1例拟除虫菊酯中毒病例的救治探讨

1例拟除虫菊酯中毒病例的救治探讨

1 临床资料

患者，男，45岁，因”自服农药伴意识不清4 h”入院。患者入院4 h前被人发现卧倒在地，当时呼之即无应答，眼皮有抽動，家中有呕吐物痕迹，闻及农药气味，大小便未解，全身出汗明显，未见肢体抽搐，120送入我院。急诊科查体：深昏迷，心率66次/min，呼吸19次/min，血压90/41 mmHg，经皮血氧饱和度86%，双侧瞳孔等大等圆0.15 mm，对光反射灵敏，立即联系气管插管，留置胃管，洗胃，开放静脉通道输液，气管插管后气道内吸出白色泡沫样痰液，温开水洗胃20000ml，阿托品注射液分别5 mg及3 mg静推，碘解磷定注射液0.5 g及1 g静推，经上述处理，患者仍呈昏迷状，经皮血氧饱和度上升至100%，后拟”急性农药中毒”收入ICU监护。

查体：深昏迷，体温不升，P：114次/min，R：16次/min，BP：119/99 mmHg，经皮血氧饱和度96%，气管插管，口腔多量白色泡沫样分泌物，无出汗，腋窝干燥，球结膜未见水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径8 mm，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音偏粗，未闻及干湿罗音，心率114次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性，四肢肌张力稍偏高，双下肢腱反射活跃，双侧巴氏征未引出，四肢皮温凉，全身抽搐明显，口腔多量白色泡沫样分泌物。入ICU后家属提供病史，患者可能自服了”阿维甲氰”和”高效氯氟氰菊酯”。

2 诊治经过

患者入院当日急诊紧急处理救治后转入ICU，患者处于深昏迷状态，全身惊厥、持续抽搐，予以咪达唑仑针联合丙泊酚注射液镇静，冬眠疗法镇静，丙戊酸钠注射液联合苯巴比妥注射液止痫，后抽搐症状缓解。转入ICU第2 d下午停用咪达唑仑针及丙戊酸钠注射液，未见肢体抽搐，体温正常，气管插管，A/C模式辅助呼吸，气道内少量白色泡沫样痰液，口腔分泌物多，开塞露100 ml灌肠引出黄绿色稀糊便一次，胃肠减压管共引出600 ml黄绿色胃液。夜间停用所有镇静药物后患者再次全身抽搐，临时予咪达唑仑针5 mg静推，并予5mg/h维持，临时苯巴比妥注射液0.1 g肌注。后家属自动要求出院。

3 用药经过

抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦针2 g静滴每8h1次（D1-2）；抑酸护胃：兰索拉唑针30 mg静滴2次/d（D1-2）；解毒：碘解磷定针1 g 静推St（D1）+阿托品针0.5 mg静推St（D1、D2）；导泄：甘露醇注射液100 ml鼻饲3次/d（D1-2）；镇静：苯巴比妥针0.1 g 肌注每8h1次（D1-2）；保护气道，化痰：氨溴索葡糖糖注射液针100 ml 静滴2次/d（D1-2）；醒脑开窍：醒脑静针30 ml静滴1次/d （D1-2）；补液、补钾0.9%氯化钠注射液500 ml+氯化钾针15 ml静滴1次/d+葡糖糖氯化钠注射液500 ml+维生素C针2 g+维生素B6针0.2 g+氯化钾针15 ml 静

滴1次/d（D1-2）。

4 辅助检查

4.1胸部+头颅CT平扫颅脑CT平扫颅内未见明显异常表现，必要时MRI 检查。右上肺、两下肺渗出考虑。右侧胸腔少量积液。

4.2血气分析pH7.252，PO2 66.5 mmHg，ABE-8.6 mmol/L，SBC17.5 mmol/L，HCO3-18.8 mmol/L，乳酸3.2 mmol/L（代谢性酸中毒，考虑与全身抽搐有关）；pH7.339，PCO2 33.6mmHg，PO2 273.0mmHg，ABE-6.9mmol/L，SBC18.9mmol/L，HCO3-17.7 mmol/L，乳酸3.7 mmol/L；（代酸较前纠正）。

4.3血常规第 1 dWBC32.34×109/L↑，N%93.00%↑，HGB142 g/L，PLT261×109/L，CRP3.00 mg/L，PCT0.13 ng/ml；第2dWBC14.49×109/L↑，GR%：86.7%↑，Plat204×109/L，HGB121 g/L↓，CRP36.18 mg/L↑

4.3胆碱酯酶2818U/L↓、（11.13）566U/L↓（胆碱酯酶：CHE正常范围为4000-13000U/L，可作为有机磷中毒诊断及估计预后的重要手段）。

4.4临床诊断①急性农药中毒（拟除虫菊酯杀虫剂）；②癫痫；③吸入性肺炎；④低钾血症。

5 救治体会

该病例为一急性农药中毒，患者家属等无法立即提供中毒源，医生闻患者身上气味与有机磷相似，故在救治该患者时按照有机磷农药中毒处理，即给予碘解磷定和阿托品处理，以及导泄等，病情无明显控制。

农药中毒的处理原则为：尽量减轻症状及死亡，必须及早、尽快、及时地采取急救措施。①去除农药污染源，防止毒物继续进入体内；②尽早排除已吸收的农药及其代谢物；③尽早、足量、合并使用等特效解毒剂，如有机磷农药中毒，用阿托品及胆碱酯酶复能剂解毒，有机氯农药中毒可用巯基类络合剂解毒等；④对症支持治疗，及时纠正缺氧，维持水、电解质及酸碱平衡，保护好脏器，预防继发感染，加强营养等。

本例患者所服用的农药为阿维甲氰或高效氯氟氰菊酯，这是一种新型农药-拟除虫菊酯类。其中阿维甲氰是由阿维菌素与甲氰菊酯配比而成。

拟除虫菊酯是神经毒剂，此类物质中毒后无特效解毒剂，以对症支持治疗为主。此类物质中毒后，体内作用机制可能为：神经性毒剂的脂溶性很强，极易透过血脑屏障，高浓度进入体内后，通过体液循环进入大脑，使大脑多部位产生兴奋，并出现惊厥，在脑电图中可观察到癫痫波。当发生惊厥时，脑细胞和全身肌肉要消耗大量能量，加重脑组织缺血和缺氧、增加呼吸和循环负担，进而转为抑制。

在本例患者救治中，医生发现使用阿托品后患者的震颤抽搐等症状有所加重，不排除农药神经毒性的因素。考虑此类农药中毒病例是否不宜使用阿托品。

原因可能是：大脑皮层和皮层下结构含有大量M受体，因此神经性毒剂的对大脑的兴奋作用能被中枢作用较强的抗胆碱能药物所对抗。阿托品为抗胆碱能类药物中的M胆碱受体阻断剂，主要用于解除平滑肌的痉挛；抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制；散大瞳孔；兴奋呼吸中枢。阿托品的周围作用较强，控制流涎和出汗等症状效果明显，对烟碱样作用无效，抗惊厥效果差。以阿托品作抗毒治疗追求阿托品化，可能会将加重抽搐，促进死亡，国内已有拟除虫菊酯类中毒误用大剂量阿托品致死的报道。故应引起重视。

在农药中毒中有机磷中毒较常见，且拟除虫菊酯的气味与有机磷相似，故在中毒源未提供的情况下，医生在诊治时容易将拟除虫菊酯中毒误诊为有机磷中毒而进行救治。拟除虫菊酯和有机磷在救治中可依据患者或家属提供的接触史，患者中毒后的一些症状，比如分泌物情况、心率、瞳孔等，有资料显示急性拟除虫菊酯中毒患者全血胆碱酯酶活性大多正常，且多数不能耐受5 mg以上的阿托品治疗，所以在中毒源未提供或不能完全肯定中毒物质时应慎用阿托品。

参考文献：

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