异位妊娠手术同意书

1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；
2)术中出血多，严重者可致休克，危及生命，必要时输血治疗；
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议：
入院诊断：异位妊娠
需要在□腰硬麻□气管插管静吸复合全麻下进行
□剖腹探查□腹腔镜探查：患侧输卵管开窗取胚术或切除术；患侧宫角楔形切除术手术。
手术潜在风险和对策
手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
经医师详细告知可行的手术方式及风险后，自愿选择：
患者签名签名日期年月日
患者授权的亲属签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期年月日
4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；术后肠粘连、肠梗阻，残端出血等。
2、若为宫角妊娠，须行宫角楔形切除术，术后影响生育；若切除输卵管，术后影响生育。
3、若盆腔粘连严重，有可能中转开腹。
4、术后有可能出现高碳酸血症或皮下气肿。
5、术中用甲氨蝶呤杀胚治疗，有损伤肝肾功能可能；若有卵巢囊肿破裂合并宫内妊娠，须行卵巢肿瘤剥除，有发生卵巢早衰可能，宫内妊娠流产可能性大；术后肿瘤有复发可能，切除物送病检，如为恶性，须进一步治疗。
8)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11Βιβλιοθήκη Baidu精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；
12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：1、若保留患侧输卵管，有可能出现持续性宫外孕或再次宫外孕。