口服避孕药的临床应用-促排卵前预处理

Jiann-Loung Hwang, et al. Human Reproduction, 19(9), pp. 1993–2000, 2004.
研究结果小结



两组在开始给予促性腺激素时血清的LH， 雌激素和雄激素水平均被抑制。 达英-35LH水平被抑制在一个稳定的水平， 没有过早出现LH峰。 达英-35/西曲瑞克组促性腺激素的治疗时间 及用量更少，且HCG注射当日雌激素水平 更低。 两组的妊娠率没有显著差异
使用达英-35后6个周期后激素变化
Hormone
Idiopathic hirsutism EE/CPA, n=63 EE/CPA, n=21 3.7* 3.1* 1.8* 0.6* 1.2* 1.7* 3.8* 138.8* 1.6* 3.2* 1.1* 0.3* 0.8* 1.2* 4.2* 159.7*
5例中断干预： •转为IUI手术2例 •担心严重OHSS而取 消胚胎移植3例
分析
分析（n=25）
分析（n=24）
Jiann-Loung Hwang, et al. Human Reproduction, 19(9), pp. 1993–2000, 2004.
主要结果－两组的比较
达英-35/西曲瑞克 开始的周期数 取消的例数 HMG刺激的持续时间（天） 注射的总天数 HMG的用量（安瓶） HCG注射当日E2水平 胚胎移植的数量 移植率（％） 每个周期的怀孕率（％） 每例胚胎移植的怀孕率（%） 卵巢过度刺激综合症 （OHSS） 27 2 9.9±2.1 11.9±2.2 21.6±6.3 2159±690 3.0（2至4） 18（7.7至28） 38（17至57） 40（19至61） 8.0（－3.6至20） GnRH长效方案 29 5 10.8±2.2 30.4±3.9 25.9±7.2 2633±775 3.0（2至4） 17.7（7.6至28） 34.5（16至53） 41.7（20至63） 40（－3.4至19） NS <0.05 <0.05 <0.05 NS NS NS NS NS P值
3.16±1.49
2.78±1.39
1.42±1.10
0.54±0.38*
1.28±0.7 2
1.06±0.6 0
B组
6.91±4.40
3.29±2.11*
3.78±0.21
3.40±1.74
1.76±1.67
0.54±0.48*
1.43±0.9 1
1.13±0.9 2
陈巧莉,生殖与避孕 2010;30(10):710-717.
PCOS患者的内分泌变化
PCOS
导致无排卵、卵母细胞质量差、内膜增生过长 影响着床，胰岛素抵抗致高胰岛素血症易流产
庄广伦主编. 现代辅助生殖技术，人民卫生出版社，北京，2005年第1版
预处理的目的



纠正内分泌紊乱，调节生殖内分泌轴 减少窦卵泡数目和OHSS风险 提高药物促排卵的敏感性 减少卵巢生理囊肿的形成
PUMC
口服避孕药的临床应用——
促排卵前预处理

达英-35在诱导排卵和IVF前的预处理


为什么要预处理？ 预处理能达到什么目的？ 预处理多长时间效果更好？
促排卵前的预处理

需要预处理



PCOS伴有内分泌紊乱（高LH、高 雄和胰岛素抵抗等）,影响排卵、 子宫内膜、卵子和胚胎质量 治疗前尽量去除影响妊娠的不利因 素，提高妊娠率，直接诱导排卵可 能影响效果 应用Gn诱导排卵前或IVF前预处理 有利于工作安排
Biljan MM, et al. J Assist Reprod Genet. 1998;15(10):599-604.
OC与GnRHa 双重抑制改善高反应者IVF结局
目的：为提高包括PCOS患者在内的卵巢高反应患者的 IVF结局提供治疗方案 患者：73例卵巢高反应患者 干预：OC连续服用25天，最后5天加用醋酸亮丙瑞林 0.1mg/天，撤退性出血的 第3天开始低剂量Gn （150 IU/d）刺激，进行5年回顾。





抑制LH分泌，升高FSH/LH比值，减少LH依赖性 卵巢雄激素合成 可升高血胰岛素样生长因子结合蛋白，降低游离 胰岛素样生长因子Ⅰ水平，推测卵泡内可能有类 似改变，从而减少胰岛素样生长因子Ⅰ对LH依赖 性雄激素合成的协同作用。 增加肝脏微粒体酶活性，促进T代谢 阻断雄激素的外周作用 升高SHBG，减少游离T的作用
Damario MA, et al. Hum Reprod. 1997;12(11):2359-65.
OC与GnRHa 双重抑制改善高反应者IVF结局
74例患者中，应用双重抑制方案共99个周期；
13.1%例取消胚胎移植； 8例出现轻中度OHSS； 临床妊娠率46.5%，继续妊娠率40.4%； 曾经行过IVF周期的患者，应用本方案后，卵母细胞受精率、胚
Jiann-Loung Hwang, et al. Human Reproduction, 19(9), pp. 1993–2000, 2004.
试验流程
筛选入组 随机分组
达英-35/西曲瑞克方案 （n=27） 随访
2例中断干预： •卵巢反应差1例 •个人原因1例
GnRH-a 长方案 （n=29）
PCOS患者受精率低
加权均数差后卵母细胞数
加权均数差后卵母细胞受精数 取消率OR值 周期存活率OR值 周期流产率OR值 卵母细胞数
与不伴有PCOS的不育患者相比，PCOS患者受精率更低
Heijnen et al. Human Reproduction Update. 2006;12(1):13-21.
口服避孕药预处理联合克罗米酚微刺激方案
目的：了解应用克罗米酚（CC）微刺激方案前使用口服避孕药（OC）
预处理，是否可以预防LH峰，以及对妊娠率的影响。
设计：前瞻性队列研究 患者：40岁以下，输卵管或盆腔粘连引起不孕的女性，有排卵周期，且 不孕原因与配偶无关 干预：3个月OC 治疗抑制卵巢-下丘脑-垂体轴—→ 周期第3天开始连续8 天给予CC，100mg/d—→ 周期中期给予 hCG—→ 卵泡抽吸—→ IVF—→ 胚胎移植
*=p<0.001 与基线比较
Falsetti L. et al. Management of Hirsutism. Am J Clin Dermatol 2000 Mar-Apr; 1 (2): 89-99
达英-35可有效促进排卵
张以文等，中华妇产科杂志1999
达英-35提高促排卵效果的可能机制
一般建议



PCOS雄激素高的患者在CC诱导排卵之 前应用达英-35预处理3-6个月 肥胖或伴胰岛素抵抗者同时用二甲双胍 3个月后复查雄激素和其他激素，如正常 用CC促排卵 如雄激素下降不满意，则在以上治疗的同 时加用地塞米松(或螺内酯)1-3个月 CC抵抗者可再用达英-35预处理3个月后 再用CC或促性腺激素诱导排卵
两组助孕情况比较
A 组空卵泡率、OHSS 发生率均较B组高,而受精率低于B组, 差异均有统计学意义 (P<0.05)
项目 降调节天数（n）
A组 14.9±2.3
B组 14.9±2.4
P 0.309
Gn用量（U）
Gn使用天数（d） 获卵数（n） 空卵泡率（％） 受精率（％） 中/重度OHSS发生率（％） 单胚胎妊娠率（％） ET周期妊娠率（％） 可移植胚胎数（n）
张以文，中华妇产科杂志1999
郭勇等：达英-35与二甲双胍治疗多囊卵巢综合征疗效Meta分析 中国实用妇科与产科杂志2010年；26（11）：845
结果：纳入文献12篇,达英-35在降低T 、LH、 DHEAS及提高SHBG等方面优于二甲双胍,但 在降低TC、TG、FINS方面次于二甲双胍；二 者联合应用在降低T、LH与提高SHBG方面优 于单独使用二甲双胍,在减低FBG、FINS及提 高SHBG方面优于单用达英-35。 结论：达英-35在降低高雄激素方面优于二甲双 胍,但二甲双胍在治疗高胰岛素血症方面效果 更加显著,二者联合应用具有更全面的治疗效 果。
Branigan EF, Estes MA. Fertil Steril. 2000 Mar;73(3):587-90.
口服避孕药预处理联合克罗米酚 微刺激方案
结果：
结论：与常规方案相比，该微刺激方案简单、经 济、风险低，且妊娠率相当。
Branigan EF, Estes MA. Fertil Steril. 2000 Mar;73(3):587-90.
1623.5±554.6
10.3±1.4 11.2±5.3 30.2 74.8 20 33 53.1 4.8±3.2
1472.1±446.7
10.0±1.3 12.3±6.1 17.4 83.5 6.8 42.9 65.4 5.1±3.0
0.141
0.337 0.068 0.034 0.000 0.035 0.146 0.208 0.787
OC预处理的作用

纠正内分泌异常，从而纠正对垂体的异常反馈
Βιβλιοθήκη Baidu
减少雄激素产生
降低外周血中雄激素水平，或改变各种雄激 素的比例

减少LH分泌与雄激素产生 改善卵母细胞质量
这种预处理对改善PCOS患者的卵巢对促排卵的反应和 减少流产率有一定帮助
庄广伦主编. 现代辅助生殖技术，人民卫生出版社，北京，2005年第1版
胎移植率、临床妊娠率和继续妊娠率均显著增加。
激素分析表明主要机制是：双重抑制改善了LH/FSH值， 显著降低了雄激素浓度，尤其是硫酸脱氢表雄酮。
Damario MA, et al. Hum Reprod. 1997;12(11):2359-65.
达英-35预处理后合并应用GnRH拮抗剂及HMG方案的前 瞻性随机研究
OC预处理有效降低GnRHa引起 的功能性卵巢囊肿的形成
结果： OC预处理可显著降低囊肿发生
OR= 67.1; 95% CI= 5.6-350.7

OC预处理可使达到垂体抑制时间缩短4天 与未处理组相比，Gn用量与妊娠率相当
结论：卵泡早期垂体抑制前采用OC预处理，可减少囊肿，对卵泡募 集与妊娠率无明显影响 。
陈巧莉,生殖与避孕 2010;30(10):710-717.
达英-35预处理后相关激素变化
A、B 两组基础血清LH 值、FAI 值预处理后显著降低
bLH (U/L) T（mol/ml） FAI (%) bLH/FSH
组别
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
A组
5.96±3.03
3.50±2.19*
多囊卵巢综合征患者IVF-ET 前达英-35 预处理不同时间临床效果分析

目的: 探讨不同的达英-35 预处理时间对多囊卵巢综 合征患者IVF-ET 助孕结局的影响。
方法:


回顾性分析119个PCOS IVF助孕周期 所有患者均接受达英-35预处理 根据达英-35预处理周期数分为

A组(达英-35预处理时间≤3个月), B组(达英-35预处理时间>3个月),
PCOS
Healthy women n=40 3.7 5.8 1.8 0.4 1.6 1.6 1.5 51.1
LH (IU/L) FSH (IU/L) Androstenedione (µ g/L) Testosterone (T) (µ g/L) Free T (ng/L) DHEAS (mg/L) 3a -diolG (µ g/L) SHBG (nmol/L)
Jiann-Loung Hwang, et al. Human Reproduction, 19(9), pp. 1993–2000, 2004.
程佳等：炔雌醇环丙孕酮片联合二甲双胍治疗多囊卵巢 综合征105例疗效观察，医学研究杂志2010;39(9):97



方法：回顾性分析我中心205例PCOS患者,其中85例 患者使用达英- 35和二甲双胍联合治疗(处理组A) , 78 例患者单用达英- 35治疗(处理组B) , 42例患者未用药 (对照组C) 。 结果：A组与B组临床妊娠率和OHSS发生率无明显差 异( P > 0. 05) ,A组与C组、B组与C组之间妊娠率和 OHSS发生率均有明显差异( P < 0. 05) ,且A组与C组 的差异性更显著( P < 0. 01) 。 结论：IVF - ET促排卵前对患者进行预处理是有必要 的,特别是联合使用二甲双胍可显著增加PCOS患者的 临床妊娠率,降低OHSS的发生率。