积液是指多种恶性肿瘤累及胸腔、腹腔和心包腔及其浆膜所引起的积液，也是恶性肿瘤的常见并发症，通常提示患者已达晚期阶段，往往明显地影响患者的抗肿瘤治疗、生活质量和生存时间；其中，有30%～40%的病例顽固难治，临床上缺乏标准的治疗药物和方案，预后较差。目前认为促血管生成因子对于恶性浆膜腔积液的发生、发展至关重要。血管内皮抑制素是迄今发现的活性最强的内源性血管生成抑制因子。重组人血管内皮抑制素(恩度) 系由人血管内皮抑制素改构而来，生物活性和稳定性更高，已于2005年9月获得国家药监局批准，作为一类新药在国内上市，联合顺铂、长春瑞滨(NP) 等化疗药物用于治疗初治或复治的/期非小细胞肺癌(NSCLC) 患者。在一系列研究，包括大样本的期多中心临床研究和真实世界实践中，业已观察到采用恩度单药或联合化疗腔内灌注治疗恶性浆膜腔积液，疗效确切、安全性和耐受性良好。

1 概述

1.1 恶性浆膜腔积液

根据恶性浆膜腔积液的部位，通常分为恶性胸腔积液、恶性腹腔积液和恶性心包积液。一般认为恶性浆膜腔积液的出现，往往提示原发肿瘤已侵犯

体腔和浆膜，发生局部转移或全身扩散，部分治疗困难，预后较差。

恶性胸腔积液常见于肺癌(37.5%)、乳腺癌(6.8%)和恶性淋巴瘤(11.5%)，少见于消化系统肿瘤(胃癌和肝胆胰肿瘤)等。

恶性浆膜腔积液的形成机制非常复杂，尚未完全阐明。

恶性浆膜腔积液治疗方案的拟定和选择，需要全面综合考虑，包括患者的体能状况、原发肿瘤类型、临床症状、积液性质以及对全身治疗的反应等。

1.2 重组人血管内皮抑制素

血管内皮抑制素是迄今发现的对血管生成抑制作用最强的内源性因子。重组人血管内皮抑制素(恩度TM)是人血管内皮抑制素的新型改构蛋白，在其N端添加了9个氨基酸序列，加强了双硫键，显著地延长其半衰期，同时，使得生物活性和稳定性均明显提高。

2 恩度治疗恶性浆膜腔积液的研究

3 恩度治疗恶性浆膜腔积液的建议用法

3.1 恶性胸、腹腔积液的治疗方案

3.1.1 恩度单药治疗对于不能耐受化疗的患者，推荐采用恩度单药治疗。常规推荐剂量为45mg/次(恶性胸腔积液)或60mg/次(恶性腹腔积液)。经B超定位后，先进行穿刺抽液或者置细管引流，一般情况下24小时内引流量不宜超过1000ml，先尽可能抽尽或引流减少胸、腹腔里的积液，然后用20～50ml生理盐水稀释恩度，进行胸、腹腔内灌注。可于第1天、4天和7天给药，连续给药3次作为1个周期。每次给药后叮嘱患者多次变更体位，使药液在胸、腹腔内均匀分布。对于积液中等量及以下的初治患者，可根据前2次给药后的疗效，决定是否需要第3次给药。对于血性的恶性胸、腹腔积液，因为恩度的疗效突出，可在一线治疗时选用恩度单药。

3.1.2 恩度联合化疗对于可以耐受化疗的患者，常规推荐恩度联合顺铂治疗。恩度常规推荐剂量为45mg/次(恶性胸腔积液)或60mg/次( 恶性腹腔积液)，顺铂的推荐剂量为40mg/次。胸、腹腔穿刺或置细管引流及给药方法，同上。

已有研究表明恩度还可以联合其他化疗药物或细胞因子，联合治疗的有效率优于单药治疗。

3.2 恶性心包积液的治疗方案推荐

3.2.1 恩度单药治疗对于血性的心包积液和不能耐受化疗药物的患者，推荐恩度单药治疗(常规推荐剂量为30mg/次)。经B超定位后，对于心包积液积极进行穿刺抽液或者置细管引流，尽可能抽尽或引流减少积液，缓解心包填塞表现，再用20ml生理盐水稀释，心包腔内灌注恩度，每周给药1～2次，共给药3次。每次给药后叮嘱患者多次变更体位，使药液在心包腔内均匀分布。

3.2.2 恩度联合顺铂治疗对于非血性的心包积液和可以耐受化疗的患者，常规推荐恩度联合顺铂治疗。恩度常规推荐剂量为30mg/次，顺铂推荐剂量为20～40mg/次。心包腔穿刺或置细管引流及给药方法，同上。

4 恩度治疗恶性浆膜腔积液的安全性管理

4.1 恩度的不良反应概述

由于采取腔内给药，恩度的总体安全性良好。

4.2 不良反应和处理建议

4.2.1 心脏不良反应

4.2.2 消化系统不良反应

4.2.3 高血压

4.2.4 其他不良反应

4.3 特别关注

对于存在以下特殊情况的患者，应该慎用或者不用恩度：(1)严重心脏病者，包括充血性心力衰竭、不能控制的高危性心律失常、缺血性心脏病(不稳定性心绞痛、心肌梗塞)、重度心瓣膜疾病以及难治性高血压。此类患者如果抗肿瘤治疗中必须使用恩度，应严密观察，定期进行心电检测或者心电监护并应用心肌保护剂；(2)短期内发生过内脏出血者，不宜使用恩度；而有高度出血风险者，用药前应该评估其出血风险，重点关注肿瘤是否侵犯大血管，用药期间监测凝血酶原时间和国际标准化比率，同时注意观察咳血情况；(3)对于大的伤口尚未愈合者，应根据患者的伤口愈合情况，考虑恩度的适当使用时机；(4)有蛋白类生物制品过敏史者，过敏反应可能表现为全身斑丘疹，伴瘙痒，暂停使用药物后可以缓解。

5 结语

综上所述，采用恩度腔内灌注治疗恶性浆膜腔积液的疗效确切，能够显著

抑制积液的生成，减轻有关临床症状，改善患者生活质量，有助于延长生存时间，且安全性和耐受性良好，在临床肿瘤学界已经获得广泛认可。