分化型甲状腺癌的核素综合治疗
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
禁忌证 (与去除DTC术后残留甲状腺组织相同)
1、孕妇及哺乳期妇女。 2、术后创口未愈合者。 3、白细胞低于3.0×109/L者。 4、肝、肾功能严重损害者。
2018/11/29 14
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
治疗方法
1、治疗前准备(与去除DTC术后残留甲状腺组织相同)
停服甲状腺片4～6周或停服T3 2周。
忌碘4周。 测定甲状腺激素、抗体、甲状腺摄碘率、肝肾功能，检查X胸片、EKG。
2018/11/29
15
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
治疗方法
2、治疗
⑴ 用药剂量：根据DTC病灶的部位确定
甲状腺床和颈部淋巴结转移，给予131I 100～150mCi 肺转移者，给予131I 150～200mCi
若发生弥漫性肺转移者，要求给药48小时后体内131I 滞留量不超过 80mCi
近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升趋势，其发病 率已是10年前的3倍多。 健康报，2007,10,30
2018/11/29 3
分类
1、乳头状腺癌（Papillary Adenocarcinoma）
2、滤泡性腺癌（Follicular Adenocarcinoma）
3、髓样癌（Medullary Carcinoma, MTC）
危险因素，并与远端转移有关，尤其是双侧颈部或纵 隔淋巴结转移或肿瘤侵犯淋巴结包膜应予特别重视。 巴结转移的患者30年死亡率(10%)明显高于无转移者 (6%)。
15%颈淋巴结转移者死于甲状腺癌；有颈部或纵隔淋
2018/11/29
23
分化型甲状腺癌预后
远端转移
远端转移是死亡的主要原因。约10%的乳头状癌和近25%
2018/11/29 16
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
疗效评价 131I治疗DTC转移灶疗效评价 131I全身显像发现转移灶摄取131I功能明显降低或完全消 失，或发现的转移灶数目比治疗前减少，Tg和TgA水平 降低为治疗有效。 反之为无效
一般在131I治疗后3～6个月进行复查评价为宜。
复查发现有异常浓聚灶，则应进行再次131I治疗。直到 转移灶完全消失为止。重复治疗的次数及累积接受的总量没有严
格限制，可视病情需要和患者的身体状况而定。
2018/11/29
17
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
注意事项
(与去除DTC术后残留甲状腺组织相同)
1、为减轻患者颈部反应，可口服泼尼松1周（10mg/d）。 2、在治疗后瞩多饮水，及时排空小便，减少对生殖腺、 膀胱和全身的照射；每天排空大便，减少对肠道的照射； 含服VC或咀嚼口香糖，促进唾液分泌，预防和减轻唾液 腺损伤。 3、女性治疗1年内、男性治疗半年内须避孕。
骨转移者，给予131I 200～250mCi 防止放射性肺炎和肺纤维化 10%～26%发现更多转移灶；10%改变肿瘤分期 ⑵ 在给药后5～7天行全身显像。 9% ～15%改变治疗方案
⑶ 应常规给予甲状腺激素制剂，纠正甲状腺功能减退。
服131I后24hr常规予甲状腺激素。替代+抑制DTC细胞
⑷ 治疗反应及处理：对症处理。
4、未分化癌（Undifferentiated Carcinoma）
甲状腺乳头状腺癌和滤泡性腺癌 统称分化型甲状腺癌
（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。
2018/11/29
4
甲状腺癌TNM分期
原发肿瘤(T)： 分为孤立性肿瘤和多灶性肿瘤
Tx 不可能评估
分化型甲状腺癌的核素综合治疗
刘学公
安徽省立医院核医学科
2018/11/29
1
甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的1% 。 女性多于男性，一般为2～4 : 1 发病年龄一般为21～40岁，以40岁左右中年人居多。
2018/11/29
2
甲状腺癌发病逐年增加，期待术后规范治疗
资料来源：A Cancer Journal for Clinicians
⑵ 忌碘4周。 ⑶ 测定甲状腺激素、抗体、甲状腺摄碘率、肝肾功能，
检查X胸片、EKG。
2、去除治疗
⑴ 用药剂量：常规给予131I 3.7
GBq(100mCi)。 ⑵ 在给药后5～7天行全身显像。 ⑶ 应常规给予甲状腺激素制剂。
一起替代作用,二可抑制体内TSH分泌,进而达到抑制DTC细胞生长的作用。
⑷ 治疗反应及处理：对症处理。
无论是何种组织学类型，远端转移约半数患者在5年内死
131I扫描阳性而X-胸片阴性的弥漫性肺转移年轻患者生存
2018/11/29
24
2018/11/29
25
2018/11/29
26
99mTco -显像 4
131I-NaI显像
2018/11/29
27
2018/11/29
28
分化型甲状腺癌放射性碘治疗 特殊情况及应对
费城Lippincott-Raven出版社1997年第5版AJCC肿瘤分期指南。
2018/11/29
6wk.baidu.com
分化型甲状腺癌三步治疗方案
甲癌标准治疗流程
手术治疗 术后131I治疗 甲状腺激素替代
抑制治疗
Cohen EG, et al. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:129-157. Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1433-1441. Sherman SI. Lancet. 2003;361:501-511. Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-1463. Mazzaferri EL, et al. Endocr Relat Cancer. 2002;9(4):227-247.
初治疗的头10年内。颈部复发应看作是潜在致命的首发信 号。 残留(20%)和气管、肌肉组织(6%)。
局部复发中最常见的是颈部淋巴结(74%)，其次是甲状腺 远端转移占所有病例的21%（最常见的是肺转移，占远端
转移患者的63%）。此组患者半数死于甲状腺癌。
20岁以下和60岁以上复发率高(40%)，其它年龄近20%
2018/11/29
2所有<45岁II期DTC患者 3多数>45岁II期DTC患者 4选择性I期DTC患者
病灶多发、淋巴结转移、 甲状腺外转移、血管浸润
5激进型病理类型患者
高细胞、岛细胞或柱细胞类型
“十一五”国家级规划教材《核医学》
9
去除甲状腺癌术后 残留甲状腺组织
治疗方法
1、治疗前准备
⑴ 停服甲状腺片4～6周或停服T3 2周。
的滤泡状癌有远端转移。约50%的转移在首诊时发现。
远端转移概率：统计1231例远端转移中，肺转移占49%，
骨转移25%，肺骨转移15%，中枢神经系统或其它软组织 转移10%。 亡。单一肺转移者半数以上可存活10年甚至痊愈，而骨转 移者无1例存活这么多年。 率最高，肺转移灶较大且不摄取131I者预后差，X-胸片示 小结节状肺转移灶但可摄取131I者预后稍好。
2018/11/29
18
分化型甲状腺癌预后
复发率
初治后5-10年复发风险高
Ernestl.Mazzaferri,Richard T.Kloos. Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2009, 86(4):1447-1463.
一般用超生理剂量的L-T4（优甲乐）治疗， 将TSH控制在0.1mU/L，可改善高风险患者的预后.
2018/11/29 7
去除甲状腺癌术后 残留甲状腺组织
去除甲状腺癌术后残留甲状腺组织（清甲）
㈠适应证 ㈡禁忌证 ㈢治疗方法
131I-NaI
㈣注意事项
2018/11/29
8
去除甲状腺癌术后 残留甲状腺组织
2018/11/29
11
去除甲状腺癌术后 残留甲状腺组织
注意事项
1、为减轻患者颈部反应，可口服泼尼松1周。
2、在治疗后瞩多饮水，及时排空小便，减少对 生殖腺、膀胱和全身的照射；每天排空大便， 减少对肠道的照射；含服维生素C或咀嚼口香 糖，促进唾液分泌，预防和减轻唾液腺损伤。
3、女性治疗1年内、男性治疗半年内须避孕。
适应证
临床技术操作规范 核医学分册2004
中华医学会核医学分会
所有分化型甲状腺癌(DTC)患者术后有残留甲状 腺组织，其摄131I率>1%，甲状腺显像甲状腺床 有残留甲状腺组织显影者，均应使用131I 去除残 留甲状腺组织。 1 III 和IV期DTC患者
禁忌证
孕妇及哺乳期妇女。 术后创口未愈合者。 白细胞低于3.0×109/L者。 肝、肾功能严重损害者。
2018/11/29
12
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
分化型甲状腺癌转移灶治疗
㈠适应证 ㈡禁忌证 ㈢治疗方法
131I-NaI
㈣注意事项
2018/11/29
13
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
适应证
临床技术操作规范 核医学分册2004
中华医学会核医学分会
1、DTC患者手术切除原发灶，131I去除残留甲状 腺组织后，复发灶或转移灶不能手术切除， 131I 浓聚良好者； 2、残留甲状腺组织已被完全切除的DTC患者， 131I全身显像虽未发现转移灶，但Tg>10μg/L者。
2018/11/29
20
分化型甲状腺癌预后
复发率
二次手术,并发症发生率显著增加
2018/11/29
蔡小勇. 甲状腺癌误按良性结节切除术后再手术分析. 广西医科大学学报,1999,16(2):191.
21
分化型甲状腺癌预后
复发率
乳头状、滤泡状癌的10年相对生存率分别为93%、85%。 约30%分化型甲状腺癌数十年后会复发，其中2/3复发在最
2018/11/29
19
分化型甲状腺癌预后
复发率
甲状腺癌早期复发导致生存率降低
Lin JD, Hsueh C, Chao TC. Early recurrence of papillary and follicular thyroid carcinoma predicts a worse outcome. Thyroid 2009;19:1053-9.
2018/11/29 10
去除甲状腺癌术后 残留甲状腺组织
疗效评价
131I去除术后残留甲状腺组织疗效评价
一般在去除治疗后3～6个月对去除效果进行评价。
当患者血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常的 情况下， 甲状腺床摄碘率<1%，诊断剂量的131I甲状腺显 像无甲状腺组织显影，即为完全去除。 否则为去除不完全 若发现残留甲状腺去除不完全，则应进行再次治疗。
T0 无任何证据 T1 直径≦1cm且限定于甲状腺 T2 1cm<直径≦4cm且限定于甲状腺 T3 直径>4cm且限定于甲状腺 T4 超过甲状腺囊
区域淋巴结(N)： 颈部和上纵隔淋巴结
Nx 不可能评估 N0 无任何转移 N1 有转移 N1a 单侧转移 N1b 双侧、中间或对侧转移
远端转移(M)： Mx 不可能评估
TSH水平的控制 甲状腺激素替代抑制剂量
治疗转移灶患者TSH应大于30mIU/L 治疗前TSH< 30mIU/L 原因 应对 治疗后患者TSH水平控制 对于低风险患者 建议控制在0.1～0.5 mIU/L水平 对于高风险患者 建议TSH控制在0.1mIU/L以下
90%
2018/11/29
。儿童甲状腺癌虽易复发，但经合理治疗20年生存率达
22
分化型甲状腺癌预后
淋巴结转移
文献指出，8029例乳头状癌成人患者，36%发现淋
巴结转移；1540例滤泡状者为17%；而乳头状癌儿 童患者近80%有淋巴结转移。乳头状癌远端转移患者 80%有纵隔淋巴结转移。
淋巴结转移是局部肿瘤复发和肿瘤特异性死亡的一个
M0 无转移 M1 有转移
2018/11/29 美国肿瘤联合会 (American Joint Committee on Cancer, AJCC) 5
甲状腺癌TNM分期
乳头状或滤泡状癌：
1期(Stage I ) 2期(Stage II) 3期(Stage III ) 4期(Stage IV ) <45岁 Tx~4Nx~1M0 Tx~4Nx~1M1 ≧45岁 T1N0M0 T2~3N0M0 T4N0M0 或Tx~4N1M0 Tx~4Nx~1M1
1、孕妇及哺乳期妇女。 2、术后创口未愈合者。 3、白细胞低于3.0×109/L者。 4、肝、肾功能严重损害者。
2018/11/29 14
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
治疗方法
1、治疗前准备(与去除DTC术后残留甲状腺组织相同)
停服甲状腺片4～6周或停服T3 2周。
忌碘4周。 测定甲状腺激素、抗体、甲状腺摄碘率、肝肾功能，检查X胸片、EKG。
2018/11/29
15
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
治疗方法
2、治疗
⑴ 用药剂量：根据DTC病灶的部位确定
甲状腺床和颈部淋巴结转移，给予131I 100～150mCi 肺转移者，给予131I 150～200mCi
若发生弥漫性肺转移者，要求给药48小时后体内131I 滞留量不超过 80mCi
近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升趋势，其发病 率已是10年前的3倍多。 健康报，2007,10,30
2018/11/29 3
分类
1、乳头状腺癌（Papillary Adenocarcinoma）
2、滤泡性腺癌（Follicular Adenocarcinoma）
3、髓样癌（Medullary Carcinoma, MTC）
危险因素，并与远端转移有关，尤其是双侧颈部或纵 隔淋巴结转移或肿瘤侵犯淋巴结包膜应予特别重视。 巴结转移的患者30年死亡率(10%)明显高于无转移者 (6%)。
15%颈淋巴结转移者死于甲状腺癌；有颈部或纵隔淋
2018/11/29
23
分化型甲状腺癌预后
远端转移
远端转移是死亡的主要原因。约10%的乳头状癌和近25%
2018/11/29 16
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
疗效评价 131I治疗DTC转移灶疗效评价 131I全身显像发现转移灶摄取131I功能明显降低或完全消 失，或发现的转移灶数目比治疗前减少，Tg和TgA水平 降低为治疗有效。 反之为无效
一般在131I治疗后3～6个月进行复查评价为宜。
复查发现有异常浓聚灶，则应进行再次131I治疗。直到 转移灶完全消失为止。重复治疗的次数及累积接受的总量没有严
格限制，可视病情需要和患者的身体状况而定。
2018/11/29
17
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
注意事项
(与去除DTC术后残留甲状腺组织相同)
1、为减轻患者颈部反应，可口服泼尼松1周（10mg/d）。 2、在治疗后瞩多饮水，及时排空小便，减少对生殖腺、 膀胱和全身的照射；每天排空大便，减少对肠道的照射； 含服VC或咀嚼口香糖，促进唾液分泌，预防和减轻唾液 腺损伤。 3、女性治疗1年内、男性治疗半年内须避孕。
骨转移者，给予131I 200～250mCi 防止放射性肺炎和肺纤维化 10%～26%发现更多转移灶；10%改变肿瘤分期 ⑵ 在给药后5～7天行全身显像。 9% ～15%改变治疗方案
⑶ 应常规给予甲状腺激素制剂，纠正甲状腺功能减退。
服131I后24hr常规予甲状腺激素。替代+抑制DTC细胞
⑷ 治疗反应及处理：对症处理。
4、未分化癌（Undifferentiated Carcinoma）
甲状腺乳头状腺癌和滤泡性腺癌 统称分化型甲状腺癌
（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。
2018/11/29
4
甲状腺癌TNM分期
原发肿瘤(T)： 分为孤立性肿瘤和多灶性肿瘤
Tx 不可能评估
分化型甲状腺癌的核素综合治疗
刘学公
安徽省立医院核医学科
2018/11/29
1
甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的1% 。 女性多于男性，一般为2～4 : 1 发病年龄一般为21～40岁，以40岁左右中年人居多。
2018/11/29
2
甲状腺癌发病逐年增加，期待术后规范治疗
资料来源：A Cancer Journal for Clinicians
⑵ 忌碘4周。 ⑶ 测定甲状腺激素、抗体、甲状腺摄碘率、肝肾功能，
检查X胸片、EKG。
2、去除治疗
⑴ 用药剂量：常规给予131I 3.7
GBq(100mCi)。 ⑵ 在给药后5～7天行全身显像。 ⑶ 应常规给予甲状腺激素制剂。
一起替代作用,二可抑制体内TSH分泌,进而达到抑制DTC细胞生长的作用。
⑷ 治疗反应及处理：对症处理。
无论是何种组织学类型，远端转移约半数患者在5年内死
131I扫描阳性而X-胸片阴性的弥漫性肺转移年轻患者生存
2018/11/29
24
2018/11/29
25
2018/11/29
26
99mTco -显像 4
131I-NaI显像
2018/11/29
27
2018/11/29
28
分化型甲状腺癌放射性碘治疗 特殊情况及应对
费城Lippincott-Raven出版社1997年第5版AJCC肿瘤分期指南。
2018/11/29
6wk.baidu.com
分化型甲状腺癌三步治疗方案
甲癌标准治疗流程
手术治疗 术后131I治疗 甲状腺激素替代
抑制治疗
Cohen EG, et al. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:129-157. Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1433-1441. Sherman SI. Lancet. 2003;361:501-511. Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-1463. Mazzaferri EL, et al. Endocr Relat Cancer. 2002;9(4):227-247.
初治疗的头10年内。颈部复发应看作是潜在致命的首发信 号。 残留(20%)和气管、肌肉组织(6%)。
局部复发中最常见的是颈部淋巴结(74%)，其次是甲状腺 远端转移占所有病例的21%（最常见的是肺转移，占远端
转移患者的63%）。此组患者半数死于甲状腺癌。
20岁以下和60岁以上复发率高(40%)，其它年龄近20%
2018/11/29
2所有<45岁II期DTC患者 3多数>45岁II期DTC患者 4选择性I期DTC患者
病灶多发、淋巴结转移、 甲状腺外转移、血管浸润
5激进型病理类型患者
高细胞、岛细胞或柱细胞类型
“十一五”国家级规划教材《核医学》
9
去除甲状腺癌术后 残留甲状腺组织
治疗方法
1、治疗前准备
⑴ 停服甲状腺片4～6周或停服T3 2周。
的滤泡状癌有远端转移。约50%的转移在首诊时发现。
远端转移概率：统计1231例远端转移中，肺转移占49%，
骨转移25%，肺骨转移15%，中枢神经系统或其它软组织 转移10%。 亡。单一肺转移者半数以上可存活10年甚至痊愈，而骨转 移者无1例存活这么多年。 率最高，肺转移灶较大且不摄取131I者预后差，X-胸片示 小结节状肺转移灶但可摄取131I者预后稍好。
2018/11/29
18
分化型甲状腺癌预后
复发率
初治后5-10年复发风险高
Ernestl.Mazzaferri,Richard T.Kloos. Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2009, 86(4):1447-1463.
一般用超生理剂量的L-T4（优甲乐）治疗， 将TSH控制在0.1mU/L，可改善高风险患者的预后.
2018/11/29 7
去除甲状腺癌术后 残留甲状腺组织
去除甲状腺癌术后残留甲状腺组织（清甲）
㈠适应证 ㈡禁忌证 ㈢治疗方法
131I-NaI
㈣注意事项
2018/11/29
8
去除甲状腺癌术后 残留甲状腺组织
2018/11/29
11
去除甲状腺癌术后 残留甲状腺组织
注意事项
1、为减轻患者颈部反应，可口服泼尼松1周。
2、在治疗后瞩多饮水，及时排空小便，减少对 生殖腺、膀胱和全身的照射；每天排空大便， 减少对肠道的照射；含服维生素C或咀嚼口香 糖，促进唾液分泌，预防和减轻唾液腺损伤。
3、女性治疗1年内、男性治疗半年内须避孕。
适应证
临床技术操作规范 核医学分册2004
中华医学会核医学分会
所有分化型甲状腺癌(DTC)患者术后有残留甲状 腺组织，其摄131I率>1%，甲状腺显像甲状腺床 有残留甲状腺组织显影者，均应使用131I 去除残 留甲状腺组织。 1 III 和IV期DTC患者
禁忌证
孕妇及哺乳期妇女。 术后创口未愈合者。 白细胞低于3.0×109/L者。 肝、肾功能严重损害者。
2018/11/29
12
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
分化型甲状腺癌转移灶治疗
㈠适应证 ㈡禁忌证 ㈢治疗方法
131I-NaI
㈣注意事项
2018/11/29
13
分化型甲状腺癌 转移灶131I治疗
适应证
临床技术操作规范 核医学分册2004
中华医学会核医学分会
1、DTC患者手术切除原发灶，131I去除残留甲状 腺组织后，复发灶或转移灶不能手术切除， 131I 浓聚良好者； 2、残留甲状腺组织已被完全切除的DTC患者， 131I全身显像虽未发现转移灶，但Tg>10μg/L者。
2018/11/29
20
分化型甲状腺癌预后
复发率
二次手术,并发症发生率显著增加
2018/11/29
蔡小勇. 甲状腺癌误按良性结节切除术后再手术分析. 广西医科大学学报,1999,16(2):191.
21
分化型甲状腺癌预后
复发率
乳头状、滤泡状癌的10年相对生存率分别为93%、85%。 约30%分化型甲状腺癌数十年后会复发，其中2/3复发在最
2018/11/29
19
分化型甲状腺癌预后
复发率
甲状腺癌早期复发导致生存率降低
Lin JD, Hsueh C, Chao TC. Early recurrence of papillary and follicular thyroid carcinoma predicts a worse outcome. Thyroid 2009;19:1053-9.
2018/11/29 10
去除甲状腺癌术后 残留甲状腺组织
疗效评价
131I去除术后残留甲状腺组织疗效评价
一般在去除治疗后3～6个月对去除效果进行评价。
当患者血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常的 情况下， 甲状腺床摄碘率<1%，诊断剂量的131I甲状腺显 像无甲状腺组织显影，即为完全去除。 否则为去除不完全 若发现残留甲状腺去除不完全，则应进行再次治疗。
T0 无任何证据 T1 直径≦1cm且限定于甲状腺 T2 1cm<直径≦4cm且限定于甲状腺 T3 直径>4cm且限定于甲状腺 T4 超过甲状腺囊
区域淋巴结(N)： 颈部和上纵隔淋巴结
Nx 不可能评估 N0 无任何转移 N1 有转移 N1a 单侧转移 N1b 双侧、中间或对侧转移
远端转移(M)： Mx 不可能评估
TSH水平的控制 甲状腺激素替代抑制剂量
治疗转移灶患者TSH应大于30mIU/L 治疗前TSH< 30mIU/L 原因 应对 治疗后患者TSH水平控制 对于低风险患者 建议控制在0.1～0.5 mIU/L水平 对于高风险患者 建议TSH控制在0.1mIU/L以下
90%
2018/11/29
。儿童甲状腺癌虽易复发，但经合理治疗20年生存率达
22
分化型甲状腺癌预后
淋巴结转移
文献指出，8029例乳头状癌成人患者，36%发现淋
巴结转移；1540例滤泡状者为17%；而乳头状癌儿 童患者近80%有淋巴结转移。乳头状癌远端转移患者 80%有纵隔淋巴结转移。
淋巴结转移是局部肿瘤复发和肿瘤特异性死亡的一个
M0 无转移 M1 有转移
2018/11/29 美国肿瘤联合会 (American Joint Committee on Cancer, AJCC) 5
甲状腺癌TNM分期
乳头状或滤泡状癌：
1期(Stage I ) 2期(Stage II) 3期(Stage III ) 4期(Stage IV ) <45岁 Tx~4Nx~1M0 Tx~4Nx~1M1 ≧45岁 T1N0M0 T2~3N0M0 T4N0M0 或Tx~4N1M0 Tx~4Nx~1M1