角膜塑形镜配戴知情同意书
角膜塑形镜知情同意书
角膜塑形镜知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的_____ 眼患有屈光不正（近视/远视/散光/屈光参差/老视），需要进行（角膜塑形镜/RGP）矫治。
屈光不正是指人眼在调肖放松状态下,远处物体发出的平行光线不能良好聚俸在视网膜上，从而使得外界物体无法在视网膜上淸晰成像，进而影响患眼视力的一种病理状态。
通常包括近视、远视、散光、屈光参差。
屈光不正如果不治疗，将会导致视物不淸、视力下降，严重者会引起视物疲劳所带来的全身性副作用，严重影响想者的日常工作和生活。
目前常用的治疗办法包括佩戴框架眼镜或角膜接触镜（隐形眼镜）以及手术治疗。
多种治疗办法各有利弊，需要患者结合自身情况理性选择。
角膜塑形镜和RGP硬性角膜接处镜是目前比较成熟有效的治疗方式。
角膜塑形镜是一项近视矫治控制技术，根据近视用户的角膜几何和屈光度数设讣一种特殊的硬性角膜接触镜-- 角膜塑形镜，采用高透气材料加工制作。
患者每天配戴8—10小时，其余时段眼睹处于不近视或降低了的近视状态，裸眼视力淸晰，不用戴眼镜。
如果患者夜间戴镜，则白天不近视，可免除配戴眼镜的不便。
对于青少年患者，可以有效地遏制其近视的快速加深。
RGP硬性角膜接触镜是对于各种原因造成的角膜不规则散光，高度屈光不正者特别是青少年近视可以通过它来减慢发展的速度。
具体的侨治方法和配戴时间根据个人的情况有所不同，你的医师将会和你讨论具体的内容。
矫治潜在的风险和对策：以下是角膜塑形镜或RGP硬性角膜接触镜可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，如果你有特殊的问题请与你的医师讨论。
1.我理解任何诊疗手段都存在风险2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.我理解角膜塑形镜或硬性角膜接触镜是减缓近视发展的一种有效方式，并不是从根本上根治近视，在不卫生用眼的情况下有可能近视仍有发展4.我理解在配戴的过程中，根据角膜形态的变化需要更换或调整镜片5.我理解镜片在使用过程中出现破损、遗失等情况时应付费重新定片6.我理解要按照镜片使用说明书使用，严格按照复诊时间复诊避免潜在风险7.我理解矫治过程中可能发生的风险：1）初次配戴有异物感，甚至眼红流泪、视力波动2）可能发生的不良反应包括缺氧引起角膜上皮着色、角膜水肿、结膜充血等，如不及时处理甚至出现角膜感染等并发症。
MRC早期矫治知情同意书
MRC早期矫治知情同意书尊敬的家长，感谢您带您的孩子来我们诊所咨询并接受MRC早期矫治。
经过我们的检查，您的孩子有以下状况：一、症状及表现：二、致病因素：三、治疗方案：四、治疗的不利因素：MRC早期矫治包含两个方面：佩戴矫治器和进行肌功能训练。
因为我们采用的是可以由孩子自行取出的治疗器具，所以，治疗结果的成功与否，完全决定于孩子的意愿与配合。
孩子必须破除口腔不良习惯，完全听从医嘱，良好的配合使用矫正器。
矫正器必须每日清醒状态下，至少佩戴一个小时（多多益善），晚间睡觉时也要佩戴。
孩子的肌功能训练与佩戴矫治器一样重要，想要取得好的效果，必须持之以恒，每天进行医生指定的肌功能训练练习。
另外，每个孩子与生俱来的自身因素各不相同，治疗效果的显现也各不相同。
同时，家长的提醒与监督必不可少。
不能按时复诊，不按时定量戴用矫治器，不能坚持肌功能训练，都会延长治疗的时间，影响治疗的效果。
五、保持在治疗的最后，“保持”也是必不可少的。
保持阶段的练习可以将牙齿稳定在矫治后的正确位置上。
和治疗阶段一样，孩子需要继续使用矫治器，进行必要的肌功能训练。
破除口腔不良习惯是整个治疗成功的关键。
治疗效果能否真正稳定持久，完全取决于孩子改正不良习惯的意愿与能力。
六、注意事项：MRC早期矫治是“肌功能矫治”，我们的关注点在于改变额骨的形状和纠正肌功能，而牙齿的排齐是颌骨生长和肌功能恢复正常的自然结果。
有时，会出现牙齿没有明显改善，但是颌骨在悄悄改建的情况，希望家长能够耐心等待。
因为，这个技术不同于传统观念上的经典的“正畸治疗”，经典的正畸治疗是在现有颌骨的基础上来排齐牙齿，所以，这样排齐的牙齿有复发的风险，可能需要终生保持。
当然，MRC早期矫治也有自身的局限性，在必要的情况下，我们仍然需要后期的固定矫治，但是，经过MRC早期矫治，会降低固定矫治的难度和拔牙概率，增加治疗效果的稳定性。
矫治器如果遗失或破损，我们会免费补发一个，再有遗失或破损，补发费用为元/每件，建议从孩子的零花钱里扣除。
眼科常用医疗知情同意书
眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
角膜塑形治疗协议
角膜塑形术矫治协议甲方（患者）：病历号：订片编号：ID号：乙方：昆明天明眼科经营管理有限公司为使甲方详细了解角膜塑形术治疗近视的特点、方法细节和各方责任，特明确以下内容。
适应症1.年龄：适应范围为8~40岁。
2.近视：最佳适应范围为6.00D以内。
3.近视散光：最佳适应范围为顺规散光≤-1.50D，逆规散光≤-0.75D。
4.屈光参差（或单眼近视）。
禁忌证1.眼部禁忌症：包括严重的干眼症；慢性泪囊炎；眼睑闭合不全；麻痹性斜视；眼球震颤；严重的慢性角膜结膜炎；圆锥角膜；慢性色素膜炎；高眼压症、低眼压症；晶状体混浊及慢性青光眼等。
2.全身禁忌症：包括严重的急、慢性鼻窦炎；严重的糖尿病；正在使用对配戴角膜接触镜有影响的药物；严重的类风湿性关节炎等胶原性疾病及精神病患者等。
主要特点：1.发展性：近视是一个持续发展的眼科疾病，青少年儿童患者在眼睛定型前配戴普通近视镜的度数每年会有50~100度左右的增幅，而做角膜塑形术治疗的患者近视进展的程度一般会减少。
2.可逆性：在裸眼视力获得提高后，如因某种原因停止角膜塑形术治疗，一定时间内近视的程度和角膜的形态会恢复原来状态。
3.依从性：治疗者必须严格遵从乙方的规定治疗和复查，不按规定戴镜和复查是效果不佳的主要原因。
4.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损易碎物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理（孩子不能自理的由家人代替），而日常的护理质量是无法监控的（一般寿命为1~2年左右）。
由于配戴眼泪液的质量个体差异较大，所以镜片的使用，须根据专业人员的建议定期更换镜片。
5.夜戴：角膜塑形镜主要在夜间睡眠时间配戴（不低于8小时），患者白天眼睛处于非近视的状态。
6.角膜塑形术是一种非手术性质的近视矫治方法。
对青少年近视患者，能有效遏制其近视的快速加深，并能在治疗期间快速提升裸眼视力。
7.高消费性：角膜塑形虽然效果显著，但仍是一种消费较高的视力矫治产品，对经济承受能力有一定要求，长期使用者须支付镜片损坏、更新、护理品的消耗等费用。
儿童视力矫正治疗知情同意书
儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。
在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。
具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。
2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。
治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。
在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。
3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。
请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。
4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。
请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。
我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。
作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。
家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。
病例RGP表格(DOC)
昆明阿玛施眼科视光中心KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER建档编号：————建档日期：————R G P病历姓名：————————性别:——————出生年月:——————————电话:______________________________________职业：___________________家庭地址:___________________________________________________________________过敏史：—————————————————————————————————病历首页检查医师：屈光及辅助检查试戴评估记录RGP配戴知情同意书本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊，经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程，已了解RGP是一种有效控制近视的方法。
RGP采用高透氧有机材料，镜片采用非球面设计，符合眼睛角膜生理结构，更适合于近视度数快速增加者、散光（特别是高度散光）、不规则角膜、圆锥角膜、高度近视、屈光参差及一般软性隐形眼镜所不能佩戴者（如干眼症患者等）。
镜片详细使用方法及有关注意事项：1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒，确认镜片干净、无破损，手指甲不宜过长，双手用肥皂洗净且自然晾干；2、区分好左右眼镜片，镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水冲洗干净，清洗镜片时用力应均匀，以免使镜片变形、破裂；3、身体不适时（如感冒发烧、严重腹泻等）和眼部不适时暂停戴镜；4、不要长时间停留在污浊空气、化学烟气和风沙环境中；5、戴镜时未经医生许可，勿使用眼药水或药膏直接接触到镜片，以免发生化学反应使镜片受损或造成眼部不适；6、戴镜时若出现眼红、疼痛、异物感、畏光、流泪等不适症状时，应立即摘下镜片，洗净后重新配戴。
如果症状依旧，应停止戴镜，并及时就诊或与验配单位联系；7、如有灰尘异物掉入眼内，请勿用手揉擦眼睛，以免划伤角膜或导致镜片偏位而脱落，此时应摘下镜片，眨眼，让灰尘异物排出，并清洗镜片，重新戴镜；8、摘镜后清洗镜片，放入镜盒内浸泡，不要混淆左右眼，定期给镜片除蛋白，除蛋白后应使用护理液彻底清洗镜片；9、镜片护理用品用具禁止放在潮湿的地方（卫生间），应放在干爽及阴凉的地方；10、镜片长时间不使用时，应浸泡在护理液内，每七天更换一次护理液，或洗净后干保存，戴前用护理液浸泡4小时以上；一、护理产品使用规定及相关操作规范：11、护理产品应在有效期内使用，护理液、舒润液、酵素等开瓶后90天，即使未用完也要丢弃；12、每天更换清洗，浸泡镜片的护理液，戴镜后倒掉老护理液后，用开水烫洗镜盒，每周最少一次，晾干后加入新护理液；13、除蛋白功能的护理液禁止滴入眼内，使用除蛋白护理液后镜片必须冲洗干净方可配戴；14、不要用开水和其他化学品冲洗镜片，不要加热护理液，严禁使用软性护理液护理硬镜镜片；15、镜片属于易碎品，应当小心护理，禁止用自来水、开水、温开水冲洗镜片，严禁戴镜游泳、洗头、洗澡16、RGP所用的材料是高透氧硬性材料，使用寿命为1-2年，通常2年更换镜片是最为合理的，镜片更换周期因人而异，若戴镜期间屈光状态波动过大或是护理不当，或者镜片出现明显沉淀、划损等变化，镜片使用寿命更为缩短；17、未成年人应在家长监护下使用镜片；18、戴镜期间若出现眼部不适及其它眼病时应立即停戴，及时到相关验配医院就诊；19、镜片为特殊医疗器械，如因患者自身护理不当等因素导致镜片遗失或破损，应自行承担重新订片的费用；20、患者戴镜期间应遵医嘱定期到验配镜医院复查，如有任何不适症状应及时到验配医院检查。
角膜塑形用硬性透气接触镜使用责任
角膜塑形用硬性透气接触镜使用责任书根据国家医疗器械产品分类目录规定，角膜接触镜所包括的角膜塑形接触镜，在使用前需作如下告知义务。
角膜塑形用硬性透气接触镜（以下简称塑形接触镜）是通过改变角膜的型态来矫治屈光不正的一种矫治器具。
目前，在防治近视、特别是控制青少年近视发展方面尚无有效方法的情况下，角膜塑型术是一种可行的、能获得清晰裸眼视力的非手术矫治方法。
——国家食品药品监督管理局配戴人姓名：性别：联系电话：验配日期：2012 年月日验配单位名称验配师：产品名称：塑形接触镜生产厂商：美国易安易公司产品型号：XO产品规格：Array为使甲方详细了解配戴角膜塑形用接触镜治疗近视的特点、使用细节和各方责任，特明确以下内容。
适应症年龄：理想适应范围为7～20岁，最佳矫治年龄段是青少年。
成年人依据需要定制。
近视：理想适应范围为-0.50D～-6.00D。
如有特殊需要可根据患者需要定制。
近视散光：理想适应范围为近视散光度≤-1. 50D。
或近视与散光比例2/1.特殊设计可以矫正-5.00以下散光。
屈光参差（或单眼近视）。
一、禁忌证1.眼部禁忌症：包括严重的干眼症；慢性泪囊炎；眼睑闭合不全；麻痹性斜视；眼球震颤；重度沙眼；严重的慢性结膜炎；角膜炎；圆锥角膜；慢性色素膜炎；重度弱视；晶状体混浊及慢性青光眼等。
2.全身禁忌症：包括严重的急、慢性副鼻窦炎；严重的糖尿病；正在使用对配戴角膜镜有影响的药物；严重的类风湿性关节炎等胶原性疾病；无法保证规范清洗处理镜片者及精神病患者等。
二、主要特点：1.发展性：近视是一种持续发展的眼科疾病，配戴普通近视镜的患者视力每年会有1.00度左右的增幅。
所以本品能有效地控制在0.50度内视力不再继续下降即为有效果。
2.可逆性：在配戴获得满意效果后，如因某种原因停止戴镜，一定时间内近视的程度和角膜的形态可能恢复或接近原来状态。
3.依从性：配戴者必须严格遵从验配师的规定戴镜和复查，不按规定戴镜和复查是效果不佳和配戴眼发炎的主要原因。
病历内容-角膜塑形镜知情同意书
姓名年龄病历号配戴角膜塑形镜知情同意书角膜塑型镜采用的是高透氧的材料，是高精度加工，专业性很强的视光产品，主要应用于近视患者。
由于它是一种特殊隐形眼镜，在使用中需特殊注意，否则可能出现一些并发症，向您做如下交代：1.可逆性：在停止戴镜后，在一定时间内近视程度和角膜形态将恢复到戴镜前的状态，还可以选择其他的方式（如手术）矫正近视。
2.局限性：有部分患者使用标准设计镜片达不到理想效果，需要更改镜片设计参数，需要您的理解及配合。
3.依从性：配戴者必须严格遵从验配医师的规定戴镜和复查，不按规定戴镜和复查是矫正效果不佳和配戴眼发炎的主要原因，如配戴时出现不适、角膜擦伤、感染等请尽快就诊。
4.高消费性：角膜塑形镜虽然效果显著，但仍是一种费用较高的视力矫正项目，对经济承受能力有一定的要求，长期的使用者还须支付镜片更新、护理产品消耗和复查评估等费用。
5.安全评估：角膜塑形镜属非创伤性疗法。
目前角膜塑形镜材料的透氧性能、表面湿润性能、内表面形态设计和加工工艺已达到足够的水平。
验配设备和技术、配戴者的卫生习惯及对镜片的保养都影响着戴镜的安全。
6.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理，防止破损。
镜片的使用寿命约为1.5年，不能超过2年，超长使用效果会下降。
7.尽管试戴时效果不错，极少数人仍可能因为角膜太硬或者眼睑对镜片的压力不均匀等因素造成实际配戴时角膜塑形镜偏位（这种情况只有实际配戴时才能发现，事先无法预测，与验光数据的精准及角膜塑形镜的质量无关），从而产生较大散光、视物不清、摘镜后视力较差，不能达到预期的视力效果，我们会尽量解决问题，请谅解。
8.对于度数较高或者散光较高的患者佩戴角膜塑形镜后可能达不到理想效果，白天仍需要戴度数较低的框架眼镜才能达到理想视力。
9.治疗期间出现与本治疗无关的眼病，不属医方责任。
10.由于镜片是硬镜材料，初戴时会有不舒适、异物感及少许分泌物，一般会在2周后消失，如果有明显不适及长期不能适应，应及时到医院就诊，并遵医嘱进行治疗。
隐形矫正知情同意书范文
隐形矫正知情同意书范文英文回答：Informed Consent for Invisalign Treatment.Introduction.Invisalign is a clear aligner orthodontic treatmentthat gradually aligns teeth using a series of customized, removable aligners. Before undergoing Invisalign treatment, it is essential to fully understand the procedure and its potential risks and benefits. This informed consent document provides comprehensive information aboutInvisalign treatment to help you make an informed decision. Procedure.Invisalign treatment involves the following steps:Initial consultation and examination.Digital scan or impressions of your teeth.Treatment plan development.Fabrication of customized aligners.Aligner wear and regular checkups.Refinements and adjustments as needed.Final result.Benefits.Invisalign treatment offers several potential benefits: Discreet and barely visible aligners.Removable for eating, drinking, and brushing.Comfortable to wear.Shorter treatment time than traditional braces.Improved smile aesthetics and oral health.Risks and Complications.As with any medical procedure, Invisalign treatment carries certain risks and potential complications:Discomfort and pain during aligner adjustment.Tooth sensitivity.Gum irritation.Allergic reaction to aligner materials.Slowed movement of teeth.Need for additional orthodontic treatment after Invisalign.Alternatives to Invisalign Treatment.There are several alternative orthodontic treatments to Invisalign, including:Traditional metal braces.Ceramic braces.Lingual braces.Clear aligners from other manufacturers.Informed Consent.By signing this informed consent document, you acknowledge that you have:Read and understood the information provided about Invisalign treatment.Discussed the procedure, risks, and benefits with your dentist or orthodontist.Had all your questions answered.Considered the alternatives to Invisalign treatment.Freely and voluntarily consent to undergo Invisalign treatment.Revisions and Modifications.Your treatment plan may be subject to revisions and modifications based on your progress and the dentist or orthodontist's recommendations.Additional Information.If you have any further questions or concerns about Invisalign treatment, do not hesitate to contact your dentist or orthodontist.中文回答：隐形矫正知情同意书。
角膜塑形镜给家长的一封信
角膜塑形镜给家长的一封信
尊敬的家长：
您好！
我想与您分享一下关于角膜塑形镜（OK 镜）的一些重要信息。
角膜塑形镜是一种特殊设计的隐形眼镜，它可以在晚上佩戴，通过改变角膜的形状来矫正近视。
与传统的框架眼镜和软性隐形眼镜相比，角膜塑形镜有以下优点：
1. 控制近视发展：角膜塑形镜可以有效地减缓近视的进展，特别是对于青少年近视患者来说，这是一个非常重要的优点。
2. 提高视觉质量：角膜塑形镜可以提供更清晰、更稳定的视觉效果，让孩子在白天无需佩戴眼镜或隐形眼镜，享受更自由、更方便的生活。
3. 安全可靠：角膜塑形镜是一种非常安全可靠的近视矫正方法，只要正确使用和护理，就可以避免大部分的并发症。
需要注意的是，角膜塑形镜是一种医疗器械，需要在专业医生的指导下进行验配和使用。
在验配角膜塑形镜之前，医生会对孩子的眼睛进行全面的检查，以确保他们适合佩戴角膜塑形镜。
最后，我想提醒您，角膜塑形镜的效果和安全性都与正确的使用和护理密切相关。
请您确保孩子按照医生的指示正确使用和护理角膜塑形镜，定期进行复查，以确保眼睛的健康。
如果您对角膜塑形镜有任何疑问或需要更多的信息，请随时与我们联系。
感谢您的关注和支持！
XXX 医生
XXXX 年 XX 月 XX 日。
角膜塑形术知情同意书
角膜塑形术知情同意书我国的食品药品监督总局将角膜塑形镜规定为三类医疗器械。
必须由眼科专业人员进行验配。
在接受角膜塑形术矫正近视的过程中应严格遵循医师指导，以避免和降低可能存在的风险。
为了保障您的权益，请您在决定接受角膜塑形镜矫正视力之前详细阅读以下内容。
一、什么是角膜塑形镜？一种高透氧的特殊几何设计的硬性角膜接触镜。
二、角膜塑形术的作用原理通过夜间睡眠时配戴角膜塑形镜改变角膜的形态，使角膜中央区曲率变得平坦，从而暂时性降低眼屈光度数，提高裸眼视力。
由于个体差异问题，达到良好视力所需时间和程度可能会有不同。
角膜塑形镜并非手术切削角膜，本身是通过物理的方法重新塑造角膜形状，角膜组织具有弹性，因此角膜塑形具有可逆性，塑造好的角膜形态在停戴一段时间后，角膜会向原来的形态慢慢变回，视力也会慢慢退回。
多项研究表明配戴角膜塑形镜能抑制眼轴的增长速度从而在一定程度上延缓青少年近视发展速度，由于个体差异的存在，这种延缓近视发展的程度会因人而异。
角膜塑形镜并不能治愈近视。
三、使用寿命由于配戴者眼部参数、泪液质量和护理情况差异较大，所以镜片的使用寿命并无绝对，一般镜片使用寿命为1.5年左右，具体须根据专业人员的建议定期更换镜片。
四、疗效过程1、角膜塑形需要一定过程，一般1个月到3个月内能达到最大塑形效果并维持稳定，由于个体差异性，不同人达到最大塑形效果和维持稳定的时间不同。
（注：此处的“维持稳定”是指角膜形态在白天摘镜后维持一天基本不变。
）2、进入稳定期后，在验配医师的指导下，坚持每天戴镜，第二天均能获得稳定的裸眼视力。
但是如果连续停戴一段时间后，则需重新连续配戴一段时间才能达到稳定期，所需时间因个体差异和停戴时间不同而不同。
五、配戴后可能出现的不良反应及处理经过长期的临床观察，配戴角膜塑形镜发生并发症可能性极低，但是仍然存在发生并发症的可能性，如视觉质量相关并发症、护理液相关并发症、感染相关并发症，大部分治疗后即可好转，个别病情严重或未及时治疗可能会引起角膜的损伤并导致视力的损害。
角膜塑形术责任书
角膜塑形术责任书尊敬的用户，通过检测已确定您符合实施角膜塑形术的条件，我们拟将检测结果传输美国（E&E），进行设计、订制镜片。
为使您进一步了解角膜塑形术的细节情况和各方责任，请您仔细阅读以下内容。
基本概念：由眼科医师或眼视光师运用全面的仪器设备对配戴眼进行检查和测量，首先确定配戴眼是否适宜接受角膜塑形术，然后将测得配戴眼的各种参数资料输送到美国，借助电脑分析计算确定设计方案，采用符合眼睛生理的高透氧材料（透氧系数DK值达到90%以上）和精密工艺制作成特定的镜片，配戴在角膜上，按预期的方式逐步改变配戴眼角膜形态，从而达到矫正近视的目的。
适应症和禁忌症：适应症1、年龄：理想适应范围为6岁—40岁，最佳矫正年龄段是青少年。
2、近视：理想适应范围为-1.50D～-6.00D。
3、近视散光：理想适应范围为散光度≤1/2近视度，其中逆律散光（轴位90度±30度）≤-1.50D。
4、屈光参差（或单眼近视）：两眼近视程度相差≥2.50D。
禁忌症1.眼部禁忌症：包括严重的干眼症；慢性泪囊炎；眼睑闭合不全；麻痹性斜视；眼球震颤；严重的慢性角膜结膜炎；圆锥角膜；慢性色素膜炎；弱视；晶状体混浊及慢性青光眼等。
2.全身禁忌症：包括严重的急、慢性副鼻窦炎；严重的糖尿病；正在使用对角膜塑形有影响的药物；严重的类风湿性关节炎等胶原性疾病及精神病患者等。
操作程序：1、初步检查：眼科医师或眼视光师通过一系列仪器对配戴眼进行初步检查后，确定除近视外，无其他影响戴镜的眼部疾病方可进入角膜塑形术以下的验配程序。
2、咨询谈话：当用户自愿选择接受采用角膜塑形术进行近视矫正时，须仔细向本院专业人员咨询了解整个矫正过程及注意事项，仔细阅读和签署《角膜塑形术责任书》，并办理交费手续。
3、专项检查：通过角膜曲率计、角膜地形图仪、自动验光机、非接触式自动眼压计，A型超声波、综合验光仪、裂隙灯显微镜、眼底镜等专项检查采集临床参数作为订制加工镜片的依据。
角膜塑形镜配戴知情同意书
角膜塑形镜配戴知情同意书美国E&E数字化角膜塑形镜，由美国原装进口，是一种半软硬性高透氧隐形眼镜，它是矫正近视，散光的一种安全有效的方法。
我院引进的每一副镜片都是经过美国FDA批准，国家药品监督管理局批准的合格产品，对延缓，控制青少年近视发展、矫正近视及散光具有明显疗效。
为了确保使用的安全有效性，特向配戴人及家属告知以下几点：1、使用前详细咨询或认真阅读宣传册，对此产品的矫正原理、矫正效果及使用注意事项已充分了解；2、配戴人要严格按照验配师要求配戴、适应、复诊，并及时汇报自己的配戴反应。
保证若出现眼睛不适时应立即取镜停戴，并及时来复诊。
3、验配单位在接受生产厂家提供的镜片时要经过严格的检查，发现与所订镜片不符应立即退回重订，经过检查无误后方可交与配戴人。
4、配戴人在首次戴前仔细检查该镜片的外观及质量，确认后接受佩戴、评估和视力检查，准确无误签字接收。
5、美国数字化角膜塑形镜总验配费用为6930元。
（附件费200元，综合评估费1200元，镜片设计定制费5300元。
6．配戴人在使用过程中若造成镜片损坏，应立即与我中心联系享受优惠复制补片。
在通知戴镜之日起60天内（含60天）可享受免费复制补片，60天至90天内享受优惠复制补片的价格为800元/片，优惠复制补片每人每只眼只享受一次，3个月以上则费用自理，价格为1300/片。
已损坏的镜片由我院回收，碎片缺少部分大于整片1/5，或呈粉碎状的碎片不能享受上述优惠补片条款。
7、在日常操作中若发生镜片遗失，应立即与我院联系复制补片，费用由佩戴者自理，价格为1300/片。
由于角膜塑形镜为高科技产品，是量眼定制而成，别人不可佩戴使用。
上述约定佩戴者能理解，有能力和心理准备，并自愿接受此矫正方法。
配戴人：（签名）验配人员：（签名）家属或监护人：（签名）______ 年_______月_______日美国E&E角膜塑形镜验配档案姓名________性别_____年龄______ 出生_____年____月____日通讯地址:______________职业:______出诊日期:____年___月___ 日现病史：视力减退__________年戴框架镜____年（常戴/不常戴）；戴隐形眼镜____年(常戴/不常戴）现戴镜右眼________视力____；左眼__________视力______；既往史:全身病史__________眼病史__________药物过敏史_______;家族史：家族近视_______________ 遗传病史________________。
正雅隐形矫正知情同意书
无托槽隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。
为了保证应用正雅隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、在开始隐形矫治之前，一定要充分的与您的主治医生充分确认，所有的口腔洁治，充填治疗以及其它口腔治疗都已经完成。
正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需佩戴矫治器20小时以上。
因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。
通常情况下，每副矫治器佩戴时间为2周。
但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。
千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。
在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器。
4、如不能按佩戴时间要求佩戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。
由此产生的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。
若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。
因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。
一般几天就会减轻或消失；7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。
如有其它严重不适，请尽快与医生联系。
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。
如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。
角膜塑形验配同意书
角膜塑形镜验配同意书
本人（监护人：）在验配角膜塑形镜时，已经清楚知道使用关于本产品时必须遵循的下列各项内容：
1.首次配戴前镜片浸泡6小时以及如何配戴、摘取镜片，如何维护清洁镜片的方法。
2.为了保持白天良好的裸眼视力，配戴角膜塑形镜在夜间睡眠时间不低于8小时。
3.定期复查：首次戴镜第1-3天每天复查，第7天，第15天，第30天。
以后每月定期复查，特殊情况请遵医嘱。
4.护理产品：为保证眼睛健康，必须按规定正确使用所有护理产品。
5.生病时必须暂停配戴。
在配戴过程中如有不适，立即停戴，及时咨询验配师，并按验配师要求到验配中心复查，如在外地，选择当地验配中心就诊。
6.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损易碎物品，必须严格按照规定程序仔细操作，精心护理（孩子不能自理的由家人代替），而日常的护理质量是无法监控的（一般寿命为1~2年左右）。
由于配戴眼泪液的质量个体差异较大，所以镜片的使用，须根据专业人员的建议定期更换镜片或停戴。
7.配戴初期症状：角膜塑形镜配戴初期出现轻微的眼刺激症状或异物感，一过性的结膜充血或轻微的视物叠影均为正常现象，随着矫正期的延续会自然消失。
8.为了确保角膜塑形镜使用的安全有效性，配戴者必须严格按照以上要求配戴镜片，避免潜在风险。
9.护眼知识：多运动（打乒乓球、羽毛球、放风筝等）、多望远、不挑食、少吃甜食、连续近距离用眼（电脑、电视、看书、学习等）45分钟应让眼睛得到放松和休息（望远、眼保健操、闭目等）；只有正确、连续使用和精心护理镜片并养成良好的爱眼用眼习惯，角膜塑形术才能起到控制及遏制近视快速加深的作用。
配戴者：（签名）家长或监护人：（签名）
年月日。
角膜塑形镜管理规定
角膜塑形镜管理规定 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998角膜塑形镜经营验配监督管理规定一、概述：角膜塑形镜是直接接触人体角膜的产品，经营、验配需要实施特殊管理。
经营、验配机构所经营、使用的角膜塑形镜和护理产品必须符合国家有关标准要求（在没有国家标准或行业标准的情况下，须符合有关技术规范），经国家药品监督管理局注册批准。
二、验配条件：（一）验配人员应是中级职称以上的眼科医师或视光师；在从事验配业务前，应按产品生产、经营单位的要求获得相应的授权。
（二）验配场地总面积不得少于45平方米，设置有接待室、检查室、验光室和配戴室等，并有良好的环境及卫生条件。
（三）应配备相应验配设备，至少应包括：角膜曲率计、角膜地形图仪（8mm以上直径测量范围）、非接触眼压计、角膜厚度测定仪、电脑验光仪、综合验光仪、验光试片箱、裂隙灯显微镜、远\近视力表、检眼镜、眼底镜、荧光素钠试纸、焦度计、镜片投影仪（不低于倍）、镜片弧度测定仪等。
（四）验配机构应制定相应的规章制度，并严格执行。
三、验配管理规范。
（一）使配戴者充分了解角膜塑形镜的相关知识，包括：作用原理、临床使用现状结果、镜片矫治效果、维持期镜片的使用、配戴风险、禁忌症和注意事项、可选择的其他矫正近视的方法等。
（二）所有配戴者都应进行眼科和角膜塑形镜相关的必要检查，除眼科裂隙灯常规检查外，应包括：角膜形态、角膜厚度、眼轴、眼压、眼位、远\近视力、屈光度、泪液测试、角膜直径、瞳孔直径、眼底检查，并根据检查数据确定是否适合配戴角膜塑形镜。
（三）首次配戴镜片和定配前应进行试戴，观察、评估配适状态的配戴评估。
（四）根据检查数据和试戴评估结果设计定片参数和配戴方案。
（五）必须给配戴者提供配镜后使用指导，内容包括：注意事项、可能出现的不良反应、个人卫生要求、镜片配戴操作、镜片护理常规、护理产品和镜片盒的使用、出现副作用和紧急情况的处理等，并提供使用说明书。
角膜塑形镜病历 1
编号：————XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿职业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿监护人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿初诊日期：20 年月日信息来源：□朋友介绍□广告媒体□其他＿＿＿＿＿＿是否已经完整阅读《角膜塑形镜相关知识》是□否□以上由病人或监护人如实填写，并签字确认：＿＿＿＿检查记录姓名：＿＿＿性别：＿年龄：＿＿职业：＿＿＿戴镜史视力下降＿年，戴镜＿年，每年增加＿度以往使用的矫正方法□框架眼镜□软性隐形眼镜□角膜塑形镜□未戴镜□RG P验光检查□不定期□定期检查（每年次）最近一次配镜时间＿，最近一次配镜度数：右:＿＿＿左:＿＿＿验配目的：□控制近视□不想戴框架眼镜□体检□软镜不适合□职业要求家族近视史过敏史全身病史免疫功能卫生状况眼别右眼左眼裸眼视力电脑验光度数DS DC×DS DC×综合验光度数DS DC×→DS DC×→角膜曲率仪HK: VK: TK: HK: VK: TK:角膜地形图Simks E值Simks E值中央中央4mm 4mm眼部检查角膜结膜眼底眼压检查mmHg mmHg瞳孔直径明光：mm 暗光：mm 明光：mm 暗光：mm泪膜破裂时间s s泪液分泌测试mm/5min mm/5min角膜直径mm mm角膜中央厚度um umA超AXL：mm ACD：mm AXL：mm ACD：mm眼睑□紧□中□松□紧□中□松依从性建议其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师/视光师：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：20 年月日时间：20 年月日验配师：＿＿＿＿镜片公司：＿＿＿＿眼别R L镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏戴镜二小时后眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好□基本配适□配适不良□处置时间：20 年月日验配师：＿＿＿＿镜片公司：＿＿＿＿眼别R L镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏戴镜二小时后眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好□基本配适□配适不良□处置订片记录镜片生产公司：＿＿＿＿＿＿＿＿日期订单号订片人下单方式□电邮□传真订片参数眼别屈光度HK VK E值标准片编号基弧曲率直径颜色特殊要求RL《三方责任书》□是□否验片记录镜片生产公司：＿＿＿＿＿＿＿＿订单号收片日期20 年月日验片人验片日期标签参数核对姓名眼别曲率基弧直径度数颜色厚度其他RL加工质量右片表面划痕：□有□无边缘缺损：□有□无左片表面划痕：□有□无边缘缺损：□有□无验片试戴戴镜视力居中性活动度mm 荧光染色评估R □是□否□＜1.5 □1.5-2.5 □＞2.5□正常□松□紧□水平偏位L □是□否□＜1.5 □1.5-2.5 □＞2.5□正常□松□紧□水平偏位结论□可以交付□不可以交付角膜塑形有效性确认书姓名：＿＿＿＿矫治前情况：右眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿左眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿矫治后情况：右眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿左眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿这是用来证明＿＿＿＿在经过角膜塑形后，达到预期的近视矫治结果，对结果满意。
角膜塑形镜管理规定修订稿
角膜塑形镜管理规定 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-角膜塑形镜经营验配监督管理规定一、概述：角膜塑形镜是直接接触人体角膜的产品，经营、验配需要实施特殊管理。
经营、验配机构所经营、使用的角膜塑形镜和护理产品必须符合国家有关标准要求（在没有国家标准或行业标准的情况下，须符合有关技术规范），经国家药品监督管理局注册批准。
二、验配条件：（一）验配人员应是中级职称以上的眼科医师或视光师；在从事验配业务前，应按产品生产、经营单位的要求获得相应的授权。
（二）验配场地总面积不得少于45平方米，设置有接待室、检查室、验光室和配戴室等，并有良好的环境及卫生条件。
（三）应配备相应验配设备，至少应包括：角膜曲率计、角膜地形图仪（8mm以上直径测量范围）、非接触眼压计、角膜厚度测定仪、电脑验光仪、综合验光仪、验光试片箱、裂隙灯显微镜、远\近视力表、检眼镜、眼底镜、荧光素钠试纸、焦度计、镜片投影仪（不低于倍）、镜片弧度测定仪等。
（四）验配机构应制定相应的规章制度，并严格执行。
三、验配管理规范。
（一）使配戴者充分了解角膜塑形镜的相关知识，包括：作用原理、临床使用现状结果、镜片矫治效果、维持期镜片的使用、配戴风险、禁忌症和注意事项、可选择的其他矫正近视的方法等。
（二）所有配戴者都应进行眼科和角膜塑形镜相关的必要检查，除眼科裂隙灯常规检查外，应包括：角膜形态、角膜厚度、眼轴、眼压、眼位、远\近视力、屈光度、泪液测试、角膜直径、瞳孔直径、眼底检查，并根据检查数据确定是否适合配戴角膜塑形镜。
（三）首次配戴镜片和定配前应进行试戴，观察、评估配适状态的配戴评估。
（四）根据检查数据和试戴评估结果设计定片参数和配戴方案。
（五）必须给配戴者提供配镜后使用指导，内容包括：注意事项、可能出现的不良反应、个人卫生要求、镜片配戴操作、镜片护理常规、护理产品和镜片盒的使用、出现副作用和紧急情况的处理等，并提供使用说明书。
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角膜塑形镜配戴知情同意书
注意事项及相关规定
姓名：性别：年龄：病历编号：品牌：本人经医生介绍屈光不正的原理、治疗方法经及角膜接触镜矫正屈光不正的目的、利弊以及可能出现的并发症等其他问题。
经过考虑，本人自愿在选择角膜塑形镜疗法，对戴镜过程中可能发生的问题能够谅解、同意接受，并愿意遵守以下所有规定
1、角膜塑形镜是为矫正视力而设计，不能降低近视度数。
2、角膜塑形镜是根据患者角膜生理特性特殊定制的，具有严格的专属性，不能退换或者转交他人使用；同时角膜塑形镜属于易碎、易丢失物品，须小心护理，试戴期间镜片如因疏忽而遗失、破损或划伤，需按镜片的原价进行赔偿。
3、角膜塑形镜是一项医疗技术，需要专业的医师，合格的镜片和适合的用户才能成功，病人遵从医嘱以及精心护理是保证眼睛安全的重要因素；如果未严格按照要求正确配戴以及复诊而引起的角膜损伤，炎症，由患者本人自行负责；角膜塑形术是一种安全可靠的技术，可以放心使用。
4角膜塑形镜是一项复杂的技术，不能保证每个孩子配戴后都能达到好的效果，有些孩子角膜形态不规则和眼睑力量的不规则，导致后期有一些偏位，这种偏位如果是在可接受的范围内，不会对孩子的近视控制有大的影响，如果孩子自觉有不能适应的炫光，可在停戴一段时间后角膜自然会恢复到配戴前的状态，再由医生和验配师评估后调整。
5、戴镜初期可能有眼红、轻度异物感、流泪等不适症状，一般1-2周内消失，但因个体差异，具体配戴情况因人而异，如症状持续存在或视物有雾状感，应检查镜片，并与医生联系。
如出现下述情况：眼红、眼睛疼痛、烧灼感、痒感、或视力急剧下降、畏光、流泪不止等症状应立即停戴点滴消炎眼药，并及时到医院检查。
6、角膜塑形镜有控制近视增长的作用，但不能完全阻止近视的发展，在配戴期间，需更加爱护自己的眼睛，注意用眼卫生，避免因眼轴继续加长而加快近视发展。
7、矫正期间，如果不正确使用或护理镜片（如戴镜、摘镜动作粗暴；任意延长戴镜时间；配镜时揉眼或者遭受碰击；清洗消毒不彻底；作用非指定护理液等），可能损坏镜片和损伤眼球，引起角膜上皮水肿，损伤、感染、溃疡或角膜散光。
严重者可能出现视力明显下降。
8、角膜塑形镜经专利特殊设计及特殊高透氧硬性材料制成。
因此造价昂贵，清洗及使用时需要谨慎操作。
镜片经医师检查后认定质量合格；交至患者配戴后配适度良好；患者也未提出除初戴症状以外的不适感觉----即可认定镜片符合患者配戴要求，如在患者配戴使用过程中出现镜片划伤或破损等情况均应由患者自行负责。
9、配戴角膜塑形镜后必须严格遵守复诊制度，配戴过程中如有突发严重不适感，请及时到医院检查，在戴镜期间，出现与戴镜无关的眼病，不属医方责任。
10、角膜塑形镜系高透氧硬性材料制成的特制产品，需精心戴用及护理。
其镜片的清洁、浸泡和保养必须采用正确专门配备的护理液，配戴后也只能用专门的润眼液点眼，如患者自行使用其他护理产品所引起的一切后果自负。
11、标准片与订制片是同质、同参数。
试戴一周内如达到满意的效果，可直接拿标准片继续配戴，无需再更换新镜片；若新订镜片已到，验配师通知患者后超过10天，但未来换新镜片的，视同购标准片。
12、本人已详细阅读经上条款并且完全理解，同意遵守以上所有规定，自愿接受角膜塑形镜矫治。
患者（或监护人）签名：
验配师签名：
日期：。