癌症疼痛临床控制指南

不怕疼史上最全癌痛控制指南

癌症相关疼痛（cancer pain）是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。近期，Annals of Oncology 发布了最新的《癌症疼痛临床控制指南》，该指南从癌症疼痛的病因、分级评估、药物和治疗手段选择等多角度进行了全面介绍。

癌症疼痛的病因

统计显示，治愈性癌症幸存者的疼痛患病率为33%，抗肿瘤治疗中患者的患病率为59%，转移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率为64%。癌症幸存者慢性疼痛进展的主要影响因素，包括化疗源的周围神经性病变、辐射诱导性神经丛病变、放射治疗后继发性慢性盆腔痛和术后疼痛。

一些特定类型癌症患者的疼痛患病率特别高，例如胰腺癌（44%）、头颈癌（40%）。此外，最新研究显示，任何阶段（早期或转移）癌症患者均伴有不同类型的疼痛或疼痛综合症（表1），而且56-82.3% 患者的病情无法得到有效治疗。

表1. 癌症患者的疼痛原因

最新研究显示淋巴瘤和白血病患者的疼痛症状并非仅存在生存期的最后几个月（83%），而是在诊断和急性治疗过程中就出现了，这与先前报道不符。尽管目前有很多用于评估和治疗癌症相关疼痛的指南，但是疼痛仍然是一个全球性公众健康问题，严重影响实体瘤和血癌患者的生活质量。

癌症疼痛的等级评估

患者的疼痛评估需要根据诊断和治疗方案的需要进行分类。表2 是患者疼痛全面评估的指南。定期进行疼痛自我报告，是疼痛症状有效性、个性化治疗的第一步。最常用的疼痛评级标准如图1 所示，视觉模拟评分（VAS）、口述描绘评分法（VRS）和数值评定量表(NRS)。

表2. 癌症患者的疼痛全面评估指南

图1. 最常用的疼痛评估量表。

疼痛的评估结果会影响患者的治疗方案。疼痛一般指患者因为进行性组织损伤而产生的痛觉反应，例如躯体性、脏器性或神经性。研究发现，大多数晚期癌症患者一般伴有两种以上病因不同的癌症相关疼痛。69% 患者的疼痛症状甚至会影响机体的正常功能。

癌症疼痛的临床控制原则

（1）应事先告知患者，在疾病进展或治疗的哪些阶段可能会出现何种程度的疼痛。应鼓励患者与医生或护士沟通他们的疼痛症状、治疗效果和副作用。患者参与疼痛控制，有助于改善患者的疼痛治疗结果。

（2）避免出现「按点服药」的情况，在治疗中应充分考虑药物的半衰期、生物利用度和作用时间。

（3）药物处方必须简单易行，可以由患者或家属独立完成，特别是患者在家治疗时。口服药物是最合适的治疗途径，应将其作为首选方案。

（4）爆发性疼痛（BTP）评估和治疗的定义是「可控制基线疼痛水平之上的短期爆发」。典型的爆发性疼痛包括中度到重度，发病迅速（几分钟）和持续期短（平均30 分钟）。（5）根据患者需要，调整药物的剂量、类型和给药途径。受患者疼痛强度的影响，需及时调整镇痛药物的剂量和类型以平衡疼痛缓解和副作用。患者的药物剂量应该是常规的一日剂量。阿片类药物应避免口服摄入，因为它会引发呕吐、肠阻塞、吞咽困难等。

癌症疼痛的三级控制

1986 年，世界卫生组织（WTO）发布了一项癌症疼痛治疗策略，该策略基于非阿片类药物、阿片类药物、强阿片类药物的疼痛三阶梯治疗理论。尽管已经发布了20 年，WTO 癌症疼痛缓解方案依旧是疼痛控制的主要参考依据。

根据WTO 指南，阿片类止痛药是止痛治疗的主角，根据它们的疼痛缓解能力将其划分为轻度、轻度- 中度、中度- 严重三个级别。阿片类止痛药可以与非阿片类药物联合使用，如扑热息痛或非甾体类抗炎药（NSAIDs）（图2）。

图2. 癌症疼痛的治疗

1. 轻度疼痛治疗

轻度疼痛治疗的止痛药物包括非阿片类止痛药物（对乙酰氨基酚/ 扑热息痛）或非甾体抗炎药。单剂量研究显示，非甾体抗炎药的癌症疼痛控制效果优于安慰剂。扑热息痛和非甾体抗炎药是公认的癌症疼痛治疗药物，无论是WTO 指南划定下何种程度的疼痛。

目前，尚无证据显示某种非甾体抗炎药的安全性或有效性优于其他药物。一项随机临床试验显示，扑热息痛可以改善癌症患者的疼痛症状和生活质量。此外，非甾体抗炎药与WHO 疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求。

如果长期使用非甾体类抗炎药或环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂药物，需要进行定期的监测和给药方案调整，因为该类型会引发严重的毒性反应，例如胃肠道出血、血小板功能障碍和肾功能衰竭。此外，选择性COX-2 抑制剂还可能会增加血栓性心血管不良反应的风险。

2. 轻度- 中度疼痛治疗

通常，轻度- 中度疼痛患者治疗一般采用联合给药方案，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药物（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）。

WTO 疼痛阶梯治疗的第二步药物使用方案有几个争议的方面。首先，弱阿片类药物的功效没有一个明确证据，因为临床随机对照试验结果显示，单独用药时弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。

研究显示，对大多数患者WTO 梯度第二步治疗的药效一般仅能持续30～40 天，第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不理想，而非副作用的出现。其次，另一个限制弱阿片类药物使用的因素是「天花板效应」，即超过某个阈值剂量后不仅无法增加药物的有效性，反而会促使副作用的出现。

因此，大量医务工作者建议废除WTO 梯度第二步治疗，以便治疗时更早地引入低剂量吗啡。亟需开展一项临床随机对照研究，分析解决WTO 第二步治疗的相关问题，因为目前数据不足以支持用修正的「梯度二步治疗」或口服曲马多替代可待因/ 扑热息痛，用作癌症患者轻度- 中度疼痛治疗的常规药物。

3. 中度- 重度疼痛治疗

强阿片类药物主要用于治疗中度- 重度癌症相关疼痛。在一些国家，患者因为法规而无法使用阿片类止痛药缓解疼痛。吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮是欧洲最常用的阿片类药物。

近年来，有些国家奥施康定、芬太尼、丁丙诺啡的用量逐年增加。然而，从有效性和耐受性角度考虑，数据并不足以支持其他的阿片类药物优于吗啡。研究证实，有些新型阿片类止痛药（如羟考酮/ 纳洛酮组合）在临床应用中更有效、潜在副作用更少，但是否适用于肿瘤患者仍需研究。

自1977 年来，口服吗啡成为慢性癌症相同中度- 重度疼痛治疗的首选药物，因为它的止痛效果好、耐受性好、使用简单而且便宜。此外，吗啡是WTO 基本药物目录中唯一用于成人和儿童疼痛控制的阿片类镇痛药。

4. 阿片类药物副作用的控制

许多患者会出现不良反应，如便秘、恶心/ 呕吐、尿潴留、瘙痒和中枢神经系统（CNS）毒性（嗜睡、认知障碍、困惑、幻觉、肌肉阵挛性抽搐、阿片类药物诱导性痛觉过敏/ 触诱发痛）。有时，减少阿片类药物的用药剂量可以降低患者不良反应的发病率和严重程度。此外，可以通过使用共止痛药物或替代性疗法（神经阻滞或放射治疗）实现。其他策略包括，服用止吐药治疗恶心、泻药治疗便秘、镇静剂治疗困惑、精神刺激剂治疗嗜睡等。然而，由