主动脉瓣狭窄及关闭不全的超声诊断

主动脉瓣狭窄超声心动图表现——二维
心底短轴切面
• 有助于判断冠状窦、瓣叶数目，有无瓣叶融合。
• 正常人舒张期显示主动脉瓣的三个瓣叶与三个冠状窦，
EA E A
三瓣叶闭合线呈“Y”字形。收缩期瓣叶开放，冠状窦
C DF
消失，仅显示主动脉瓣环。
• 主动脉瓣狭窄时可见主动脉瓣叶不同程度增厚，开口面
积变小，关闭时失去正常“Y”字形态。
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄的病因
瓣叶
主
动
• 动脉粥样硬化性退行性改变
脉 瓣
钙
• 风湿性
化
• 先天性二瓣畸形
风
瓣下
湿 性
• 瓣下隔膜
• 肥厚型梗阻性心肌病
二
• 收缩期二尖瓣前移（SAM）
瓣 畸
形
瓣上
主动脉瓣狭窄血流动力学
• 正常主动脉瓣瓣口面积为2.5~3.5cm2。瓣口面积减少1/2时，瓣口两端压力差 明显上升，左室收缩压代偿性升高；瓣口面积减少至1/4时，可致左室收缩 做功明显增加，患者出现临床症状。
主动脉瓣狭窄及关闭 不全的超声诊断
湘西州人民医院超声科
王凯
主动脉瓣解剖
主动脉根部 包括主动脉瓣环、主动脉瓣膜、Valsalva窦、窦管交
界处（STJ）和近端升主动脉。 主动脉瓣环 • 45%瓣叶附着于心室肌（室间隔），55%附着于纤维
组织（二尖瓣前叶）。 • 解剖上并不存在真正的纤维结构的环状主动脉瓣环，
• 瓣膜 风湿性（常伴有主动脉瓣狭窄）、脱垂、钙化、二叶化、心内膜炎
• 瓣环+主动脉根部扩张 马凡综合征、动脉瘤、高血压、大动脉炎
• 失去联合部支持 创伤、夹层、室间隔缺损
M型超声
• 舒张期主动脉瓣不能充 分关闭，常呈双线。
• 由于反流血液通过瓣口 时对主动脉瓣的快速冲 击，主动脉瓣关闭线可 出现快速扑动现象。
• 如合并反流，中度狭窄或反流病变即可出现临床症状。 • 主动脉瓣狭窄 → 左室后负荷 ↑ →左室壁代偿性向心性肥厚 →室壁顺应性↓
→ 左室舒张功能↓ → 左房容量负荷↑ → 左房压、肺静脉压↑ → 左室功能 失代偿
主动脉瓣狭窄的临床表现
症状 主动脉狭窄三联征： • 肺淤血、肺水肿 → 呼吸困难（约90%） • 心肌缺血→ 心绞痛（约60%） • 脑缺血→ 晕厥（约1/3）
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全血流动力学
• 主动脉瓣关闭不全（AR）时左室舒张期同时接受来自二尖瓣口的正常充盈血 流和来自主动脉瓣口的异常反流血流，形成血流动力学意义上的左室双入口。 故AR的主要血流动力学改变是左心室容量负荷增加与相应的代偿性改变。
• 慢性主动脉瓣反流 → 左室容量负荷↑ → 左室离心性扩大 → 收缩期左室壁 应力、后负荷↑ → 室壁向心性肥厚 → 失代偿 → 心功能不全
轻度
正常或异常 正常
小、中心性反流 低或波形不完整 缓慢，＞500ms 短暂，舒张早期
＜3mm ＜25% ＜5%
＜30ml来自百度文库＜30% ＜0.10
中度
正常或异常 正常或扩大
介于二者之间 高
居中，500-200ms 介入二者之间
3-6mm 25-64% 5-59%
30-59ml 30-49% 0.10-0.29
主动脉瓣解剖
联合部 两个相邻瓣叶边缘在主动脉接合处。
瓣间三角 两个相邻主动脉瓣叶基底之间的区域，是左
室流出道的一部分，需承受左室压力。 Valsalva窦
瓣叶和主动脉之间的间隙形成三个袋装突起， 其上有冠状动脉起始部。 窦管交界处
主动脉瓣叶上部附着于非线性区域，Valsaval 窦在此上部延伸为主动脉。
主动脉瓣狭窄的临床表现
体征 • 心音：第二心音延迟，逆分裂，第四心音。 • 心脏杂音：胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期吹风样杂音，向颈动脉、胸骨
左下缘传导，常伴震颤。 • 脉搏：细迟脉。
主动脉瓣狭窄影像学及实验室检查
X线 心影轻度增大，升主动脉根部狭窄后扩张，主动脉瓣钙化，晚期肺淤血。
心电图 左心室肥厚伴ST-T改变和左房大。可有房室阻滞、室内阻滞、房颤或室性心
分析软件自动得出平均压差。 • 缺点：心功能差，EF低时（LVEF＜40%），
跨瓣压差亦会降低，此方法会低估主动脉 瓣的狭窄程度。
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主动脉瓣狭窄超声定量评估
二维平面面积法 • 经食道超声心动图（TEE）较经胸超声
心动图（TTE）更为准确。 • 优点：心输出量的改变不会影响瓣口面
• 急性主动脉瓣反流 →左室容量负荷↑，左室难以代偿 → 左室舒末期压力快 速↑ → 急性肺淤血
主动脉瓣关闭不全的临床表现
症状 • 急性
病情进展迅速，很快发生急性左心衰竭。 • 慢性
可长时间无症状。 早期临床症状为活动后心悸。 晚期肥厚心肌相对性缺血，引起心绞痛或严重心力衰竭，甚至猝死。
主动脉瓣关闭不全的临床表现
主动脉瓣反流程度的定性和定量参数
结构参数 主动脉瓣叶
左室大小 多普勒定性
左室流出道内反流束宽度-CDFI
反流束辉度-CW 反流束下降斜率-CW（PHT，ms）
降主动脉舒张期血流反向-CW 半定量参数 缩流颈宽度
反流束宽度/LVOT宽度（%）
反流束横截面积/LVOT横截面积
定量参数 反流量（ml） 反流分数(%) EROA（cm2）
• 右冠瓣病变时，常产生朝向二尖瓣前叶的偏心性反流，冲击二尖瓣前叶产生 快速扑动。
二维超声
• 二维检查的重点在于仔细观察主动脉根部与主动脉 瓣叶的改变，评价左室腔的大小与功能。可对诸如 风湿性、退行钙化、脱垂等病变做出相对明确的病 因诊断。
• 左心长轴切面：右冠瓣与无冠瓣对合不良，左室腔 明显增大，室壁肥厚，代偿性活动增强，晚期失代 偿时室壁活动减弱。主动脉根部增宽。
• 左室后壁曲线心内膜面上升速度减慢，下降速 度加快。
主动脉瓣狭窄超声心动图表现——二维
左心长轴切面 • 升主动脉内径增宽，病程长、狭窄重者可呈菱形
扩张。 • 瓣叶形态：瓣叶增厚变形、回声增强，活动僵硬，
开口幅度明显减小。瓣叶对合点偏离中心位置， 收缩期开放的瓣叶不与主动脉壁平行、相贴。严 重狭窄时瓣叶几乎不活动。 • 室间隔、左室后壁呈向心性增厚，厚度>13mm， 病变晚期左室可增大。
• 心底短轴切面：观察瓣叶活动情况，闭合线失去失 去正常Y字形态，严重AR时存在明显裂隙。
彩色多普勒
• 常规选用左心长轴切面、心尖左心三腔心、 五腔心切面进行观察，可见左室流出道出现 舒张期反流信号，反流束起自主动脉瓣环， 向左室流出道内延伸。
• 轻度AR的反流束为细条状，长度仅限于主动 脉瓣下；中度反流束起始部较细，向左室流 出道延伸逐渐变宽，可达二尖瓣前叶瓣尖水 平。重度反流束可充填整个左室流出道，长 度可达心尖部。
体征 • 脉压增大，外周血管出现水冲脉，枪击音，甲床下出现毛细血管搏动，心尖
搏动向左下移位。 • 胸骨左缘第三肋间舒张期吹风样杂音。反流冲击二尖瓣前叶时，可产生心尖
部舒张期杂音。
主动脉瓣关闭不全影像学及实验室检查
X线 慢性主动脉瓣关闭不全者左心室明显扩大，
升主动脉扩张，呈“靴型心”。 急性者心脏大小正常或左房稍大，常有肺
脉冲多普勒 • 中度以上的AR，由于容量负荷增加，收
缩期通过主动脉瓣的血流量增多，频谱 峰值流速增快，但一般不超过2m/s。 • 偏心性反流朝向二尖瓣前叶时，舒张期 二尖瓣 受反流束冲击不能充分开放，致 二尖瓣口E、A峰均升高，且A峰更明显。 • 重度AR时降主动脉可出现全舒张期反流 频谱。
频谱多普勒评估参数
彩色多普勒评估参数
流颈宽度（VC） • 要点：胸骨旁长轴切面，局部放大，同
一平面显示血流汇聚、流颈和反流束。 • 优点：简便，可适用于偏心反流，较好
地区分轻度（＜3mm）和重度（＞6mm） 主动脉瓣反流。 • 缺点：不适用于存在多个反流束，小的 测量误差可造成较大的结果偏差。
彩色多普勒评估参数
峰值下降到0.707倍时所需时间）。 • 通过测量频谱图速度下降支的斜率来确定压力
减半时间。 • PHT＜200ms提示重度反流，PHT＞500ms提示
轻度反流。 • 评估的准确性受左室舒张功能因素影响，可作
为评估AR的补充方法。
多普勒定量评估参数
有效反流口面积（EROA） 返流量（RVol）（ml） 反流分数（RF）（%）
律失常。 超声心动图
为明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。 心导管检查
超声心动图不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查。
主动脉瓣狭窄超声心动图表现——M型
• 正常主动脉瓣M型活动曲线呈 “六边形盒状结 构” 。
• 主动脉瓣狭窄时，主动脉瓣回声增强，开放速 度降低，开放幅度减小（<12mm）。
连续波多普勒 • 轻度AR反流束辉度低，频谱波形不完整；重度
AR反流束辉度高，浓密。 • 主动脉瓣关闭不全越严重，单位时间内通过瓣口
的反流量就越大，瓣膜两侧压差就越快达到平衡。 故AR越重反流束流速下降也越快，斜率越大， 越陡直；AR越轻流速下降越缓慢、斜率越小。
频谱多普勒评估参数
压差减半时间（PHT）法 • PHT为压差从最大下降到一半的时间（流速从
• 严重狭窄时瓣叶解剖结构严重破坏、变形，呈不对称性
梅花状，难以分辨单个主动脉窦结构。
主动脉瓣狭窄超声心动图表现—多普勒
彩色多普勒 • 收缩期通过狭窄瓣口形成“五彩镶嵌”的高速
射流束 • 射流宽度与狭窄程度呈反比 • 狭窄后方射流束扩散
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主动脉瓣狭窄超声心动图表现—多普勒
连续波多普勒 • 狭窄的主动脉瓣口收缩期高速射流
重度
异常/断裂或对合不良 一般扩大*
大的中心性反流，偏心性反流 束变化范围较大 高 陡直，＜200ms 显著全舒张期反向
＞6mm ≥65% ≥60%
≥60ml ≥50% ≥0.30
小结
• 评估主动脉瓣狭窄可应用多种方法综合评估，如果几种方法能相互支持，能 得出较为准确的结果。临床实践中，要综合考虑患者的所有资料，超声诊断 应该与临床表现相符合。
淤血和肺水肿表现。 心电图
慢性者常见左室肥厚伴电轴左偏。急性者 常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变。 超声心动图
主动脉瓣关闭不全的机制及分类
Ⅰa：窦管交界扩大、升主动脉扩张；Ⅰb：主动脉窦及窦管交界扩张；Ⅰc：主 动脉瓣环扩张；Ⅰd：主动脉瓣穿孔。Ⅱ：瓣脱垂；Ⅲ：瓣受限。
主动脉瓣关闭不全的病因
心功能低下影响。
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主动脉瓣狭窄程度分级
主动脉瓣硬化
轻度
中度
重度
峰值流速 （m/s）
平均压差 （mmHg）
≤2.5 -
＜3.0
3.0~4.0
＞4.0
＜20E（＜30A）
20~40E （30~50A）
＞40E（＞50A）
AVA（cm2）
-
＞1.5
1.0-1.5
＜1.0
注：E欧洲心脏病协会指南，A美国心脏病协会指南
频谱，狭窄程度越重，流速越快， 最高可达7m/s。 • 频谱形态为单峰曲线，其上升支速 度变缓，峰值后移，射血时间延长。 因此，轻度AS频谱轮廓形态近似于 不对称的三角形；重度AS频谱形态 则近似于对称的圆钝形曲线。
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主动脉瓣狭窄超声定量评估
跨瓣压差法 • 峰值压差=4Vmax2 • 平均压差=4Vmean2 =2.4Vmax2 • 时间-流速积分描记主动脉瓣口的血流频谱，
反流束宽度/左室流出道宽度比值（%） • 要点：左心长轴切面，局部放大，显
示缩流颈最佳的平面，左室流出道距 流颈1cm以内测量。 • 优点：简便，快速定性。 • 缺点：偏心反流时会低估反流程度； 中心性反流反流束扩散，可能高估反 流程度。 • 轻度＜25%，中度25-64%，重度≥65%。
频谱多普勒评估参数
仅有功能上的主动脉瓣环，类似皇冠状。
主动脉瓣解剖
瓣叶 • 三个瓣叶：右冠瓣（前侧）、无冠瓣
（近房间隔）、左冠瓣（近肺动脉） • 每个瓣叶均呈半月形，分为基底部、体
部和游离缘。 • 瓣叶基底部附着于主动脉左室接合处。 • 瓣叶游离缘尖端有一处中心增厚（半月
瓣小结），两侧瓣叶各有一弧形凹陷， 为其瓣叶接合处。
积的改变，故对于此类患者，二维平面 法较金标准（心导管检查）更为准确。 • 缺点：不能确定选择测量的是瓣口的最 小孔径。瓣膜明显钙化时准确性降低。
EA E A C DF
主动脉瓣狭窄超声定量评估
连续方程法
• 连续方程原理：经过左室流出道的血
流容积=通过主动脉瓣口的血流容积。 • LVOT每搏量=AV每搏量 • TVILVOT×AreaLVOT= TVIAV×AreaAV • AreaAV=（TVILVOT×AreaLVOT）/ TVIAV • 优点：不受主动脉瓣反流影响，不受