陕中大附院退药申请单

陕中大附院退药申请单

患者姓名住院号联系电话临床科室处方号退药时间

退药原因

（勾选）（1）患者用药过程中出现严重过敏反应或其它未能预见的严重不良反应，

无法继续使用（）

（2）患者病情发生变化，需要调整治疗方案（）

（3）处方不合理（禁忌证、超剂量用药、重复用药等），不宜继续使用（）（4）患者在院死亡后，未使用完的的药品（）

（5）存在质量问题或国家宣布召回的等药品（）

（6）经药剂科批准许可的特殊退药（）

（7）其它（）（可填写）

药品名称规格数量批号厂家备注

主治医生签字护士签字药房调剂员签字

注意：为了加强医院的药品管理，遵照卫生部颁发的《医疗机构药事管理规定》（卫医政发（2011）11号）第二十八条规定：“为保证患者用药安全，除药品质量外药品一经发出，不得退换”，对实际工作中患者治疗需要或患者要求退药的情况酌情办理。需严格按本申请单填写，不按要求填写，药

房有权拒绝退药。